冷艷雯，葛惠男（指導(dǎo)）

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

便秘是臨床常見病、多發(fā)病，給患者的生活產(chǎn)生諸多不便。便秘病程遷延日久，病情反復(fù)，易對(duì)患者的身心健康造成一定的影響[1，2]。

葛惠男教授，師承江蘇省名老中醫(yī)黃一峰先生，于中醫(yī)內(nèi)科脾胃方向潛心研究數(shù)十年，在此方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨證中葛師擬方嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精當(dāng)，我有幸能夠跟隨在側(cè)，聆聽記錄思考學(xué)習(xí)，獲益匪淺。此次僅將葛師運(yùn)用增水行舟法治療便秘的經(jīng)驗(yàn)略作介紹。

1 病因病機(jī)

人體感受外邪、內(nèi)傷飲食情志、年老體虛、氣血陰陽(yáng)不足等原因，可以導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)功能失常，邪滯于胃腸道，糟粕內(nèi)停從而發(fā)展成為便秘。便秘的病性分為虛實(shí)兩端，實(shí)者可分為冷秘、熱秘及氣秘，陰陽(yáng)氣血不足為虛秘，各證之間經(jīng)常相互兼夾或者相互轉(zhuǎn)化。葛師觀察臨床三十余載，認(rèn)為便秘主要是因?yàn)榇竽c津液虧虛，推動(dòng)無力，它的病位在腸，病機(jī)多是由于陰虛津虧，血不潤(rùn)燥，傳導(dǎo)失常，從而導(dǎo)致腸燥便秘，中醫(yī)也將此種情況稱為“無水舟?！?。故而葛師總結(jié)便秘臨床辨證，津虧血少型最為常見，且常夾雜氣虛、氣滯等證。大腸津液虧虛可見于：一、腸道本身津液虧虛。此類多見于年老體虛之人，陰血虧虛。二、腸道邪熱旺盛，燔灼津液。胃與腸相毗鄰，胃熱熾盛，熱邪下傳大腸，燒灼腸道津液，致使其津液虧虛，無力傳導(dǎo)，從而燥屎內(nèi)結(jié)積滯于腸道；肺與大腸相表里，肺火旺無以清泄，借腸道而清肺火，燥熱下移則大腸傳導(dǎo)失常發(fā)為便秘；三、中焦氣虛，推動(dòng)無力，糟粕停于大腸。因此改善腸道津液情況，恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能，為治療便秘的重點(diǎn)。不可見秘則用瀉下藥，以免加重津液虧虛。所以葛師認(rèn)為臨床治療便秘，首在考慮“增水行舟”之法。

2 增水行舟法

清代余聽鴻《診余集》曰：“人之大便不通，如河道之舟不行?！痹鏊兄鄯▽儆谥嗅t(yī)的下法范疇，是養(yǎng)陰潤(rùn)下法的代表之一，為清代著名溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立，詳見于《溫病條辨》中焦篇之陽(yáng)明溫病，是指運(yùn)用滋陰生津藥物 ，增加腸道津液，潤(rùn)滑腸道，使停留于腸道之中熱結(jié)液枯的糞便得以自下，猶如水漲則船自行。該法代表方劑即為增液湯 ?！稖夭l辨》中焦篇第 11 條中首次出現(xiàn)增液湯一方：“陽(yáng)明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣湯者，增液湯主之”[3]。全方僅由三味藥物組成：玄參、生地、麥冬，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)其陰液，瀉其糟粕，共奏養(yǎng)陰益氣、增水行舟之功。吳鞠通常說的“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”，即是指增液湯一方的特點(diǎn)，也就是“增水行舟”的意思。葛師以增液湯為主，合潤(rùn)腸丸化裁而成的增液潤(rùn)腸方，用于臨床便秘患者，取得了較好的療效。

3 增液潤(rùn)腸方

葛師認(rèn)為陰血虧虛，腸道失其潤(rùn)澤，大便干結(jié)，傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停，即“無水則舟?！敝狻９首剃庰B(yǎng)血、潤(rùn)燥通便為臨床常用的基本治療大法，自擬增液潤(rùn)腸方。藥物組成：生地15g，玄參10g，制首烏10g，當(dāng)歸20g，煅代赭石30g，炒瓜蔞仁20g，川樸10g，枳實(shí)10g，檳榔10g，火麻仁10g。方中甘寒質(zhì)潤(rùn)之生地、玄參為君，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)其腸腑，改善熱結(jié)液涸，津虧失潤(rùn)的情況，最后使便有所主，秘有所導(dǎo)，“酣暢淋漓”，就猶如“水漲則舟行”。制首烏補(bǔ)肝腎，益精血，兼具潤(rùn)腸通便的作用[4]。甘溫質(zhì)潤(rùn)之當(dāng)歸，不僅可以補(bǔ)血活血，還具備潤(rùn)腸通便的功效，尤其適用于血虛腸燥便秘的治療[5]。兩藥合用，共為臣藥。現(xiàn)代藥理研究證明，煅代赭石能保護(hù)胃腸道黏膜面，收斂胃腸壁，還可以使腸管興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)[6]。質(zhì)潤(rùn)多脂之炒瓜蔞仁，用以潤(rùn)燥滑腸。川厚樸具行氣寬中，消積導(dǎo)滯作用。枳實(shí)破氣除痞又能消積導(dǎo)滯, 現(xiàn)代相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 枳實(shí)可以增快胃腸的收縮節(jié)律。善于行胃腸之氣的檳榔，性苦辛溫，在消積導(dǎo)滯的同時(shí)，還能緩瀉通便。質(zhì)潤(rùn)而多脂之火麻仁，尤其適合應(yīng)用于老人、產(chǎn)婦、體弱等津血不足的腸燥便秘，因具有潤(rùn)腸通便、滋養(yǎng)補(bǔ)虛的作用[7]。臨床便秘常兼夾它癥，故選方配伍時(shí)常據(jù)患者的癥狀具體加減藥物。

4 典型醫(yī)案

郝某某，男，55歲，2018年12月7日初診?；颊咧髟V便秘5年余，加重2周。自訴平素大便不暢快，近2周大便干結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，形如羊屎狀，糞便量少，2-3日一行，排出困難。伴有口干，心悸失眠、頭暈，腹脹，偶有腹痛，體倦消瘦，面色無華，納一般，寐可，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)?；颊吣陮弥心辏〕倘站?，陰津耗傷，津液虧虛，血不潤(rùn)燥，無以濡養(yǎng)腸道，考慮為便秘津虧血少型，治以滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血生津，潤(rùn)腸通便。方選葛師增液潤(rùn)腸方加減：生地20g，麥冬10g，玄參10g，生白術(shù)30g，制首烏10g，當(dāng)歸15g，大腹皮10g，煅代赭石30g，炒瓜蔞仁20g，川樸10g，枳實(shí)10g，土鱉蟲10g，檳榔10g，火麻仁10g，焦六曲10g。水煎，早晚分服，每日一劑，共14劑。二診：患者自我感覺排便困難癥狀較前緩解，便質(zhì)較前偏軟，大便次數(shù)仍2日一行，腹脹不明顯，腹痛仍然間作，乏力，舌紅，苔白稍厚膩，脈細(xì)弦。原方加蒼術(shù)10g，生黃芪15g，繼服14劑。三診：患者覺便秘諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便每日一行，腹痛不顯，乏力較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。原方繼服14劑。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰平陽(yáng)秘則氣化功能正常從而萬(wàn)物能夠生長(zhǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)則氣化功能亦反常從而可能導(dǎo)致萬(wàn)物消亡[8]。葛師對(duì)于“臟腑升降出入”、“氣化功能”的理論非常重視，故其治療胃腸相關(guān)疾病主要是通過升清降濁、調(diào)和氣機(jī)的方法來恢復(fù)臟腑升降氣化功能。升降活動(dòng)的樞紐在于脾胃。脾氣升則健，胃氣降則和，胃腸則以通降為用。如果胃腸不降，則極易發(fā)為便秘。便秘辨證應(yīng)當(dāng)分清虛實(shí)：實(shí)證主以實(shí)熱內(nèi)積，壅滯胃腸，就當(dāng)用清熱瀉下之劑；若是陰寒積滯，寒邪凝滯于胃腸，導(dǎo)致的腸道傳導(dǎo)失常，則當(dāng)用溫通瀉下之劑；若是氣機(jī)郁滯，腑氣郁滯致胃腸通降失常，當(dāng)用理氣之劑輔以導(dǎo)滯之品。虛證中陰血虧虛，腸道失濡，以致“河道舟不行”，當(dāng)用滋陰養(yǎng)血潤(rùn)下之劑；氣虛陽(yáng)衰，使腸道傳導(dǎo)無力，治宜益氣溫陽(yáng)，適當(dāng)配伍一些甘溫潤(rùn)腸藥。在臨床上，陰血虧虛之便秘多見。中老年人尤其是女性患者，多表現(xiàn)為陰血虧虛。因此，養(yǎng)血潤(rùn)腸之“增水”有利于胃氣下降。除外有明顯濕食阻

滯者，養(yǎng)血潤(rùn)腸對(duì)于便秘都有裨益。另外便秘的患者應(yīng)該尤其注意飲食的調(diào)護(hù)，合理膳食。避免少動(dòng)久坐，適度運(yùn)動(dòng)可以疏通氣血，活動(dòng)四肢可以推動(dòng)中焦脾胃升降。另外要養(yǎng)成固定時(shí)間排便的習(xí)慣，保持心情愉悅，對(duì)便秘的預(yù)防有極大的作用。臨床還需要結(jié)合患者的個(gè)體癥狀，審慎求因，權(quán)衡輕重，不可以偏概全，靈活變通治療，方為治療之本。