曹亞芳，吳霜，張樹瓊，李天真，亓筱筱

(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)的病因中80%以上與免疫有關(guān)[1]。因免疫因素導(dǎo)致的RSA稱為免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2]。復(fù)發(fā)風險會隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，屢次自然流產(chǎn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)，給患者造成嚴重心理負擔，成為婦科臨床的難治病。現(xiàn)有研究較多以患者絨毛組織或動物模型為研究對象，進行母-胎界面免疫失衡方面的研究。TLR4信號通路的激活可導(dǎo)致細胞凋亡，胎盤壞死，最終導(dǎo)致流產(chǎn)[3]。高表達的FOXO4轉(zhuǎn)錄因子可誘導(dǎo)細胞發(fā)育的停滯或凋亡，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細胞的增殖能力降低或細胞凋亡增加，從而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療免疫性RSA有一定療效和適應(yīng)證，但孕早期藥物的安全性資料缺乏，臨床應(yīng)用仍存在疑慮。探索免疫性RSA患者子宮內(nèi)膜的功能狀況，尋找有效而安全的治療藥物具有重要意義。

1 研究免疫性復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的重要性

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)[5-7]，臨床發(fā)病率約1%-5%。對于已知病因的RSA，如：解剖因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素等，其中免疫因素占80%[1]。因免疫因素導(dǎo)致的RSA稱為免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2]。根據(jù)不同的免疫病理因素又可將免疫相關(guān)性流產(chǎn)分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA。自身免疫型RSA包括組織非特異性自身抗體產(chǎn)生(如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等)和組織特異性自身抗體產(chǎn)生(如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等)。而同種免疫型RSA可分為固有免疫紊亂，如NK細胞數(shù)量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常、補體系統(tǒng)異常等以及獲得性免疫紊亂，如封閉抗體缺乏、T/B淋巴細胞異常、輔助性T淋巴細胞(Th)1/Th2細胞因子異常等[7]。越來越多的動物模型和臨床研究數(shù)據(jù)表明母胎界面的細胞免疫、體液免疫及其細胞因子在維持正常妊娠中起重要作用[8]。屢次自然流產(chǎn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)，給患者造成嚴重心理負擔，成為婦科臨床的難治病。免疫性RSA通過免疫抑制、抗凝等治療取得一定療效，但孕早期藥物的安全性資料缺乏，臨床應(yīng)用仍存在疑慮。

2 TLR4信號通路與免疫性RSA的相關(guān)性

Toll樣受體家族(Toll like receptors,TLRs)參與了母胎界面的天然免疫及獲得性免疫，在妊娠免疫耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用[3]。作為調(diào)節(jié)機體免疫功能的重要分子，在特定條件下，TLR4 可異常高表達并過度激活，導(dǎo)致機體功能紊亂，引發(fā)各種疾病，包括自身免疫性疾病。白雪等[9]研究發(fā)現(xiàn)TLR4在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠絨毛組織中蛋白和mRNA表達水平顯著升高。張月蓮等[10]認為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與外周血淋巴細胞、絨毛及蛻膜組織中TLR4的高表達密切相關(guān),對早孕婦女進行外周血TLR4監(jiān)測,有利于預(yù)測流產(chǎn)發(fā)生的風險。周旋等[11]認為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的致病機制復(fù)雜多樣，TLR4/NF-кB信號通路的激活可導(dǎo)致細胞凋亡，胎盤壞死，最終導(dǎo)致流產(chǎn)甚至復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。該信號通路的激活依賴兩個途徑，一是依賴髓樣分化因子88（MyD88），另一條是非依賴MyD88的傳導(dǎo)通路。該通路激活后使受抑制的NF-κB得以釋放，進入細胞核誘導(dǎo)炎癥基因的表達。研究發(fā)現(xiàn)，TLR4能活化母胎界面的免疫細胞(NK細胞，巨噬細胞及T細胞)，并釋放TH1型細胞因了，TH1/TH2平衡向TH1傾斜往往導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[12]。翟洪波等[13]通過檢測原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者和健康早孕者TLR2和TLR4在子宮絨毛和蛻膜中的表達，認為TLR4可能是通過釋放過量的TH1型細胞因子，導(dǎo)致TH1/TH2失衡，從而極可能參與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病。因此、TLR4信號通路的激活可誘發(fā)母胎界面細胞凋亡，致胎盤壞死，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。

3 高表達的FOXO4轉(zhuǎn)錄因子與免疫性RSA的相關(guān)性

近年來，有學(xué)者通過電鏡觀察發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜中存在有凋亡，并且發(fā)現(xiàn)凋亡小體的出現(xiàn)與子宮內(nèi)膜周期性變化一致，因此提出凋亡調(diào)控子宮內(nèi)膜周期性改變的觀點[14]。子宮內(nèi)膜增殖過程中，細胞得以不斷生長分化，從而具有接受胚胎著床的能力。而子宮內(nèi)膜細胞的增殖能力降低或細胞凋亡增加，則可能會導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。叉形頭轉(zhuǎn)錄因子O亞型(forkhead box O ，F(xiàn)OXO)是一類重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，在DNA修復(fù)、復(fù)制、重組及細胞周期、細胞凋亡等過程中起重要作用。有文獻報道[15]，抑制P13K/AKT和MARK/ERK信號通路可以激活FOXO轉(zhuǎn)錄因子的活性，最后使細胞凋亡。FOXO家族基因的異常表達與許多疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)系。高表達的FOXO4轉(zhuǎn)錄因子可誘導(dǎo)細胞發(fā)育的停滯或凋亡，亦可抑制NF-κB。Medema等報道FOXO4通過誘導(dǎo)細胞周期抑制蛋白p27KIPI的表達，導(dǎo)致細胞周期停止在G1期。亦有文獻報道FOXO4通過抑制細胞周期蛋白Dl和D2的表達使細胞周期阻滯。張娟娟等[16]從基因組角度，研究發(fā)現(xiàn)8個信號通路可能參與了RSA的發(fā)生，包括FOXO家族中的FOXO1、FOXO3及FOXO4基因，這些基因在RSA患者中大多數(shù)呈上調(diào)表達。

轉(zhuǎn)錄因子FOXO4是一種重要的腫瘤抑制因子，可以使細胞周期阻滯進而使細胞凋亡。在PI3K信號通路中，通過激活下游信號PKB（蛋白激酶B，即Akt）的活性，使FOXO磷酸化，抑制了FOXO的轉(zhuǎn)錄。而抑制PI3K通路使FOXO去磷酸化，促進FOXO轉(zhuǎn)錄，從而使細胞周期阻滯，最后細胞凋亡。最近研究發(fā)現(xiàn)，抑制P13K/AKT和MARK/ERK信號通路可以激活FOXO轉(zhuǎn)錄因子的活性，最后使細胞凋亡。

眾多研究都已證實，TLR4在母胎界面免疫平衡中存在異常的表達。研究表明TLR4在人類患者子宮內(nèi)膜的增生期、分泌期和蛻膜組織均檢測到陽性表達[17]。而免疫性RSA患者非孕狀態(tài)子宮內(nèi)膜是否存在TLR4、FOXO4表達失衡，是否存在內(nèi)膜增生與凋亡的異常，查閱國內(nèi)外文獻，未見報道。FOXO4轉(zhuǎn)錄因子可誘導(dǎo)細胞發(fā)育的凋亡，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細胞的增殖能力降低或細胞凋亡增加，從而導(dǎo)致流產(chǎn)。

目前隨著對FOXO4、TLR4介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在免疫性RSA發(fā)病機制中作用有必要不斷深入研究。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀

研究表明免疫性RSA患者孕前及孕早期血液流變學(xué)明顯異常,孕前及孕早期給予積極抗凝等針對性治療,可有利于降低流產(chǎn)率及改善妊娠結(jié)局[18]。阿司匹林可抑制血小板活性，預(yù)防微血栓形成，改善局部血循環(huán)。低分子肝素可以抗凝、抗炎、抑制補體活性，抑制APA產(chǎn)生及血栓的形成，長期使用存在轉(zhuǎn)氨酶升高，消化道潰瘍等不良反應(yīng)[19，20]。目前有免疫球蛋白用于治療同種免疫型及自身免疫型RSA，但效果及安全性有待于進一步研究。有研究回顧性分析了免疫性RSA患者，結(jié)果顯示抗炎加抗凝治療組患者重復(fù)流產(chǎn)、胎盤功能障礙的發(fā)生率明顯降低，妊娠周期和胎兒的平均體質(zhì)量高于簡單抗凝治療組，表明抗炎藥與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用的治療效果優(yōu)于單純使用抗凝血藥[21]。對于自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)治療主要采用免疫抑制和抗凝療法,潑尼松加阿司匹林治療，取得一定療效[22，23]。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）通過免疫抑制抗凝等治療取得了一定療效，但孕早期藥物的安全性資料缺乏，臨床應(yīng)用仍然存在疑慮。臨床但分子水平的治療機制并未明確。

5 中醫(yī)藥干預(yù)的優(yōu)勢

中醫(yī)學(xué)把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸為“滑胎”的范疇，中醫(yī)藥治療可能成為此病治療的新途徑。查閱文獻，中醫(yī)藥治療貫穿于免疫性RSA的孕前干預(yù)、孕期保胎，主要集中于名家經(jīng)驗總結(jié)、臨床療效觀察總結(jié)中藥保胎的機理研究及實驗研究，機理及實驗研究多涉及免疫性RSA患者妊娠狀態(tài)的細胞因子、免疫因子，而對于非孕狀態(tài)免疫性RSA的中醫(yī)藥治療機理在細胞分子水平的研究尚缺乏，值得進一步研究。

目前研究多采用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者或者動物母胎界面細相關(guān)細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路研究。從分子水平研究子宮內(nèi)膜FOXO4、TLR4 和Smads2/3的表達。目前為止，查閱相關(guān)文獻，暫無對非孕狀態(tài)的子宮內(nèi)膜FOXO4、TLR4 和Smads2/3表達的研究。筆者認為，URSA患者未孕前子宮內(nèi)膜局部可能存在微循環(huán)失衡，子宮內(nèi)膜修復(fù)能力下降，可能與子宮內(nèi)膜局部細胞凋亡異常、細胞衰老有關(guān)，具有研究價值。