盧彥肖，黃一琳，李東輝

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科二病區(qū)，河南 開(kāi)封 475100）

0 引言

隨著脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)、內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，其手術(shù)方法和理念也有了巨大的改變，伴隨著這種改變，其手術(shù)適應(yīng)癥也不斷拓展。本文就腰椎間盤(pán)突出治療中常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方案進(jìn)行簡(jiǎn)單的描述[1]。

1 腰椎內(nèi)鏡技術(shù)

1.1 微創(chuàng)內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)。METRx技術(shù)是經(jīng)皮髓核摘除術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)的有效結(jié)合[2]，不是嚴(yán)格意義上的內(nèi)鏡手術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)是采用經(jīng)椎板間隙入路，在內(nèi)鏡輔助下，通過(guò)16-18 mm工作通道進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法：旁開(kāi)正中線1-2cm的患側(cè)上位椎板下緣植入定位針，當(dāng)C臂透視位置滿足時(shí)，作一16-18 mm切口，沿定位針依次插入擴(kuò)張管，放置導(dǎo)管后取出擴(kuò)張管，內(nèi)窺鏡通過(guò)導(dǎo)管放置，通過(guò)顯示器顯示手術(shù)區(qū)域，用特制的手術(shù)器械取出椎板和黃韌帶后進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

METRx的適應(yīng)癥主要為：①神經(jīng)根根性癥狀明顯；②極外側(cè)型突出；③術(shù)后復(fù)發(fā)者；④側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄；⑤椎管狹窄減壓；⑥微創(chuàng)減壓、融合及經(jīng)皮固定的手術(shù)組成部分。MED的優(yōu)勢(shì)是可以清晰顯示手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少微創(chuàng)手術(shù)，可在內(nèi)鏡下輔助下進(jìn)行類似的開(kāi)放性手術(shù)，如切除椎板、鈣化組織、關(guān)節(jié)突、突出的椎間盤(pán)等。MED的禁忌癥包括：①合并馬尾綜合癥者；②發(fā)育性椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)者；③復(fù)發(fā)者術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清、操作不便。

METRx與開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)癥比較相似，并且相比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有切口小，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線比較長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程類似于開(kāi)放手術(shù)，導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、粘連、感染和術(shù)后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這種情況與開(kāi)放手術(shù)相同[3]。METRx技術(shù)用經(jīng)后方入路，符合脊柱外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，結(jié)合其自身的優(yōu)點(diǎn)和滿意的療效，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。

1.2 同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）。YESS技術(shù)與MED技術(shù)不同的是手術(shù)采用經(jīng)椎間孔入路，Osman等研究表明經(jīng)椎間孔入路能使椎間孔擴(kuò)大達(dá)到45.5%，獲得更好的減壓效果，且不會(huì)造成腰椎失穩(wěn)，直視下操作有效的保證了減壓的效果。

手術(shù)方法：責(zé)任間隙旁開(kāi)后正中線約12-14cm，C臂引導(dǎo)下經(jīng)后外側(cè)將穿刺針插入椎間盤(pán)后1/3處，側(cè)位透視下穿刺針與終板平行，與冠狀面呈夾角25°-30°，經(jīng)穿刺針注入造影劑進(jìn)行椎間盤(pán)造影和誘導(dǎo)試驗(yàn)，導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入纖維環(huán)，拔出穿刺針，將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲插入纖維環(huán)，取出導(dǎo)絲。在擴(kuò)張器中心注入利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，然后將擴(kuò)張器敲入纖維環(huán)，透視位置滿意后，將工作套沿?cái)U(kuò)張器推入椎間盤(pán)，取出擴(kuò)張器，內(nèi)鏡下取出染色的髓核組織。采用射頻消融電極消融椎間盤(pán)手術(shù)區(qū)，在纖維環(huán)開(kāi)口處消融使其皺縮成形，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。術(shù)后將工作套拔至纖維環(huán)，檢查神經(jīng)根松弛情況、椎管內(nèi)未見(jiàn)殘留椎間盤(pán)組織，退出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，縫合皮膚。

YESS技術(shù)早期主要用于包容性的椎間盤(pán)突出和后縱韌帶內(nèi)的突出，隨著手術(shù)工具的發(fā)展，YESS技術(shù)也拓寬了適應(yīng)癥，可用于各種復(fù)雜的椎間盤(pán)突出。改良的YESS技術(shù)仍遵循YESS“由內(nèi)而外”的理念，與以往YESS技術(shù)不同的是，穿刺時(shí)降低穿刺針與冠狀面的夾角，穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)的位置放在椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是將手術(shù)操作范圍放在后縱韌帶邊緣，對(duì)于髂嵴較高的病例，將工作套管向頭端適當(dāng)傾斜。YESS的極外側(cè)入路采用“由外向內(nèi)”的操作理念，穿刺距離較長(zhǎng)，手術(shù)穿刺入路與椎管前緣相切，可盡量減小穿入腹腔的可能性。手術(shù)目標(biāo)區(qū)域位于椎弓根投影的中線附近，置入工作套管時(shí)將神經(jīng)根擋在背側(cè)，放入內(nèi)鏡后可直視椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行突出髓核的摘除。

1.3 TESSYS技術(shù)。TESSYS技術(shù)與YESS不同的是內(nèi)鏡操作直接在椎管內(nèi)進(jìn)行，然后進(jìn)入椎間盤(pán)進(jìn)行操作，即“由外而內(nèi)”的理念。

手術(shù)方法：利用C臂定位目標(biāo)間盤(pán)，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)后注入造影劑，置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，利用不同內(nèi)經(jīng)的環(huán)鋸取出小關(guān)節(jié)突遠(yuǎn)端的骨質(zhì)和部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，進(jìn)入追間隙，放入工作系統(tǒng)，在椎管內(nèi)直視下由外到內(nèi)摘除突出或游離的髓核，進(jìn)行神經(jīng)根的松解和減壓，射頻電極消融間盤(pán)內(nèi)及纖維環(huán)開(kāi)口處，探查神經(jīng)根松弛、神經(jīng)根管通暢，取出內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)包括椎間孔鏡YESS技術(shù)和椎間孔鏡TESSYS技術(shù)兩種，是最符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)理念的技術(shù)，是微創(chuàng)治療LDH的重要手段。TESSYS的手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)于YESS技術(shù)更加廣泛，該技術(shù)對(duì)椎間孔狹窄、巨大突出型、脫出游離型均有有良好療效，國(guó)內(nèi)也有治療黃韌帶肥厚及術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道；局限性主要是容易損傷椎管內(nèi)血管、硬膜囊及神經(jīng)根。

1.4 經(jīng)皮椎板間隙入路的微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)方法：病患取俯臥屈髖屈膝位，體表定位責(zé)任間隙的病側(cè)椎板窗，穿刺定位采用Ruetten的方法，“肩上型”穿刺針?lè)较蛭挥谧蛋宕巴馍舷笙?；“腋下型”穿刺針?lè)较蛭挥谧蛋宕巴庀孪笙??！坝蓛?nèi)而外”在定位針穿透黃韌帶后繼續(xù)進(jìn)針，配合詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)下肢麻木、疼痛調(diào)整穿刺方向，到達(dá)質(zhì)軟的纖維環(huán)后沿穿刺針置入擴(kuò)張管及工作套管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)摘除突出髓核后，再將工作套管稍稍退出至椎管探查神經(jīng)根減壓情況；“由外而內(nèi)”定位針穿透黃韌帶后置入擴(kuò)張管，正位透視下擴(kuò)張管位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位不超過(guò)上關(guān)節(jié)突前緣，置入內(nèi)鏡工作系統(tǒng)，清除椎管內(nèi)脂肪，推開(kāi)神經(jīng)根，暴露突出的椎間盤(pán)組織后予以摘除，再將工作套管置入椎間盤(pán)內(nèi)摘除退變髓核組織。處理完畢后射頻消融電極術(shù)區(qū)充分止血，纖維環(huán)予以熱縮成形，退出內(nèi)鏡，縫合皮膚。

椎板間入路適應(yīng)癥：①中央巨大型突出、旁側(cè)突出型；②破裂、游離型；③硬膜囊外側(cè)與椎管內(nèi)壁的距離不小于3 mm者。禁忌癥：①椎間盤(pán)突出鈣化；②游離位置較遠(yuǎn)的LDH；③椎間孔型、極外側(cè)型；④側(cè)隱窩狹窄、硬膜囊外側(cè)與椎管內(nèi)壁的距離過(guò)小有增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)者；⑤椎板間隙過(guò)小不利于工作套管置入者。手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥都是相對(duì)和暫時(shí)的，經(jīng)過(guò)手術(shù)技術(shù)的改良和手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)后，禁忌癥也會(huì)變成相對(duì)禁忌或適應(yīng)癥了。經(jīng)椎板間隙入路的并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂，另外術(shù)中在神經(jīng)根周圍操作時(shí)患者痛覺(jué)較為劇烈，需要術(shù)者在術(shù)中仔細(xì)操作，避免暴力。椎板間隙入路用來(lái)彌補(bǔ)椎間孔入路的不足，對(duì)于適當(dāng)?shù)牟±捎米蛋彘g入路髓核摘除術(shù)也取得了良好的療效，國(guó)內(nèi)學(xué)者術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá)80%-89%[4]，證明該技術(shù)安全有效。

2 特殊內(nèi)鏡技術(shù)

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合環(huán)鋸、磨鉆等手術(shù)器械配合使用，可去除椎間孔及部分椎體后緣的骨性結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到椎間孔、甚至是椎管的減壓，國(guó)內(nèi)外已有許多相關(guān)報(bào)道，并取得了滿意的療效。周躍等[5]使用經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療L5/S1神經(jīng)根管狹窄也取得了85.7%的優(yōu)良率，表明經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療椎間孔狹窄是安全有效的，在操作時(shí)需要特別小心，以免發(fā)生并發(fā)癥。臨床上有用于盤(pán)源性腰痛、腰椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)囊腫、脊柱感染性疾病、椎體轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)根等報(bào)道，也都取得了較好的成效。內(nèi)鏡技術(shù)不斷的發(fā)展和完善，給脊柱外科醫(yī)生帶來(lái)新的思考，使該技術(shù)不僅僅用于腰椎退變性疾病的治療，筆者所在醫(yī)院嘗試?yán)脙?nèi)鏡技術(shù)輔助完成脊柱結(jié)核手術(shù)，對(duì)合并椎旁結(jié)核膿腫的患者，在實(shí)施后路病灶清除、內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡輔助下行結(jié)核病灶抽吸及術(shù)區(qū)沖洗，避免開(kāi)放手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷，減輕病人的痛苦，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步探索和研究這項(xiàng)技術(shù)。另外，內(nèi)鏡技術(shù)在頸椎病的微創(chuàng)治療在國(guó)內(nèi)外也先后開(kāi)展，醫(yī)務(wù)工作者的不斷鉆研和學(xué)習(xí)，使頸椎病的微創(chuàng)治療有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，為解決患者病痛做出了巨大的貢獻(xiàn)，也進(jìn)一步推進(jìn)了脊柱微創(chuàng)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展[6]。

3 展望

在國(guó)內(nèi)，全內(nèi)鏡技術(shù)還是一門比較新穎的技術(shù)，但已顯示出其較強(qiáng)的生命力和廣闊的發(fā)展前景，在三級(jí)綜合醫(yī)院及部分?？漆t(yī)院和縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院已有相當(dāng)高的普及率，同時(shí)也受到了廣大患者的歡迎，該技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少，并且能明顯緩解患者癥狀、改善預(yù)后，也受到了廣大患者的歡迎。堅(jiān)信脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在我國(guó)將取得進(jìn)一步的突破，推動(dòng)微創(chuàng)事業(yè)的不斷發(fā)展。