勞紅英

（凌云縣人民醫(yī)院，廣西 百色 533199）

1 小兒采血血管的選擇

1.1 周圍靜脈采血。常用采用的部位有肘部靜脈、手背靜脈、大隱靜脈。

1.1.1 小兒肘部集中了肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等較粗的淺靜脈，位于肘窩的三角型區(qū)域范圍之內(nèi)，這一位置中神經(jīng)分布較為稀疏，在此處進行注射患兒的疼痛感顯著低于身體的其他位置，且肘部平、長，易固定，即避開神經(jīng)又能采集足夠血量．大大提升了患兒穿刺成功率[1]。

1.1.2 嬰幼兒手背靜脈管腔小，充盈度差，肥胖的患兒皮下脂肪豐富。采血時出血速度較慢，易引起凝血。嬰幼兒端坐位采血比臥位采血成功率高，端坐位時回心血量降低，四肢淺靜脈充盈，易穿刺和采集到足夠的血量。學(xué)齡前以上兒童手背靜脈顯示清楚、充盈度好，比較適合手背靜脈采血。

1.1.3 大隱靜脈位于內(nèi)踝前方，在足內(nèi)側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)面、膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)面上行，在腹股溝韌帶下方注入股靜脈，位置表淺而恒定[2]。下肢淺靜脈主干為大隱靜脈，血流非常豐富，可采到足夠的血量，在疑難靜脈采血中，大隱靜脈采血成功率高。但穿刺不當(dāng)時易引起局部血腫。

1.1.4 小兒頭皮靜脈：小兒頭部位置的皮下脂肪較少，靜脈淺析表淺，分布形狀為網(wǎng)狀，血液能夠采取側(cè)支循環(huán)回流，這一位置進行采血不存在泡沫，非常容易發(fā)生溶血情況，凝血幾率比較低，大大提升了患兒檢驗結(jié)果準確性。耳后靜脈、正中靜脈以及顳淺靜脈都是可以選擇的靜脈。這些血管較為粗直和固定，不滑動。影響小兒頭皮靜脈采血成功的原因有小兒肥胖、壓力低、休克血容量不足等。穿刺前不要喂奶水，頭部皮膚存在血腫、產(chǎn)瘤、感染以及顱內(nèi)出血的患者不可進行頭皮靜脈穿刺采血。

1.2 股靜脈。股靜脈位于股三角內(nèi)，管腔粗大，血流量非常大，周邊所分布的血管神經(jīng)也非常少，無重要組織，肌肉豐富，穿刺安全系數(shù)高。這一靜脈為位置表淺且比較固定，非常容易進行定位，具有較高的穿刺成功率。其不足采血時，患兒的哭鬧、掙扎、躁動等等情況非常容易導(dǎo)致針頭穿出患者的血管之外使得患者的抽血量較少、穿刺失敗以及形成血腫。因操作時須脫去一側(cè)褲腿，因暴露面積大，

尤其在冬季非常容易出現(xiàn)低體溫以及不安全感。

（1）直刺采血法：在患者腹股溝區(qū)中三分之一和內(nèi)三分之一交界位置，可以以患兒左手食指作為依據(jù)，感觸確認患兒的股動脈脈搏動點，出現(xiàn)顯著的波動感即可對穿刺位置進行確定[3]。在患兒股動脈內(nèi)側(cè)的0.5厘米位置處直刺取血，這一方式是定位患者股靜脈穿刺點的首選方式。但肥胖患兒不易觸摸到，患兒哭鬧嚴重時可使腹部起伏，干擾觸摸股動脈，使股動脈不易觸及；助手固定不好時，患兒雙腿亂動，也使操作者不易觸及股動脈。

（2）斜刺采血法：臍到患兒腹股溝垂直線內(nèi)測，腹股溝下大概1至2厘米和患兒大腿平行且皮膚呈45度斜行刺入為斜刺法進針點[4]。斜刺法的穿刺成功概率顯著高于直刺法，因為斜刺法不需要對股動脈波動進行觸摸進而進行定位，刺入到血管當(dāng)中的穿刺針進入到患兒血管中的深度也比較深，非常容易進行固定，此外，操作人員左手此期間必須要固定于穿刺側(cè)大腿位置，防止針頭滑出患者血管進而采血失敗，對患兒一次性穿刺成功率進行提升，減少皮膚淤血率。

1.3 橈動脈。橈動脈在平橈骨莖突水平發(fā)出掌淺支，經(jīng)屈股支持帶淺面進入手掌，和患兒的尺動脈吻合進而形成掌淺弓。橈動脈僅被皮膚以及淺筋膜覆蓋，不存在比較大的靜脈跨過，與此同時和正中神經(jīng)以及橈動脈淺支較遠。解剖的位置較為表淺，非常容易觸摸到波動，在穿刺完成之后固定以及按壓的效果比較好，不會出現(xiàn)誤刺的問題。以往的研究發(fā)現(xiàn)，在擺放橈動脈穿刺患兒的手臂時，推論如下：運用常規(guī)方式進行穿刺之后，自然平放患者的手臂，所以無法對穿刺位置皮膚進行繃緊，松弛患者的穿刺位置皮膚，在進行進針時患者將會感受到穿刺位置存在的疼痛感；由于無法對橈動脈進行固定，在進行穿刺期間非常容易發(fā)生滑動的情況，使得穿刺失敗，或者出現(xiàn)反復(fù)穿刺的情況；具體的改進方式為伸直患兒的手臂，將其上肢外展到床邊位置，手部垂直在床沿位置或者在患兒的腕關(guān)節(jié)之下墊一個小軟枕，背曲30-40°，掌面方向朝上；指掌面向下壓，讓患兒的手掌背曲呈現(xiàn)為反弓狀，自然繃緊患兒的穿刺位置，拉直固定橈動脈血管，讓其不滾動，此時患者的橈動脈和體表也比較接近，非常容易對進針深度進行把握。改良完成之后的橈動脈采取將會大大降低患兒發(fā)生感染、血腫以及凝血的概率。如患兒較為肥胖，其穿刺點應(yīng)該置于第二腕橫紋偏上，如患兒偏瘦，進針角度控制在10o-20o，偏胖者在30o-45o。

1.4 頸外靜脈。患兒頸部最大淺靜脈為頸外靜脈，沿著患兒的胸鎖乳突淺面斜行下行，于鎖骨中點上方2-5 cm處穿頸深筋膜，將其匯入到鎖骨下靜脈。其優(yōu)點是管徑粗，顯露明顯，位置表淺且恒定，在皮下脂肪不多的小兒體表?？梢姷剑蝾i外靜脈粗存在兩對靜脈瓣，主要位于患兒鎖骨中點上方的2.5厘米至5厘米以及靜脈末端靜脈腔當(dāng)中，患兒的穿刺點不可過于低，可以在患兒的下頜角以及鎖骨上緣中點連線的三分之一處進行進針，在患者頸外靜脈旁進行進針，角度為30度，可以在直視下進行，能一次抽取到所需血量。把握好患兒進針的時機是患兒穿刺成功的關(guān)鍵所在?；純涸谶M行哭鬧期間其呼氣末靜脈充盈極為顯著，在這一時間段內(nèi)進針將會對穿刺成功概率進行大大提升。由于呼氣末胸腔內(nèi)部的負壓比較低，胸膜腔內(nèi)部的壓力比較大，患兒靜脈回心血量降低，導(dǎo)致患兒頸外靜脈充盈情況極為的顯著對于檢查項目比較多、采血量高、血循環(huán)情況不佳以及肥胖的患兒可以采取真空采血法頸外靜脈穿刺采血，其成功率高。

其缺點由于頸靜脈所處的位置，增加了家長的緊張和恐懼心理；按壓時間不夠、穿破血管等易引起血腫。臨床上有引起窒息，呼吸驟停、死亡等病例報告。操作時選擇經(jīng)驗豐富的護士，做好解釋，解除家長緊張情緒。

2 采血器的選擇

臨床上常用采血器有一次性注射器，一次性注射器連接頭皮針、真空采血器采血及安全型留置針采血，各有優(yōu)缺點，現(xiàn)闡訴如下：

（1）頸靜脈，股靜脈、肘正中靜脈這些管腔較粗，位置比較好操作的大血管，年齡較大患兒可用一次性注射器直接采血。一次性注射器連接頭皮針采血適合用于四肢靜脈、頭皮靜脈、頸靜脈、股靜脈、橈動脈等部位采血。

（2）真空采血器采血適合用于頭皮，四肢，頸靜脈，股靜脈，橈動脈等。由于負壓作用，血液流入試管更加順利，標(biāo)本留取更快。即便是采多個樣本，采血量也不受限制。而且血液流出受力均勻，血液進入真空管當(dāng)中，對注射器向試管之間進行轉(zhuǎn)移的過程進行降低，對血樣和外界接觸機會進行降低，不會出現(xiàn)血樣污染的情況，同時還可以顯著改善患者凝血情況?；颊哽o脈血采集期間成功率高且常規(guī)性使用的真空采血器為加壓真空采血器，由于小兒靜脈的壓力比較低，且血容量也比較小，在進行采集期間常常會發(fā)生采集血量不足以及流入補償?shù)那闆r，在原有真空采血器的基礎(chǔ)之上將5至10毫升空氣抽出進行加壓，使血管內(nèi)壓力大，在進行采集時血液流入順利程度更高，采集成功率提高[5]。

（3）安全型留置針采血 小兒住院采血和輸液都是必不可少了，現(xiàn)在臨床上采用淺靜脈留置針留置成功后順便采血，減少了穿刺次數(shù)，節(jié)省了穿刺時間，減輕患兒痛苦，家屬滿意度高。

3 不同年齡適合的采血部位

不同年齡的小兒血管各有特點，嬰幼兒四肢血管較細，不易一次采集到所需血量，通常采用橈動脈、頸靜脈、股靜脈、頭皮靜脈、大隱靜脈等采血。3歲以上學(xué)齡前期可采用四肢靜脈采血，如肥胖，休克，腹瀉等不易在四肢靜脈采血者，可采用橈動脈、頸靜脈、股靜脈等部位采血。安豐欣等指出3-7歲學(xué)齡前兒童，四肢靜脈采血優(yōu)于頸外靜脈采血及股靜脈采血。因此年齡段小兒血管較大，較能聽話配合，易采到足夠量的血。方艷[6]研究顯示小兒頭皮靜脈采血的方式在1個月至5歲患兒比較適合；頸靜脈采血適合5個月-3周歲小兒；肘正中靜脈采血適合3-14周歲患兒。大隱靜脈采血適合低于五周歲的小兒；橈動脈采血適合任何年齡段患兒；股靜脈適合0-3歲患兒；真空負壓連接留置針采血適合大多數(shù)患兒，特別適合5歲以上靜脈條件較好患兒，采血留置針一次性成功，減少患兒痛苦。每種采血方法各有利憋，結(jié)合患兒的年齡，病情采用不同的采血部位，才能提高患兒采血成功率。

4 標(biāo)本溶血

是多種因素綜合作用的，包括患兒自身因素、護士和設(shè)備因素，嬰兒的血管比較細，穿刺工作較為困難，孩子進行哭鬧的時間也相對比較長，哭鬧出汗之后患兒皮溫將會降低，局部血管將會收縮，血流量也隨機降低，出現(xiàn)血流不暢的問題，在此期間，醫(yī)護人員如果存在不當(dāng)操作，擠壓比較重也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)溶血情況。因此，建議六個月內(nèi)大小的嬰兒如果出現(xiàn)采血不暢情況可采取頭皮鋼針采血措施，對溶血發(fā)勝率進行降低。

崔英等研究表明[7]，患兒標(biāo)本溶血與年齡有關(guān)，各個年齡層次的患兒，年齡低于0.5歲的患兒出現(xiàn)溶血的情況顯著高于年齡高于5歲的患兒?；純簶?biāo)本溶血與穿刺部位有關(guān)，肘部采血溶血的可能性最小。患兒體內(nèi)的頭部頭部顳淺靜脈血管以及大隱靜脈相對而言更加粗大，保暖情況比較好，體表溫度相比于手部而言更高，血流情況豐富，易于采血，因此患兒出現(xiàn)溶血的概率比較低，因此，建議年齡低于1歲的患兒可以適當(dāng)選擇足部大隱靜脈位置進行穿刺采血，但是如果大隱靜脈采血期間存在血流不暢的問題時，九會將止血帶松開且擠壓患兒小腿或者因為患兒抽血情況不順利導(dǎo)致抽血時間比較長進而出現(xiàn)溶血以及凝血情況。