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        宮頸上皮內(nèi)瘤變診療進(jìn)展

        2020-12-24 06:48:35李玲
        關(guān)鍵詞:陰道鏡細(xì)胞學(xué)病理學(xué)

        李玲

        (崇左市人民醫(yī)院 婦科,廣西 崇左 532100)

        0 引言

        宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是與宮頸浸潤癌有關(guān)的一組癌前病變,其瘤變級別上分類可分為高級和低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變,兩者性質(zhì)相同,但病情程度不一[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變可發(fā)展為宮頸癌具有但也是具有可逆性。據(jù)數(shù)據(jù)顯示[2],近年來宮頸癌的發(fā)病年齡越來越趨向年輕化,育齡女性(年齡<35歲)約占宮頸癌患者8%,CIN進(jìn)展為宮頸癌約要8-10年。因此,CIN的診療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期發(fā)現(xiàn)CIN,能有效防止演變?yōu)閷m頸癌,現(xiàn)就CIN診療進(jìn)展依相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

        1 CIN機(jī)制與病因

        CIN發(fā)病機(jī)制主要為子宮頸鱗狀上皮內(nèi)發(fā)生病變,鱗狀上皮不典型增生細(xì)胞保持分化能力,又具有異型性[3],即宮頸不典型增生,鏡下特點(diǎn)為:①染色質(zhì)增多、粗大;②核分裂增加;③細(xì)胞核大小形態(tài)不一且增大;④細(xì)胞極性發(fā)生紊亂,甚至消失;⑤核漿比例增大。

        據(jù)細(xì)胞皮累范圍及異型程度,宮頸不典型增生分為三級:①輕度不典型增生(CINI):細(xì)胞異型性輕,異常增生細(xì)胞主要集中在上皮層下1/3,中、表層細(xì)胞無異常增生細(xì)胞。②中度不典型增生(CINⅡ):細(xì)胞異型性明顯,異常增生細(xì)胞未累及表層,主要集中于上皮層下2/3。③原位癌或重度不典型增生(CNⅢ):細(xì)胞異型性較為顯著,異常增生細(xì)胞累計(jì)上皮層2/3以上或全層。

        據(jù)報(bào)道[4]CIN的病因與高危危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)持續(xù)感染密切相關(guān),其中,70%CIN患者感染HPV16和HPV18型。

        2 CIN診斷

        2.1 液基溥層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)。TCT是相對于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)而言的,它是利用液基薄層細(xì)胞檢查系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的診斷分類,大大減少了因涂片不滿意或細(xì)胞不足引起的誤差[4-5];制片質(zhì)量比傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查好,明顯提高了準(zhǔn)確率。目前采用巴氏涂片對宮頸進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測大大減少臨床中宮頸癌患病率,可是制作巴氏涂片標(biāo)本時,細(xì)胞易堆積影響觀察效果,故在臨床上的應(yīng)用已明顯受限。有研究[5]對 TCT與DNA定量細(xì)胞學(xué)篩查宮頸癌陽性率進(jìn)行比較,研究表明,與TCT相比,DNA定量細(xì)胞學(xué)檢查陽性率更高,兩者聯(lián)合檢查顯著提高宮頸癌篩查準(zhǔn)確率。首次感染HPV一般為一過性的,但持續(xù)感染HPV顯著增加宮頸癌前病變或浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)研究HPV聯(lián)合TCT檢測宮頸癌比兩者單一檢測更有效,顯著提高宮頸病變的確診率[6]。

        2.2 陰道鏡檢查。陰道鏡通過放大圖像技術(shù),將宮頸、陰道黏膜放大,能清楚顯示宮頸表面情況,利用醋酸染色或者碘試法進(jìn)行染色對宮頸鱗狀上皮特征進(jìn)行觀察。當(dāng)前陰道鏡檢查已成為CIN篩查的重要輔助手段之一,但其因易受外界因素以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響,出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象;因此當(dāng)陰道鏡檢測結(jié)果圖像異常或不滿意時,建議采用組織病理學(xué)進(jìn)行檢查。HPV檢測、TCT聯(lián)合陰道鏡檢查,不僅可以互相補(bǔ)充,還可以顯著減少漏診率[7]。

        2.3 組織病理學(xué)檢查。目前確診宮頸病變最可靠的方法是采用宮頸組織病理學(xué)檢查[8]。宮頸組織病理學(xué)檢查主要是在陰道鏡輔助對宮頸內(nèi)多點(diǎn)進(jìn)行活檢或采用宮頸錐切取材進(jìn)行病理學(xué)檢查,其對減少過度診治以及治療不足起到至關(guān)重要的作用。因陰道鏡活檢受視野條件限制會出現(xiàn)漏診誤診的現(xiàn)象,但宮頸環(huán)形大部切除術(shù)有效的解決了這一問題。

        隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,宮腔鏡下病變電切術(shù)(TCRC)在臨床中越來越廣泛得到應(yīng)用。與傳統(tǒng)環(huán)形電切術(shù)(LEEP)相比,TCRC可以有效減少對術(shù)中出血量[9],具有診斷和治療的雙重作用。

        2.4 分子生物學(xué)診斷。隨著對分子學(xué)研究不斷加深,各個細(xì)胞信號通路與腫瘤相關(guān)性逐漸得到證實(shí)。P13K/PKB信號通路被證實(shí)在大分子物質(zhì)合成、細(xì)胞代謝、增殖以及凋亡中起到重要作用。異?;罨腜13K/PKB通路與腫瘤、心血管疾病等很多疾病有直接或者間接相關(guān)性,據(jù)報(bào)道[10]大多數(shù)的宮頸癌患者均能檢測出P-PKB表達(dá)異常,并且P-PKB的陽性表達(dá)率是呈遞增趨勢的,提示P-PKB可能與宮頸癌發(fā)生發(fā)展具有直接相關(guān)性,PKB可作為檢測CIN及宮頸癌的重要參考指標(biāo)之一。

        3 CIN治療

        目前臨床中CIN具有多種的治療方案,但在選擇治療方案時,我們應(yīng)該提倡個體化的治療原則,將CIN病變級別及范圍、婚育狀況、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等多種因素納入考慮范圍。

        3.1 觀察隨訪。對于CINI,約60%會自然消退,細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果在LSIL或者以下的患者,可以考慮僅進(jìn)行隨訪觀察,不做任何處理。

        3.2 藥物治療

        3.2.1 中醫(yī)藥治療:在祖國醫(yī)學(xué)中,CIN屬“帶下病”范疇,臨床實(shí)踐表明中醫(yī)藥治療或者中西醫(yī)結(jié)合可以顯著提高CIN治愈率,特別是對CIN低級別的患者效果佳。

        3.2.2 西藥治療:CIN西藥治療有:甲硝唑陰道栓等抗炎藥物;a2b陰道泡騰片、重組人干擾素等局部免疫調(diào)節(jié)劑;以及抗HPV生物蛋白敷料及抗HPV生物蛋白膜等針對HPV感染的藥物,同時臨床中主要采用HPV疫苗進(jìn)行宮頸癌的預(yù)防,但治療性HPV疫苗還處于臨床研究階段[11]。

        3.3 物理治療。物理治療主要有冷凍、激光、聚焦和電凝超聲治療。但物理治療的效果受病變級別及范圍的影響,病變級別增高,其治療效果降低。物理治療對病變組織保留效果差,且易干擾病變組織邊緣結(jié)果,因此,對于CINⅡ以上患者物理治療具有一定局限性。物理治療主要適用于病變級別低且處于宮頸外口的患者。物理治療具有傷口愈合快、操作簡單、對于低級別病變患者療效肯定的優(yōu)勢,目前在臨床上應(yīng)有仍然較多。

        3.4 手術(shù)治療

        3.4.1 宮頸電熱圈環(huán)形切除術(shù)(LEEP):LEEP主要采用電外科透熱原理的效果進(jìn)行治療,通過電切環(huán)對病變組織進(jìn)行切除[11]。在臨床應(yīng)用較多,主要適用于:①細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常,但陰道檢查結(jié)果不明顯或不滿意的患者;②根據(jù)陰道鏡以及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,懷疑是高度病變的患者;③HPV持續(xù)感染一年以上無隨訪條件或高危型HPV持續(xù)感染,陰道或組織病理學(xué)結(jié)果為CINⅠ的者;④病理學(xué)檢測結(jié)果為CINⅡ級和CINⅢ的患者;⑤除原位癌外,具有重度不典型增生的CINⅢ患者。LEEP具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、傷口愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,其在門診即可進(jìn)行手術(shù),但我們應(yīng)該注意的是LEEP手術(shù)具有一定過度治療率的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)癥謹(jǐn)慎采用。

        3.4.2 宮頸錐切術(shù):宮頸錐切術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式,常用冷刀錐切,目前在臨床比較多采用LEEP和激光錐切。在出現(xiàn)以下任何一種情況,在臨床中我們都應(yīng)宮頸錐切來進(jìn)一步確診:①CINⅡ以上的患者;②病變在不在陰道鏡范內(nèi)或病變處于宮頸管內(nèi)的CIN患者;③組織活檢結(jié)果和陰道鏡、細(xì)胞學(xué)檢查不符的患者;④進(jìn)行宮頸管搔刮病理檢查,但結(jié)果不能肯定或異常的患者;⑤組織活檢、細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查結(jié)果為可疑潤癌的患者;⑥部分Ⅰa期宮頸癌。

        3.4.3 全子宮切除術(shù):一直來認(rèn)為,子宮切除術(shù)是CINⅢ及宮頸原位癌首選的治療方案,但目前不少學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切術(shù)更合理[12]。有研究表明對與全子宮切除術(shù)相比,對CINⅢ及宮頸原位癌的治療,宮頸錐切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小,對有保留子宮愿望的患者是更好治療方法,減少過度治療[12]。目前全子宮切除術(shù)主要適用于對生育無要求的CINⅢ級的患者或合并子宮良性、盆底組織疾病等并愿意進(jìn)行手術(shù)的患者;或者確診為宮頸原位腺癌或早期浸潤癌的患者。

        4 結(jié)論

        CIN是已婚女性生殖系統(tǒng)常見的疾病,相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道CIN發(fā)病的主要是HPV病毒持續(xù)感染、合并宮頸疾病、免疫抑制狀態(tài)等。隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展,子宮頸癌患者的發(fā)生率與死亡率均呈下降均勢,但該病癥發(fā)病年齡逐漸年輕化,子宮頸癌的發(fā)展必然要經(jīng)歷CIN,該過程比較漫長,大約需要8-10年時間,故對CIN的診療很重要。

        當(dāng)前,我國開拓了很多的CIN診療手段和方法:①CIN診斷手段有:TCT檢查、HPV檢測、分子生物學(xué)聯(lián)合陰道鏡檢查,對早發(fā)現(xiàn)CIN,降低CIN漏診率和誤診率具有重要作用,據(jù)報(bào)道,陰道鏡及分子生物學(xué)聯(lián)合檢查準(zhǔn)確率最高。②CIN治療方式有:觀察隨訪、藥物治療、物理治療、手術(shù)治療。臨床上應(yīng)依據(jù)病變范圍分級、年齡、健康狀況、生育愿望等因素對CIN患者采取個體化治。

        綜上所述,減少宮頸癌發(fā)病率最有效方法及早對CIN進(jìn)行診療,其對防治宮頸癌發(fā)生具有重要作用,因此,廣大女性,尤其是已婚育齡期婦女,一定要重視婦科的各項(xiàng)體檢,以便早期發(fā)現(xiàn)疾病,早期診斷和治療。

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