張暢，楊曉波，李婭，周建，陸家龍，楊海玲

（云南中醫(yī)院大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明）

1 西醫(yī)對咳嗽的認識

咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射能有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物和從外界進入呼吸道內(nèi)的異物。但長期、頻繁咳嗽影響工作與休息，甚至加重心肺負擔(dān)，促使感染擴散而失去保護意義?？人猿０橛锌忍?，咳痰是將呼吸道內(nèi)病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔的動作，屬病態(tài)現(xiàn)象。引起咳嗽的原因主要是呼吸道疾病，從鼻咽部至小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。刺激效應(yīng)以喉部勺狀間腔和氣管分叉部粘膜最敏感。呼吸道各個部位，如咽、喉、氣管、支氣管粘膜受到刺激性氣體（冷熱空氣、氯氣、氨氣及吸煙等）、各種炎癥、粉塵、出血、腫瘤、異物等因素刺激，均可引起咳嗽。但肺泡內(nèi)分泌物在排入小支氣管時才能引起咳嗽，而急性咳嗽常見于感染。其它引起咳嗽的病因有：胸膜疾病、心血管疾病、中樞性因素、藥物、胃食管反流病等,臨床上根據(jù)咳嗽病程分為三類：急性咳嗽，發(fā)病少于3 周；亞急性咳嗽，發(fā)病在3～8 周；慢性咳嗽，持續(xù)時間8 周以上[1]。對咳嗽的治療，根據(jù)咳嗽的不同原因采用不同方法與藥物，主要有：鎮(zhèn)咳劑、祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等，由于咳嗽病因復(fù)雜，臨床上易誤診、診斷不明確等，導(dǎo)致濫用抗生素等，造成咳嗽遷延不愈。

2 中醫(yī)對咳嗽的認識

有關(guān)咳嗽的認識最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·宣明五氣論》說：“五氣所病......肺為咳”指出咳嗽的病位在肺。對咳嗽病因的認識，《素問·咳論》指出，咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣從其合也”，明·張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實，亦當兼清以潤之”；清·喻昌《醫(yī)門法律》論述了燥的病機及其傷肺為病而致咳嗽的證治，創(chuàng)立溫潤、涼潤治咳之法；針對新久咳嗽治療中常見的問題，提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥?？染脛菟?，其勢不銳，方可澀之”；《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”；《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》亦說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”[2]。綜上所述，咳嗽病與外邪侵襲和內(nèi)傷雜病皆有關(guān)。

3 陸家龍教授對咳嗽的認識

陸老認為，咳嗽病因復(fù)雜，外感、內(nèi)傷、外感兼內(nèi)傷皆可導(dǎo)致咳嗽。陸老經(jīng)過臨床不斷實踐與反思總結(jié)所治咳嗽患者，認為燥熱咳嗽者十之八九，為什么燥熱咳嗽者多呢？認為人是一個整體，與所處自然環(huán)境息息相關(guān)，而云南地處高原地帶且地理位置接近赤道，全年熱多冷少，燥多濕少，且隨著現(xiàn)代社會物質(zhì)的日趨豐富，人們追求美食享受，香燥食品的大量攝入，或不良生活習(xí)慣如抽煙，熬夜或疾病長期耗損，易形成陰虛燥熱體質(zhì)。此時若外感燥熱之邪，易從燥化。因肺為華蓋，位處上焦，外邪侵襲，上先受之，且肺為嬌臟，不耐寒熱，感邪后易導(dǎo)致肺臟驅(qū)邪外出而致咳嗽。因肺喜潤而惡燥，燥邪侵襲，損傷肺陰，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，如若小樹缺水之滋潤，不能茁壯成長矣，故治療上陸老注重補充肺陰，兼清熱潤燥利咽，化痰止咳，擬用方藥桑杏湯合沙參麥冬湯加減，方藥主要有：桑葉10g 杏仁打6g 玄參10g 沙參12g 麥冬15g 金銀花10g 薄荷6g 炙枇杷葉10g 炒黃芩5g 玉竹10g 化紅5g 茯苓15g 京半夏10g 浙貝母10g 蘆根15g 薏苡仁15g 白茅根15g 竹茹5g 冬瓜仁15g 浮小麥20g 炒谷/麥芽各15g 等，方中桑葉乃箕星之精，箕好風(fēng)，故善搜風(fēng)，其葉輕揚，其紋象絡(luò)，其味辛苦而平，故能輕解上焦脈絡(luò)之邪，且能清肺以止咳；杏仁苦辛溫潤，擅長降利肺氣，潤燥止咳；二者配伍，潤燥熱，治咳嗽，玄參、沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，使邪去而津液不傷；金銀花、薄荷疏風(fēng)清熱解毒，利咽；冬瓜仁、竹茹、化紅、炙枇杷葉、浙貝母、京半夏共湊化痰止咳；炒黃芩瀉火解毒；白茅根清肺胃熱，清熱利尿，使熱從小便而解；玉竹、蘆根生津止渴；浮小麥益氣固表；炒谷/麥芽、薏苡仁、茯苓顧護脾胃，以免苦寒傷胃。綜上，全方共湊滋陰潤肺，清熱潤燥，化痰止咳之效，且隨不同癥狀陸老精準加減不同藥物或劑量加減變化等，效果甚好。臨床上陸老所治愈咳嗽患者甚多，慕名而來患者亦甚多，服藥后患者反饋藥效良好。

4 醫(yī)案舉例

4.1 患者彭XX,男，56 歲，于2019 年8 月14 日到陸老門診就診，咳嗽5 天，咳嗽頻作，痰色黃不易咯出，口干口苦，咽干咽癢，乏力，納可，大便偏干，小便偏黃。查體見：咽紅有濾泡，舌紅苔黃，脈數(shù)，患者既往無特殊病史。陸老予藥：桑葉10g 杏仁6g 沙參12g 麥冬15g 金銀花10g 薄荷后下6g 化紅5g 茯苓15g京半夏10g 蘆根15g 浙貝母10g 炒黃芩5g 粉葛15g 炙枇杷葉10g 桔梗5g 竹茹5g 浮小麥20g 炒谷/麥芽各15g,予3 劑，1 劑服用2 日，每日2 次，飯后涼服。囑忌香燥飲食，服用藥后若沒完全好，需來復(fù)診。一周后復(fù)診，患者自訴咳嗽較前明顯緩解，痰液變清易咯，口干較前緩解，已無咽干咽癢，納食可，二便調(diào)，繼予上方去薄荷2 劑治療，囑服藥后好轉(zhuǎn)無需再診，一周后患者未再診。

4.2 患者張xx,女，53 歲，2019 年10 月18 日陸老門診就診，患者自訴時有咳嗽，間斷發(fā)病已有2 年余，咯黃色粘痰，咽痛咽癢，偶口干口苦，不伴發(fā)熱、喘息，納食可，二便調(diào)，已絕經(jīng)。查體見：咽紅有濾泡，舌紅，苔薄黃少津，脈數(shù)，律齊?；颊呒韧新灾夤苎? 年余，無其它特殊病史，陸老予藥：桑葉10g杏仁打6g 南沙參12g 麥冬12g 石斛15g 化紅5g 茯苓15g 京半夏10g 浙貝母10g 蘆根15g 薏苡仁20g 冬瓜仁15g 炒黃芩5g 炙枇杷葉10g 白茅根15g 浮小麥20g 炒谷/麥芽各15g 生甘草5g,予3 劑，1 劑服用2 日，每日2 次早晚飯后涼服，囑忌香燥飲食，多喝水，并一周后復(fù)診。一周后復(fù)診，患者自訴咳嗽好轉(zhuǎn)，咽痛咽癢改善，咯少量白泡沫樣痰，納眠可，二便調(diào)，查體見：咽已不紅，舌淡紅苔薄黃，少津，脈數(shù)，律齊。陸老予藥：太子參15g 麥冬15g 石斛15g 玉竹10g 南沙參15g 桑葉10g 杏仁打6g 茯苓15g 化紅5g 京半夏10g 蘆根15g 白茅根15g 竹茹5g 炙枇杷葉15g 炒芩5g 浮小麥20g 炒谷/麥芽15g生甘草5g，予患者3 劑，囑忌香燥飲食。一周后患者再次復(fù)診，咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，繼予上方去杏仁3 劑繼續(xù)治療，患者好轉(zhuǎn)后未再復(fù)診。

4.3 患者郭XX,男，65 歲，于2019 年11 月15 日到陸老門診就診，患者自訴時有咳嗽多年，近5 日因天氣變化咳嗽加重，痰黃難咯，頭痛，咽干咽痛，口干口苦，四肢乏力，唇干起皮，納食差，眠欠佳，大便干，小便黃。查體見：血壓：138/76mmHg,心率：78 次/分，咽紅，舌紅苔黃少津，脈數(shù)。患者既往有“肺纖維化”病史1 年余，現(xiàn)在家間斷吸氧治療。陸老予開藥：桑葉10g 杏仁6g 沙參15g 麥冬15g 菊花10g 生白芍15g 炒杜仲15g 粉葛15g 茯苓15g 京半夏10g 鉤藤20g 石斛15g 玉竹10g 化紅5g 浮小麥20g 蘆根15g 薏苡仁20g 冬瓜仁15g 白茅根15g 炒芩5g 炙枇杷葉10g 竹茹10g 炒谷/麥芽15g, 予3 劑，1 劑服用2 日，每日2 次早晚飯后涼服，囑患者忌香燥飲食，多喝水，并一周后復(fù)診。一周后患者復(fù)診，患者自訴仍有口干口苦，頭已不痛，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰較前易咯，乏力癥狀改善，納食較前好轉(zhuǎn)，大便較前好解，小便顏色較前清，陸老予藥：桑葉10g 杏仁6g玄參10g 沙參12g 麥冬15g 玉竹10g 化紅5g 茯苓15g 京半夏10g 浙貝母10g 蘆根10g 冬瓜仁15g 竹茹5g 浮小麥20g 炒谷/麥芽各15g,予3 劑，1 劑服用2 日，每日2 次早晚飯后涼服，囑患者忌香燥飲食，并一周后復(fù)診。一周后患者再次復(fù)診，仍咳嗽，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，痰清較前易咯，納食較前好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，陸老繼予上方加甘草5g 治療，后患者反饋藥效較好，藥味道不苦易于接受?，F(xiàn)患者仍一直服用陸老開的藥物，陸老會根據(jù)患者目前情況加減藥物，雖此患者咳嗽不能完全治愈，但患者自認為生活質(zhì)量較前提高，陸老也因此得到患者稱贊。

5 總結(jié)

咳嗽是臨床上常見病多發(fā)病，目前西醫(yī)主要治以鎮(zhèn)咳、祛痰、抗感染等治療，西醫(yī)治療咳嗽仍具有局限性及存在抗生素濫用。中醫(yī)對咳嗽的認識較成熟，認為咳嗽的病因包括外感和內(nèi)傷，而風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣，皆令人咳。肺喜潤而惡燥，不耐寒熱，為嬌臟。陸老根據(jù)咳嗽的病因及肺臟的特點，認為咳嗽患者多為外感燥熱之邪，肺驅(qū)邪外出而致咳嗽且燥熱之邪易損傷肺陰，肺臟功能失調(diào)，導(dǎo)致咳嗽，故治療上需潤燥利咽，化痰止咳的同時，需兼顧補益肺陰，且強調(diào)補益肺陰（潤肺）在治療咳嗽中的重要作用，臨床上采用此治法治療咳嗽取得良好效果。醫(yī)者治療咳嗽患者（外感燥、熱、火）時，不妨借鑒陸家龍教授治療上采用驅(qū)邪外出同時兼顧補益肺陰方法，值得借鑒使用。