曾子騰，楊昆，袁煒慶，周游,惠桂生，雷云,廖俊城

（1.廣西骨傷醫(yī)院骨一科，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧）

0 引言

髖部骨折是發(fā)病率僅次于脊柱壓縮性骨折的老年骨質(zhì)疏松性骨折，股骨粗隆間骨折約占髖部骨折的50%[1]。患者常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，保守治療并發(fā)癥多，死亡率高。有研究統(tǒng)計(jì)其1年內(nèi)死亡率高達(dá)30%[2]，而系統(tǒng)住院治療可將死亡率降至2.3%-13.9%[3]，因而手術(shù)治療已成為髖部骨折治療的共識(shí)。粗隆間骨折常選擇內(nèi)固定治療，但內(nèi)固定手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、出血多、麻醉要求高、下肢深靜脈血栓及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)大，限制了麻醉和手術(shù)的及時(shí)進(jìn)行。此時(shí)，對(duì)于心肺功能差難以耐受手術(shù)的高危老年股骨粗隆間骨折，外固定架固定手術(shù)成為了一種合適的選擇。

伴有心肺功能不全、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、合并腦卒中后遺癥等疾病的高危老年患者，全麻或者硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)大甚至無法進(jìn)行，并常出現(xiàn)麻醉后認(rèn)知功能障礙，故而有研究選擇局麻下行外固定架手術(shù)治療，但是局部麻醉下只能麻醉皮膚及骨膜，麻醉效果欠佳，伴隨著難以忍受的疼痛，往往容易出現(xiàn)疼痛并發(fā)癥、甚至誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥、危及生命[4]。而隨著B 超定位及神經(jīng)刺激儀在麻醉科的普及，外周神經(jīng)阻滯麻醉效果更加確切，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢手術(shù)的應(yīng)用越來越多。

因此，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行外固定架治療高危老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為一種合適的選擇，筆者自2015 年6 月至2018 年6 月應(yīng)用該方法治療合并基礎(chǔ)疾病的高風(fēng)險(xiǎn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人22 例，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月至2018 年6 月應(yīng)用該方法治療我院的合并基礎(chǔ)疾病的高風(fēng)險(xiǎn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人共22 例，其中男7 例，女15 例，年齡從71-92 歲，平均年齡79.86 歲；患者均合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，而具有全麻或硬膜外麻醉的相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥，其中合并冠心病7 例，合并高心病6 例，合并肺心病4 例，合并糖尿病6 例，合并有腦卒中后遺癥11 例，多數(shù)病人有長(zhǎng)期抗凝藥物服用史；均為滑倒所致骨折，排除腫瘤所致病理性骨折，骨折按Evans 分型Ⅰ型3 例、Ⅱ型6 例、Ⅲ型9 例、Ⅳ型4 例。術(shù)前按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)Ⅲ型14 例，Ⅳ型8 例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有病人完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超、肺部及頭顱CT 等檢查，控制血糖、血壓，無需停用抗凝藥，禁食4 小時(shí)、禁飲2 小時(shí)，術(shù)前30 分鐘使用抗生素。記錄待手術(shù)時(shí)間。

1.2.2 麻醉方法

進(jìn)入手術(shù)室后予面罩給氧，心電監(jiān)護(hù)，乳酸鈉林格液建立靜脈通道，取健側(cè)臥位后，在超聲引導(dǎo)下行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，約30 分鐘后行VAS 疼痛視覺評(píng)分，必要時(shí)加用咪唑安定、舒芬太尼靜脈輔助鎮(zhèn)痛。

1.2.3 手術(shù)方法

麻醉滿意后，患者取平臥位，患側(cè)墊高約5cm，常規(guī)消毒鋪單，持續(xù)牽引患肢復(fù)位并糾正內(nèi)外翻畸形，C 臂透視示骨折復(fù)位滿意后，分別取2 枚2.5mm 克氏針緊貼股骨頸上下緣與股骨干呈約55°角及30°放置于體表，C 臂透視定位確認(rèn)后使用記號(hào)筆標(biāo)記體表投影，使用2 枚2.5mm 克氏針取前傾角約10°分別于2 處標(biāo)記處從股骨外側(cè)壁打入股骨頸，C 臂透視正側(cè)位確認(rèn)克氏針位置后，改用6.0mm 外固定針從克氏針通道打入股骨頸內(nèi)，直達(dá)距股骨頭關(guān)節(jié)面約0.5cm；再于股骨干中段外側(cè)垂直于股骨干軸線平行打入3 枚外固定針，C 臂透視再次確認(rèn)骨折及外固定位置滿意，酒精紗布包扎釘?shù)揽?，術(shù)畢。記錄手術(shù)時(shí)間，手術(shù)失血量，術(shù)中再次行VAS 疼痛視覺評(píng)分。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后當(dāng)天再次使用一次抗生素，術(shù)后4 小時(shí)即可在口服止痛藥止痛下行股四頭肌鍛煉、下肢關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉等，術(shù)后第二天坐立，術(shù)后第4 天左右在保護(hù)下站立。術(shù)后常規(guī)抗凝，及時(shí)傷口換藥，勤翻身、拍背，及時(shí)定期復(fù)查拍片、復(fù)查下肢血管彩超、凝血功能、血常規(guī)等。記錄患者術(shù)后譫妄、坐立/下地時(shí)間、住院天數(shù)、肺部感染/釘?shù)栏腥?下肢深靜脈血栓、骨折愈合時(shí)間等麻醉及手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 觀察評(píng)估指標(biāo)

術(shù)前評(píng)估待手術(shù)時(shí)間，術(shù)中評(píng)估麻醉后30 分鐘VAS 疼痛視覺評(píng)分、術(shù)中VAS 疼痛視覺評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，術(shù)后及時(shí)復(fù)查拍片、下肢血管超聲，評(píng)估患者下地時(shí)間、住院天數(shù)、肺部感染/釘?shù)栏腥?下肢深靜脈血栓、術(shù)后譫妄等手術(shù)及麻醉并發(fā)癥，術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查拍片、下肢血管超聲，評(píng)估骨折愈合時(shí)間、下肢深靜脈血栓、外固定松弛等，以后每3 個(gè)月復(fù)查，并采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。VAS 疼痛視覺評(píng)分分值在0-10 分，規(guī)定評(píng)分0-3 分為優(yōu)（患者無疼痛感），評(píng)分在4-7 分為良好（偶有疼痛或輕微疼痛），評(píng)分在8-10 分為差（疼痛明顯）。Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛44 分、功47 分，畸形4 分，活動(dòng)范圍5 分，總分100 分，90-100 分為優(yōu)，80-90 分為良，70-80 分為一般，低于70 分為差。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3-12 個(gè)月，平均9.3 個(gè)月。術(shù)前待手術(shù)時(shí)間為18-48 小時(shí)，平均26.56 小時(shí)；麻醉半小時(shí)時(shí)疼痛視覺評(píng)分4 例3 分，4 例1-2 分，其余都為0 分；手術(shù)中疼痛視覺評(píng)分2 例3 分，3 例1-2 分，術(shù)中加用鎮(zhèn)痛藥，其余都為0 分；手術(shù)持續(xù)時(shí)間為15-60 分鐘，平均為20.68 分鐘；術(shù)中失血量平均約22.47mL；常規(guī)術(shù)后4 小時(shí)即可在口服止痛藥下活動(dòng)患側(cè)下肢，術(shù)后第二天即可、坐立，第4-7 天下地站立；住院天數(shù)為5-10 天，平均住院天數(shù)7.1 天；術(shù)后出現(xiàn)2 例釘?shù)姥装Y，經(jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)，術(shù)后出現(xiàn)2 例肺部感染，無下肢深靜脈血栓，術(shù)后有1 例出現(xiàn)腦梗塞，加用鎮(zhèn)痛藥者1 例出現(xiàn)術(shù)后譫妄，術(shù)后8 個(gè)月1 例患者因其他基礎(chǔ)疾病死亡；所有患者均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為3-4 個(gè)月，平均3.17 月。末次隨訪Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)14 例，良6 例，一般2 例，優(yōu)良率90.1%。

3 討論

老年轉(zhuǎn)子間骨折為常見的骨質(zhì)疏松性骨折，常由居家滑倒即可引起，由于老年人基礎(chǔ)疾病多，長(zhǎng)時(shí)間臥床后易出現(xiàn)肺炎、褥瘡、血栓等并發(fā)癥，死亡率極高，盡早手術(shù)已形成共識(shí),美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）推薦髖部骨折黃金手術(shù)時(shí)間為24 小時(shí)-48 小時(shí)以內(nèi)[5]。常用手術(shù)方式有鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）等[6]，而PFNA 逐漸成為內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)而首選[7]，但是內(nèi)固定具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大等缺點(diǎn)，對(duì)麻醉及病人身體條件要求高，術(shù)前檢查及調(diào)理時(shí)間延長(zhǎng)，增加了待手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而盡早手術(shù)則能顯著降低患者的死亡率[8]，且擴(kuò)髓及髓內(nèi)釘植入髓腔，增加了脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。故而對(duì)于高危老年轉(zhuǎn)子間骨折病人，外固定架固定成為了一個(gè)合適的選擇。外固定架具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、出血少、多維立體固定等優(yōu)點(diǎn)，可支持早期免負(fù)重或低負(fù)重功能鍛煉，便于病人早期翻身、坐立、下地鍛煉，減少肺炎、血栓、褥瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生[9]。在筆者的病例除早期手術(shù)不熟練，時(shí)間達(dá)60 分鐘以外，后期病例皆可在半小時(shí)以內(nèi)完成，減少了手術(shù)對(duì)病人的打擊；術(shù)后無一例深靜脈血栓形成，只有一例再發(fā)腦梗塞，顯著減少了圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。

外固定架固定也有其缺點(diǎn)，其常選擇手法牽引復(fù)位，難以對(duì)骨折端進(jìn)行完美復(fù)位；外固定架釘存留一般需4-6 個(gè)月，長(zhǎng)期院外護(hù)理，難以保持釘?shù)揽谇鍧?，容易出現(xiàn)釘?shù)揽谘装Y，甚至出現(xiàn)釘?shù)栏腥?；而釘?shù)来┻^股骨外側(cè)肌群，在髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，容易出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而影響患者功能鍛煉；老年轉(zhuǎn)子間骨折病人往往合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，外固定針對(duì)于骨質(zhì)的把持力相對(duì)弱于內(nèi)固定螺釘，存在退針風(fēng)險(xiǎn)，且外固定髓外固定螺釘切割高于隨內(nèi)固定，故而部分患者在術(shù)后可能出現(xiàn)外固定針?biāo)沙?、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[10]，有研究報(bào)告[11]，可通過靠近股骨距打近端螺釘、螺釘盡量貼近股骨頭關(guān)節(jié)面、增加螺釘數(shù)量、術(shù)后穿釘子鞋、延遲負(fù)重鍛煉時(shí)間甚至延長(zhǎng)臥床時(shí)間等方法來減少螺釘松弛、髖內(nèi)翻的發(fā)生，但其對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求較高，且可能增加肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。

老年高危轉(zhuǎn)子間骨折病人常合并有多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)前ASA評(píng)分常達(dá)Ⅲ-Ⅳ級(jí)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，部分腦卒中偏癱患者、或合并中重度心肺腎功能不全患者，具有全麻及腰麻相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥，全麻后發(fā)生術(shù)后譫妄、再發(fā)腦卒中、深靜脈血栓、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)大[12]，而腰麻后可能出現(xiàn)硬膜外血腫壓迫神經(jīng)，且對(duì)于使用抗凝藥物的患者，血液處于低凝狀態(tài)，禁忌腰麻[13]。亦有學(xué)者選擇在局麻下行股骨轉(zhuǎn)子間骨折外固定架手術(shù)治療，但是局部麻醉僅麻醉皮膚及骨膜，術(shù)中仍有痛感，需加用較大劑量鎮(zhèn)痛或靜脈全麻藥，增加的麻醉并發(fā)癥的同時(shí)，因疼痛也增加了血壓升高性血管事件、腦梗塞等疼痛并發(fā)癥的發(fā)生[4]。此時(shí)選擇腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能有效的降低以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，并且能得到良好的麻醉效果，且外周神經(jīng)阻滯術(shù)后無需禁食且排尿不受影響，可提供9 小時(shí)左右的鎮(zhèn)痛，利于術(shù)后早期功能鍛煉及恢復(fù)[14]。有研究提示，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯具有起效迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，更適于老年股骨粗隆間骨折病人的手術(shù)麻醉[15]。

因而在治療方式的選擇上，更主要的決定因素在于患者的身體狀況。平素身體健康的老年病人，可在全麻或者腰麻下行內(nèi)固定手術(shù)治療，但對(duì)于基礎(chǔ)疾病多的高危老年病人，以挽救生命、降低死亡率為第一要素，此時(shí)，神經(jīng)阻滯麻醉下外固定架治療是一種更好的選擇。

綜上所述，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行外固定架治療高危老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、術(shù)中操作時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切、術(shù)后快速康復(fù)、功能恢復(fù)良好、手術(shù)及麻醉并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)于高危老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者特別是治療合并腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心肺腎功能較差的病人，是一種安全、可靠、有效并且能挽救生命、提高生活質(zhì)量的治療方法。