賴世寧，程思，柯珍勇

（重慶醫(yī)科大學第二臨床學院，重慶）

0 引言

下頸椎骨折脫位時一種極其嚴重的創(chuàng)傷，其致死致殘率非常高，近年來，下頸椎骨折脫位的患者有明顯的增長趨勢，他們不但給自己的家庭帶來沉重的負擔，也給社會造成極大的負擔。因此下頸椎骨折脫位的治療變得尤為重要。目前針對下頸椎骨折脫位的治療有很多手術(shù)方式，對于手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一定論。本文將簡要從下頸椎骨折的分型及手術(shù)治療兩個方面做一簡要敘述。

1 下頸椎骨折分型

1970 年，Holdsworth[4]通過觀察2000 多名脊柱損傷患者的，描述了一個基于損傷機制的系統(tǒng)。雖然該系統(tǒng)沒有明確區(qū)分頸椎和胸腰椎損傷，但它強調(diào)了確定穩(wěn)定損傷和不穩(wěn)定損傷的重要性，以及后韌帶復合體的重要性，這些概念在脊柱損傷治療中仍然至關(guān)重要。在這篇的文章中， Holdsworth 首次認識到后方韌帶復合體(PLC)在脊柱穩(wěn)定性方面的重要性，將下頸椎骨折分為屈曲型、屈曲旋轉(zhuǎn)型、過伸型、壓縮型和剪切型。

1982 年，Allen 和Ferguson[5]根據(jù)損傷機制提出了下頸椎骨折的分型。為了建立這個系統(tǒng)，作者回顧了165 例骨折和脫位的X 線照片，以及損傷的可能機制，這是由損傷的歷史和脊柱在平片上的后坐位置所暗示的。雖然該系統(tǒng)是全面的，但它缺乏臨床相關(guān)性，觀察者之間的可靠性較差。Harris 對該系統(tǒng)的修改改變了其機制，包括屈曲、屈曲和旋轉(zhuǎn)、超伸和旋轉(zhuǎn)、垂直壓縮、伸展和橫向彎曲，然而，這并沒有改變與Allen 和Ferguson 分級系統(tǒng)[6]相關(guān)的固有缺陷。多年來，AO 也開發(fā)了以前的脊柱損傷分類系統(tǒng)，并反映在目前提出的系統(tǒng)中。

脊柱創(chuàng)傷研究組(STSG)在2007 年開發(fā)了亞軸損傷分類(SLIC)和嚴重程度量表，試圖結(jié)合以前系統(tǒng)的最佳參數(shù)以及附屬[7]的臨床經(jīng)驗。在SLIC 中損傷主要基于三種類別:形態(tài)、椎間盤韌帶復合體和神經(jīng)癥狀。在每個類別中，根據(jù)嚴重程度對子組進行分級，可以獲得一個分數(shù)來指導決策，SLIC 系統(tǒng)的初步評估顯示了良好的有效性和中度可靠性[7]。在SLIC 系統(tǒng)中引入了神經(jīng)狀態(tài)的重要性，并在提議的系統(tǒng)中繼續(xù)作為修飾語使用。神經(jīng)功能缺損的程度可以反映損傷的嚴重程度和造成損傷所需的能量，進而影響決策過程。他將其分為A、B、C 三個亞型。同時還加入了小關(guān)節(jié)損傷的分型以及神經(jīng)功能評分(N)和特殊病例的修正參數(shù)(M)。新的分型不僅包含了下頸椎骨折的解剖信息，還評估了神經(jīng)損傷程度和個體化差異。

2 下頸椎骨折脫位的手術(shù)治療

2.1 頸椎前路手術(shù)

適應(yīng)證：①椎間盤損傷突出；②頸椎前柱損傷或骨折塊突入椎管；③后凸畸形；④有椎體附件骨折但無關(guān)節(jié)突交鎖；⑤受傷機制為單純屈曲壓縮型和垂直壓縮型[8-9]。手術(shù)優(yōu)點：①能相對簡便地的處理椎間盤以達到直接、徹底的減壓效果，輔以椎間撐開及鈦網(wǎng)植骨融合，既可以糾正脊柱序列，又可以達到椎間融合[10]；②前路手術(shù)入路簡單、出血少、手術(shù)時間短,術(shù)后恢復快,有利于患者的早期康復訓練[11]。

由于脊柱穩(wěn)定性2/3 來自前柱，前路融合術(shù)最符合頸椎穩(wěn)定的生物力學要求[12]。早在1895 年Chipault 就提出了前路手術(shù)的手術(shù)入路，Albee 和Hibbs 于1911 年成功地進行一臺頸椎前路融合手術(shù)[13]。頸椎前路手術(shù)對于前柱損傷及伴有創(chuàng)傷性椎間盤突出的下頸椎骨折有較好的療效，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快。在SUNGMIN KIM 等人[14]的研究中指出前路鎖定螺釘/鋼板，在脊柱承重軸上有廣泛的接觸區(qū)，椎間融合允許高負荷通過前柱，恢復椎間盤高度，可增加穩(wěn)定性。使用三皮質(zhì)髂移植物ACDF 后的前路鎖定螺釘/鋼板固定方法比完整的脊柱更穩(wěn)定?？梢婎i椎前路手術(shù)對于治療伴有椎間盤突出的下頸椎骨折脫位有較好的療效，并且可以較好的恢復脊柱穩(wěn)定性。

Lifeso 等[15]回顧性分析了284 例下頸椎旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折的患者，包括椎弓根、小關(guān)節(jié)復合體或椎板在壓迫下的單側(cè)塊性骨折和前環(huán)和前縱韌帶在張力下的牽張損傷，使椎體可以圍繞完整的對側(cè)塊旋轉(zhuǎn)。在所有病例中，前路植骨融合均可獲得堅固的骨愈合，無殘留畸形。研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路手術(shù)比后路手術(shù)更能得到較好的結(jié)果。李鵬等[16]在對44 名下頸椎骨折伴有小關(guān)節(jié)交鎖的患者治療中，首先進行全麻下顱骨牽引復位，再進行前路手術(shù)，所有患者均復位良好，隨訪過程中無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。由此可見對于有小關(guān)節(jié)交鎖的頸椎骨折，頸椎前路手術(shù)對其同樣有效。

2.2 頸椎后路手術(shù)

適應(yīng)癥：①后柱損傷；②椎管狹窄；③椎間盤損傷輕微者；④小關(guān)節(jié)突交鎖；⑤脊髓受到來自后方的壓迫[8]。后路手術(shù)有其優(yōu)勢，一方面后路手術(shù)可以直接對小關(guān)節(jié)脫位進行復位，并解除后方骨折塊及軟組織的壓迫， 另一方面后路側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘技術(shù)具有良好的生物力學穩(wěn)定性，能恢復頸椎的序列[17]。后方直接復位時可能會因為破碎的骨塊或者軟組織突入椎管而加重脊髓損傷，因此對于椎體嚴重粉碎性骨折伴脫位（AO 分類中B3、C3 型骨折），椎管內(nèi)存在較多骨塊占位時，雖然存在關(guān)節(jié)突絞鎖適于后方復位，但需要先施行前路減壓，再結(jié)合后路復位固定[18]。

下頸椎骨折中常伴有外傷性椎間盤突出，在復位過程中椎間盤被向后擠壓，可能導致脊髓受壓加重[19]。由于診斷成像的進步，磁共振成像已經(jīng)能夠證明與外傷性椎間盤突出相關(guān)的頸椎損傷比以前報道的更常見。此外，有幾篇報告的作者觀察到神經(jīng)癥狀的惡化是由突出的椎間盤碎片引起的[20]。因此，目前的減壓手術(shù)包括去除突出的椎間盤材料，然后進行后路復位和穩(wěn)定，以防止神經(jīng)系統(tǒng)的惡化[21]。但在Abumi[22]的研究中，73 名下頸椎骨折患者都有不同程度的椎間盤突出，同時伴有神經(jīng)癥狀，所有的患者均采用單純后路手術(shù)，通過椎弓根螺釘間的撐開力來復位并固定，突出的椎間盤可復位或者逆轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪中，所有的神經(jīng)根受壓的患者癥狀均完全恢復，所有的脊髓受壓的患者至少有1 個Frankel 分級的改善。單純的頸椎后路手術(shù)同樣可以解決伴有椎間盤突出的下頸椎骨折患者，其療效可、手術(shù)安全可行。

美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(American Association of Neurological Surgeons)的指南指出，椎間盤突出的臨床意義值得懷疑，即使在預還原MRI 中得到證實。椎間盤突出只是患者神經(jīng)癥狀惡化的原因之一。其他可能的原因包括脊髓水腫、血流動力學不穩(wěn)定、復位不當和不充分固定[23]。正如一些[24]報告所述，病情惡化的延遲引起了人們對椎間盤突出是否是該并發(fā)癥的主要因素的懷疑，MRI 上的椎間盤突出并不總是具有病理意義。Abumi 和同事[25]首次報道了采用椎弓根螺釘固定來穩(wěn)定中、下頸椎不穩(wěn)定的外傷性病變。在Nakashima 等人[26]的研究中，對40 名下頸椎骨折伴有外傷性椎間盤突出的患者的治療，進行后路切開復位及融合術(shù)，術(shù)后均無神經(jīng)功能的惡化，術(shù)后MRI 提示椎間盤突出均有不同程度的減輕或者逆轉(zhuǎn)，所以的患者的ASIA 分級均有至少1 個等級的提升。

由于下頸椎骨折脫位的發(fā)生主要與來自頸椎前方的暴力作用有關(guān)，故臨床上治療下頸椎骨折脫位多采取前路手術(shù)[27]。而隨著椎弓根釘系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用，臨床上對于單純后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎骨折脫位產(chǎn)生了爭議，有學者認為該術(shù)式不適用于下頸椎骨折脫位，也有學者持不同觀點，單純從解剖位置來看，經(jīng)后路實施椎弓根釘內(nèi)固定治療，可對患者脊柱中后方的骨折碎片予以清除，還可解除關(guān)節(jié)突的交鎖狀態(tài)，有利于促使頸椎節(jié)段有效復位[28][29]。在王玉龍等[30]的研究中，對12 名伴有頸椎間盤突出的下頸椎骨折患者進行單純后路手術(shù)治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有出3 例ASIA A 級損傷的患者外，其余患者均有不同程度的神經(jīng)功能恢復，他認為頸椎椎弓根螺釘可很好的固定脊柱，同時復位椎間盤，單純頸椎后路手術(shù)對合并有椎間盤突出的下頸椎骨折脫位的治療是安全有效的。

2.3 頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)

適應(yīng)證：①伴有小關(guān)節(jié)交鎖的骨折；②頸椎三柱嚴重損傷,單純前路或后路手術(shù)均不能達到減壓和穩(wěn)定的要求；③頸椎骨折伴外傷性椎間盤突出；④術(shù)后神經(jīng)功能惡化；⑤骨折復位較為困難或復位過程中易并發(fā)脊髓神經(jīng)損害者[31]。優(yōu)點：前后路手術(shù)同時進行，減壓充分、固定及時，使脊髓能及早得到減壓，及早改善血運，脊柱得到穩(wěn)定，為脊髓功能的早期恢復爭取了時間[32]。

在有外傷性椎間盤突出的患者中，一般認為頸椎前路手術(shù)的手術(shù)效果較好[33]。但固定的困難卻使前路手術(shù)有一定的局限性。在Reindl 等[34]人最近的一項研究中，41 例外傷性頸椎脫位患者采用前路手術(shù)治療，復位失敗的發(fā)生率為25%，需要后路手術(shù)補充。有一種由神經(jīng)外科醫(yī)生及脊柱外科醫(yī)生總結(jié)的普遍的共識,在有已知的外傷性椎間盤突出并有神經(jīng)癥狀的情況下，結(jié)合前后聯(lián)合手術(shù)是最佳的手術(shù)方式[35]。

在代宏杰等[36]的研究中，對42 例下頸椎骨折合并頸髓損傷的患者進行I 期前后路聯(lián)合手術(shù)治療，在術(shù)后1 年的隨訪所有患者的神經(jīng)功能恢復達到84.51±20.23%，無癥狀惡化或者無改善的病例。由此頸椎前后路I 期手術(shù)有其優(yōu)點，減壓徹底、固定更佳穩(wěn)定。

Junichi Mizuno[37]報告了一例C6-C7 骨折脫位并頸髓損傷的病例。該病人在前路減壓和鋼板固定的基礎(chǔ)上，加強椎弓根螺釘內(nèi)固定脊柱。這種內(nèi)固定技術(shù)提供了一個更堅固的融合，但不能完全消除對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風險。因此，前后路聯(lián)合手術(shù)是一種更安全、合理的手術(shù)治療方法。

3 總結(jié)

目前下頸椎骨折脫位的治療有了很大的進展，對受傷患者進行快速的緊急評估和治療，可以及早發(fā)現(xiàn)頸椎損傷。SLIC 系統(tǒng)改善了受傷患者的分類，早期手術(shù)減壓已被證明可以改善脊髓損傷患者的神經(jīng)預后。然而，手術(shù)方式的選擇目前尚無最佳定論，早期的減壓、復位及融合固定是治療下頸椎骨折脫位的基本目的，盡早使患者進行康復鍛煉，盡可能的恢復患者身體功能。