廖建軍

（廣西賓陽縣人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

結(jié)直腸癌是我國臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，且隨著生活和飲食習(xí)慣改變、人口老齡化等原因，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率呈逐漸增高的趨勢[1]。外科手術(shù)仍是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段，理想目標是在切除腫瘤病灶的同時盡可能保留器官功能，保證術(shù)后生活質(zhì)量，因此以腹腔鏡技術(shù)為代表的的微創(chuàng)新技術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中得到快速發(fā)展，其近期、遠期療效獲得國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認可，優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)[2]。本文就近年來有關(guān)腹腔鏡在結(jié)直腸癌治療應(yīng)用方面的研究進展做一綜述如下。

1 腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的循證依據(jù)

在微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用之前，結(jié)直腸癌多采取開放手術(shù)治療，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點，在最新的《中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌診療指南》中，腹腔鏡手術(shù)也被推薦為結(jié)直腸癌治療方案之一[3]。腹腔鏡下建立人工氣腹有利于擴大手術(shù)空間，在腔鏡放大作用下操作術(shù)野更加清晰，有助于更好地選擇合適的手術(shù)路徑及準確判斷手術(shù)間隙，精確、徹底地切除病灶，并減少術(shù)中出血。切口和腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療結(jié)直腸癌時備受關(guān)注的問題，腹腔鏡手術(shù)基本原則是無瘤技術(shù)，即強調(diào)病灶和周圍組織的整塊切除、保證足夠切緣、徹底淋巴結(jié)清掃及腫瘤操作的非接觸原則[4]，高清鏡頭配合腔鏡精細操作，不僅能有效保護腹腔內(nèi)重要組織如輸尿管、生殖血管、腹膜神經(jīng)等，而且還能減少對癌灶的擠壓解除，減少癌細胞腔內(nèi)播散種植[5]。研究表明腹腔鏡手術(shù)并未增加結(jié)直腸癌患者腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險，二氧化碳氣腹可能會對戳孔腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移造成影響，但術(shù)中謹慎操作、增強術(shù)者無瘤操作理念、提高操作水平，能有效降低或避免種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險[6]。既往部分學(xué)者認為腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后遠期生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率無法保障，其原因是無法完整清除淋巴組織，但近年來大量研究表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脫落腫瘤細胞陽性率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率方面比較差異無顯著性，效果相當[7]。這些對比分析研究均證實了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的有效性及安全性，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)廣泛推廣提供了有力的、切實可行的循證醫(yī)學(xué)臨床依據(jù)。

2 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌癥

腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)安全性、長期生存時間及存活率幾乎與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同，但需要注意適應(yīng)癥和禁忌癥。早期腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)癥較為局限，僅用于早期腫瘤Dukes A、B 期及良性病變者，隨著器械的改進、技術(shù)的提高及經(jīng)驗的積累，目前認為與開放手術(shù)基本相同，即無瘤技術(shù)：確保腫瘤及其周圍組織切除完整性；避免損傷荷瘤腸袢，防止腹腔內(nèi)傳播；足夠切緣，確保切緣陰性[8]，而近年來其適應(yīng)證仍在不斷擴張。在日本《大腸癌治療指南（2014 年版）》中明確指出，對于橫結(jié)腸癌、過度肥胖及腔內(nèi)重度粘連者，腹腔鏡下D3 淋巴清掃難度增加，Dukes C Ⅱ、Ⅲ期腫瘤患者需要考慮外科團隊的經(jīng)驗和操作熟練度，認為對于結(jié)直腸癌選擇腹腔鏡手術(shù)治療時仍需考慮病灶部位和分期、患者肥胖、腹部手術(shù)史以及術(shù)者技術(shù)水平和操作經(jīng)驗等因素[9]。有學(xué)者總結(jié)了NCCN、NICE、ESMO 指南后認為下列情況才能實施腹腔鏡手術(shù)：（1）術(shù)者技術(shù)熟練；（2）無既往大手術(shù)引起的腹腔粘連；（3）無局部晚期疾病、急性腸梗阻或穿孔[10]。綜合諸多研究，下列情形應(yīng)慎重或不適宜行腹腔鏡手術(shù)治療：（1）合并全身嚴重性疾??；（2）腫瘤最大直徑＞6cm；（3）腹腔內(nèi)嚴重粘連；（4）重度肥胖；（5）因急性腸梗阻、穿孔等情況需行急診手術(shù)；（6）全身情況不良[11-12]。

3 腹腔鏡結(jié)直腸癌新手術(shù)方式

3.1 單孔腹腔鏡手術(shù)

在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡手術(shù)等的基礎(chǔ)上，一些新的技術(shù)得到應(yīng)用和發(fā)展，其中單孔腹腔鏡手術(shù)就是在標準腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上改進而來的一種術(shù)式，雖然受到操作空間小、剛性器械操作角度受限等影響，該技術(shù)難度增加、潛在風(fēng)險增高，但其降低患者痛苦、減少腹壁創(chuàng)傷和多孔引起并發(fā)癥等優(yōu)點仍是其成為近年來的研究熱點。標準腹腔鏡手術(shù)通常需要3 到6 個孔，不僅影響傷口愈合美容效果，還會增加疝氣、器官損傷等風(fēng)險，研究表明單孔腹腔鏡治療結(jié)直腸癌能取得與標準腹腔鏡手術(shù)相當?shù)寞熜?，但單孔腹腔鏡手術(shù)減少了腹腔鏡端口，有潛在的減少創(chuàng)傷、提高美容效果的優(yōu)勢[13]。國內(nèi)一項共納入13 篇文獻涉及1466 例患者的meta 分析結(jié)果也顯示單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后總并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹或增加穿刺孔率、腫瘤距近切緣距離、腫瘤距遠切緣距離等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但單孔手術(shù)術(shù)后首次排氣時間和住院時間明顯縮短，淋巴結(jié)清掃相對徹底，認為單孔腹腔鏡手術(shù)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)有效且安全[14]。周鋒等[15]對比分析單孔、多孔、開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，結(jié)果顯示開腹組術(shù)中出血量最多及恢復(fù)飲食時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院時間均最長，但手術(shù)時間最短、住院費用最少，三組在切除腫瘤體積、清掃淋巴結(jié)個數(shù)、清掃陽性淋巴結(jié)個數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，認為單孔手術(shù)能獲得與多孔手術(shù)相同的效果，且手術(shù)切口更小、美容效果更好。對多數(shù)患者來說認為施行單孔腹腔鏡手術(shù)僅僅是一個“小手術(shù)”，有助于術(shù)后心理恢復(fù)，隨著該技術(shù)的漸趨成熟，其有望發(fā)展成為結(jié)腸直腸微創(chuàng)外科具有可行性的主要技術(shù)。

3.2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)

創(chuàng)新性達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是外科的重大變革，其克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的諸多技術(shù)缺陷，對于結(jié)直腸手術(shù)來說是安全的、可行的，其高清3D 圖像能放大10～15 倍，高自由度的器械臂能有效矯正動作及具有抖動過濾功能，能在狹小的空間完成復(fù)雜、精準的操作，能將結(jié)直腸癌手術(shù)的精度提升至新的高度[16]。在國內(nèi)的一項對比研究，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、傳統(tǒng)腹腔鏡、開腹手術(shù)均順利完成了直腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹、嚴重并發(fā)癥、術(shù)后死亡病例發(fā)生，在手術(shù)方式、術(shù)后標本中檢出淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面三組無統(tǒng)計學(xué)差異，而機器人組拔尿管時間、進流食時間最短，認為達芬奇機器人手術(shù)治療直腸癌是安全、有效的，在術(shù)后泌尿、胃腸道功能恢復(fù)方面有優(yōu)勢[17]。卓凡等[18]通過傾向性評分法進行1:1 匹配后，分別施行機器人和腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，結(jié)果兩組淋巴清掃數(shù)目、總并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥嚴重程度分級、術(shù)后住院時間比較差異無顯著性，機器人組術(shù)中出血量更少，認為機器人能獲得與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)相對的近期療效，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點。低延遲的5G 網(wǎng)絡(luò)遠程操作使得機器人結(jié)直腸癌技術(shù)突破空間、地域的限制，有助于高端醫(yī)療資源下沉至基層醫(yī)療單位，推動醫(yī)院建設(shè)、提高整體醫(yī)療水平。達芬奇機器人長期以來在手術(shù)治療領(lǐng)域處于壟斷地位，近年來國產(chǎn)機器人手術(shù)系統(tǒng)已開展了臨床試驗，目前為止國產(chǎn)機器人“妙手S”已完成直腸癌根治手術(shù)11 例，并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，在手術(shù)時長、安裝時長方面與達芬奇機器人相當，且表現(xiàn)出一定的成本優(yōu)勢[19]。

3.3 3D 腹腔鏡技術(shù)

近年來3D 腹腔鏡技術(shù)愈加成熟，與2D 腹腔鏡相比較，其優(yōu)勢在于體現(xiàn)腔內(nèi)臟器層次感和立體感，利于術(shù)者更好掌握解剖層次，發(fā)展至今術(shù)者僅需佩戴輕質(zhì)的3D 眼鏡即能順利完成手術(shù)操作，偏光式3D 技術(shù)和高清顯示屏能在呈現(xiàn)高分辨率立體影像的同時減輕術(shù)者眼睛疲勞感。馮震等[20]分別采用3D 腹腔鏡與2D腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、拔除引流管時間、術(shù)后住院時間比較差異均無顯著性，但與2D 組相比較，3D 組術(shù)中出血量更少、術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后進流食時間更短、淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，比較差異有顯著性，提示3D 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃更徹底、手術(shù)創(chuàng)傷更小，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)。張桂祥等[21]研究表明3D 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后血清IL-6、TNF-α、CRP 及血清IgA、IgM、IgG 等指標水平均較開腹手術(shù)更優(yōu)，且3D 組術(shù)中出血量更少，下床活動時間、術(shù)后排氣時間、住院時間明顯較短，比較差異有顯著性，認為3D 腹腔鏡手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫抑制的影響更輕，并有助于患者生理功能早期恢復(fù)。最近杜濤等[22]報道對超低位直腸癌患者采用3D 腹腔鏡單吻合器法經(jīng)肛門取出標本，結(jié)果表明與傳統(tǒng)雙吻合器組相比較，單吻合器組初次造口排氣時間、住院天數(shù)明顯縮短，吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，比較差異均有顯著性，3D 腹腔鏡單吻合器法安全可行，且在住院時間、術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。由于3D 成像系統(tǒng)提供的盆底解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，使術(shù)者術(shù)中更好識別提肌肌肉空間位置及運動能力，降低了TME 操作難度，并有效保護盆底神經(jīng)，減少男性精囊及輸尿管術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。

3.4 結(jié)腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移的腹腔鏡手術(shù)

肝臟是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，資料顯示約15%～25%的結(jié)直腸癌患者確診時已有肝轉(zhuǎn)移，對于此類患者治療時需面臨更為復(fù)雜的選擇[23]，腹腔鏡在結(jié)直腸外科和肝膽外科的廣泛應(yīng)用使其在同期一次性手術(shù)方面更具優(yōu)勢。國內(nèi)有關(guān)腹腔鏡下同期結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)的報道較少，呂元軍等[24]對比分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡下同期結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，且避免開腹的長切口，減少了術(shù)中出血、縮短肛門排氣時間、引流管留置時間和術(shù)后住院時間，而兩組術(shù)后1 年、2 年、3 年生存率比較差異無顯著性。在姬樂[26]的報道中腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者時在術(shù)中出血量以及肛門排期、住院、術(shù)后化療時間上均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[25]。另一項國內(nèi)研究報道了一例直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者施行3D 腹腔鏡下Ⅰ期手術(shù)治療，術(shù)中采用腹腔鏡下直腸癌切除配合手輔助肝轉(zhuǎn)移灶切除，借助手和超聲刀的配合，術(shù)者在較短時間內(nèi)即很好地完成了轉(zhuǎn)移灶的切除，認為該技術(shù)有廣泛推廣的價值[26]。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床療效和安全性得到了普遍認可，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低，有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方式較多，術(shù)者需要根據(jù)患者具體情況來選擇恰當?shù)男g(shù)式。近年來已有國內(nèi)外研究報道經(jīng)人體自然孔道（如食管、肛門、陰道等）實施腹腔鏡外科手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，但受限于器械限制、腔內(nèi)感染、穿刺口安全閉合、縫合技術(shù)等問題，該術(shù)式仍需不斷發(fā)展和完善。3D 技術(shù)和機器人技術(shù)能為結(jié)直腸癌手術(shù)提供更為清晰、穩(wěn)定的術(shù)野，大大地提升了腹腔內(nèi)操作的精確度，同時有助于術(shù)者更好辨別、分離器官組織周圍結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)源性損傷和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此具有廣闊的發(fā)展前景。