潘宇波，馬迅，秦志勇，黃懿

（山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

頸椎后路單開門椎管擴大成形術（Posterior Open-door Laminoplasty，LAMP）是Hirabayashi 等人[1]推廣的一種治療脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM）和頸椎后縱韌帶骨化癥（Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，C-OPLL）的手術方式。作為一種非融合的手術方式，通過單側后方椎板的翻轉掀起，并在對側輔以牢固的內固定裝置，使頸椎椎管擴大，脊髓向后漂移，達到了解除脊髓壓迫的目的，術后頸椎生理活動保持正常，并且臨近節(jié)段退變的風險相較于前路手術明顯減少[2]。目前有研究已經證實了LAMP 術后，患者的神經功能的恢復較前路手術效果更好[3-4]，Satomi 的研究表示[5]LAMP 術后10 年患者的神經恢復率為50%-70%。然而在長期隨訪中，4.7%的患者出現(xiàn)了C5 神經根麻痹的癥狀[6]；34%的患者由于內固定松動、鉸鏈側塌陷等導致“再關門”而出現(xiàn)頸椎椎管的二次狹窄[7]；5%-86%的患者出現(xiàn)術后頸部疼痛[8]；且隨著時間的推移，近100%的患者出現(xiàn)頸椎活動度下降[9]，這可能與LAMP 術后頸椎曲度變直、甚至發(fā)生后凸畸形等嚴重頸椎失狀位平衡失衡有關[10]。當頸椎失狀位平衡失衡時，頭部重心的前移超過了人體以“最低能耗”來保持平衡狀態(tài)的調節(jié)范圍，患者會因此出現(xiàn)生活質量下降，甚至神經功能恢復效果降低，影響了患者的對于手術的滿意程度[11]。作為脊柱的重要結構，LAMP 術后頸椎矢狀位平衡也開始受到越來越多的重視，為此本文結合近年來的文獻，綜述了有關于LAMP 與頸椎失狀位平衡的研究進展。

1 評價頸椎矢狀位平衡的影像學指標

近年來，頸椎矢狀位平衡引起了廣泛關注，同時也被作為頸椎后路手術療效的重要考量指標。目前評價頸椎失狀位平衡的影像學評價指標包括[12]：①T1-Slope：T1 上終板延長線和水平線之間的夾角；②C2-7Cobb 角：C2 下終板延長線與C7 下終板延長線之間的夾角；③C2-7SVA：C2 椎體幾何中心的鉛垂線與C7 椎體后上緣之間的距離；④C0-2Cobb 角：Chamberlain 線（即硬腭后緣與枕骨大孔后上緣連線）與C2 椎體下終板延長線之間的夾角。

T1-Slope 是近年來備受國內外學者關注的重要頸椎矢狀位平衡的評價指標。第一胸椎作為頸椎的基部，其傾斜度與頸椎前傾程度直接相關，是評價頸椎整體矢狀平衡的重要標志[13]。Hyo Sub Jun 等[13]認為CSM 患者入院時具有更大的T1-Slope，同時也認為過大的T1-Slope 是普通人是否發(fā)生頸脊髓壓迫癥的預測因素。

C2-7Cobb 角可以用來評定頸椎的曲度，即前凸或后凸，角度大于0°定義為前凸，小于0°定義為后凸[14,15]，同時用下列公式計算頸椎曲度變化的情況，即：曲度變化（°）=（術前C2-C7Cobb 角）-（術后C2-C7Cobb 角）[15]，改變＞0°就可判斷為術后前凸丟失（lost of cervical lordosis，LCL）。

C2-7SVA 也用來評價頸椎整體的前傾程度，增加表示頸椎有更明顯的前傾趨勢。Smith 等人[16]發(fā)現(xiàn)C2-7SVA 的大小與CSM的嚴重程度正相關，同時過大的C2-7SVA 也預示著患者術后神經功能恢復的效果較差。

C0-2Cobb 角反映了上頸椎（寰椎和樞椎）的前屈及后伸程度，角度增大表明上頸椎的過度后伸。寰椎及樞椎被認作為一個整體，它可以根據樞椎以下的頸椎矢狀平衡變化做出相應的變化，以保持頭顱的重心和頸椎整體的穩(wěn)定性[17]。

2 LAMP 對于頸椎失狀位平衡及臨床療效的影響

頸椎矢狀位平衡被認為是頸椎手術和胸腰段脊柱手術后放射學和臨床結果的重要決定因素[18,19]。Sakai 等人[20]報道稱，入院時無后凸畸形的CSM 患者，LAMP 術后后凸畸形發(fā)生率為5.2%。Kenichiro 的研究[21]中雖然沒有選擇術前后凸角度超過10°的患者，但術后后凸畸形大于10°的發(fā)生率為7.8%。

近期一項研究表明，LAMP 術后患者頸椎前凸平均有3°的丟失，尤其是術前高T1-Slope 的患者需要更大的頸后部肌肉能量，來維持正常的頸椎前凸[21]；這也是高T1-Slope 的患者即使術前頸椎前凸良好，但LAMP 術后頸椎后凸畸形的發(fā)生率更高的原因[22-23]。 Knott 等[24]指出，術前T1-Slope 處于13°-25° 的范圍內時，機體可以通過增強頸椎后部肌肉的力量，增加頸椎前凸，以維持視線水平及頸椎的穩(wěn)定；但是當T1-Slope＞25°時，頸椎前傾就會變的過于明顯，上述調節(jié)就變的尤為艱難。同時曹鵬等人[25]研究顯示，入院時患者的T1-Slope ＞25°，LAMP 術后第二年隨訪時頸椎曲度有明顯變直的趨勢，甚至有部分患者發(fā)生后凸畸形。Jae Hwan Cho 等人的研究認為[26]，雖然LAMP 術后頸椎矢狀位平衡受到了一定程度的破壞，但失衡的程度與術前T1-Slope 的大小并無明顯的相關性，且無論術前T1-Slope 的大小如何，術后患者的臨床癥狀都較術前明顯環(huán)節(jié)，神經功能均獲得了良好的恢復。Kim 等人同樣[23]研究了患者術前T1-Slope 的大小，對LAMP 術后患者神經功能恢復的影響程度，發(fā)現(xiàn)術前低T1-Slope 組患者的術后JOA評分改善率顯著高于高T1-Slope 組的患者，提示了術前較高T1-Slope 患者術后神經功能的恢復較差。林圣榮等人[27]認為LAMP術后頸椎矢狀位的平衡發(fā)生了明顯變化，頸椎整體表現(xiàn)為前傾，且術前高T1-Slope 的患者頸椎前傾的趨勢更明顯。因此當患者入院時具有較高的T1-Slope，LAMP 會降低神經功能的恢復及臨床癥狀的改善情況，需要選擇更為恰當?shù)氖中g方式（如：前路手術）來消除不利影響[28-31]。

以往的研究表明，C2-7SVA 是預測后路頸椎手術結果的重要參數(shù)。同時頸椎矢狀位平衡對于患者健康相關生命質量（Healthrelated Quality of Life，HRQOL）的影響近年來也受到了研究者的重視。Oe 等人[18]的研究，報告了LAMP 術后頸椎矢狀位的平衡發(fā)生改變，尤其是術前過大的C2-7SVA 對HRQOL 的負面影響。Lin 等人[27]報道稱，CSM 或C-OPLL 患者的C2-7SVA 在LAMP后發(fā)生了變化，表現(xiàn)為增大的趨勢，且C2-7SVA 越大即頸椎整體的前傾程度大，術后患者神經功能改善越不明顯，提示了頸椎矢狀面平衡的失衡對患者神經功能恢復的負面影響。Kenichiro Sakai[21]認為尤其是術前C2-7SVA＞40mm 的患者，LAMP 術后神經功能恢復不理想。R Marie 等人[32]的研究表示，C2-7SVA 的變化與患者生活質量評分（SF-36）的變化呈明顯的負相關性。Tang等人[33]認為術前C2-7SVA 的大小與頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）評分的大小呈明顯的正相關性，與SF-36評分的大小呈明顯的負相關性，但C2-7SVA 可以與C0-2Cobb 角通過相互調節(jié)，亦即上、下頸椎的共同調節(jié)，可以盡量維持頸椎整體矢狀平衡的穩(wěn)定，但是肌肉、韌帶及骨性結構的保護使得這種調節(jié)有一定的限度。Roguski 等[32]發(fā)現(xiàn)，術前C2-7SVA 是SF-36的獨立預測因子，術前當SVA ≥40mm 時，可以認為患者存在頸椎矢狀位平衡失衡，建議骨科醫(yī)師避免采用LAMP。

3 手術方式對于頸椎失狀位平衡的影響

傳統(tǒng)LAMP 手術常常需要剝離雙側椎旁肌、切斷附著在頸椎骨性結構上的韌帶，這樣會造成頸椎后部張力結構的損傷，削弱了頸后部肌肉的動力來源，導致不可逆的肌肉萎縮和頸椎矢狀位平衡的失衡。因此軸性癥狀（Axial Symptoms，AS），包括頸部疼痛和肌肉僵硬，常常無法避免[34,35]。在各種改良的椎管擴大椎板成形術中，AS 的低發(fā)生率與棘突- 肌肉- 韌帶復合體（Spinous Process Muscle Ligament Complex，SPLMC）的良好保存和術后良好的生理曲度密切[36]。保護SPLMC 的結構完整性對于預防嚴重AS 的發(fā)生至關重要[37]。應用剛性內固定可以降低晚期嚴重AS的發(fā)生率，因為它可以牢固增強頸椎的穩(wěn)定，同時減少了對鄰近軟組織的刺激[37]。Takeuchi 等人[38]的研究表明，保留SPMLC 的LAMP 能更好地保存頸椎的運動，相較于破壞SPLMC 的手術方式，頸部運動丟失＜30%。此外，其他研究者建議減少對頸椎伸肌的侵犯，保留與棘突相連的肌肉，不僅可以顯著降低AS 的發(fā)生率，同時可以減少術后頸椎前凸的丟失[39,40]。Sun 等人[41]報道了所有保存的單側SPMLC 病例，術后行B 超顯示，頸后部SPLMC 結構清晰，沒有明顯的萎縮和纖維化，門開放側的肌結構也沒有紊亂或萎縮/纖維化，這一結果在Chen Chao[42]的研究中也有體現(xiàn)。Park等人[43]研究表示，當術中減少了對頸椎后部肌肉的機械損傷和血供的破壞，就可以減少肌肉和椎體之間疤痕組織的形成；同時避免對脊神經后支的損傷，防止SPMLC 的失神經性萎縮，有助于保持肌肉體積不變，這不僅減少了術后嚴重AS 的發(fā)生，同時保持了頸椎正常的活動。因此，預防頸椎失狀位平衡的失衡應著重于保護SPLMC 的完整性和增加頸椎的動靜態(tài)穩(wěn)定性[44,45]。

最近，各種微創(chuàng)后路減壓手術，如肌肉保留LAMP、跳躍式椎板切除術（LAM）或選擇性LAM 被報道[46,47]。Shiraishi 等人[46]顯示skip-LAM 術后頸椎曲度的維持明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LAMP 術后，選擇性LAM 術后可以更好的保持頸椎失狀位平衡。有報道稱[48]，在頸椎有局部后凸畸形的CSM 患者中，椎板切除融合術對術后頸椎曲度的改善和患者神經功能的恢復優(yōu)于傳統(tǒng)的LAMP。Lee 等人[49]報道，C-OPLL 的患者行椎板切除融合術可以維持術前的頸椎矢狀位平衡，對于術前頸椎失狀位平衡已經失衡患者的影響程度，仍需進一步驗證。Machino 等[50]人研究結果證實，患者LAMP術后應立即開始早期日常頸部肌肉運動的鍛煉，早期合理頸部活動可能有助于保持頸椎的失狀位平衡和運動功能的恢復，但一切的前提必須是牢靠的影像學證據。羅喻翔等[51]報道LAMP 應用2 枚或4 枚鈦板固定均可達到有效支撐，防止“再關門”，且術中注意對SPLMC 保護，可以大大減少對頸椎失狀位平衡的影響。蘇楠等[52]認為，改良單開門椎管擴大成形術，即單開門椎管擴大成形加 C4-6 側塊螺釘內固定術治療脊髓型頸椎病，術后頸椎前凸保持良好，雖然C2-7SVA 較術前增加，但大部分患者術后整體頸椎矢狀位平衡良好，部分患者還會通過術后減小T1-Slope 來進行代償，極少數(shù)患者術后會出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡。

4 總結

近年來，頸椎矢狀位平衡的維持程度已經作為了頸椎后路單開門椎管擴大成形術療效的重要評價指標。由于傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴大成形術對頸部后方棘突- 肌肉- 韌帶復合體的損傷，導致了頸椎失狀位平衡的重建，常常表現(xiàn)為頸椎過度前傾、曲度變直、甚至后凸畸形等嚴重并發(fā)癥，影響手術療效，降低了患者的滿意程度。但由于上頸椎過度后伸的調節(jié)，仍可維持患者目光平視、保持頭顱的重心。隨著國內外學者對頸椎失狀位平衡認識的逐漸加深，對于棘突-肌肉-韌帶復合體的保護以及手術方式的改進，加之術后有效的頸部肌肉鍛煉，LAMP 術后頸椎失狀位平衡的維持較之前有了明顯的改善。