潘宇波，馬迅，秦志勇，黃懿

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（Posterior Open-door Laminoplasty，LAMP）是Hirabayashi 等人[1]推廣的一種治療脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy，CSM）和頸椎后縱韌帶骨化癥（Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，C-OPLL）的手術(shù)方式。作為一種非融合的手術(shù)方式，通過單側(cè)后方椎板的翻轉(zhuǎn)掀起，并在對側(cè)輔以牢固的內(nèi)固定裝置，使頸椎椎管擴(kuò)大，脊髓向后漂移，達(dá)到了解除脊髓壓迫的目的，術(shù)后頸椎生理活動保持正常，并且臨近節(jié)段退變的風(fēng)險相較于前路手術(shù)明顯減少[2]。目前有研究已經(jīng)證實了LAMP 術(shù)后，患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)較前路手術(shù)效果更好[3-4]，Satomi 的研究表示[5]LAMP 術(shù)后10 年患者的神經(jīng)恢復(fù)率為50%-70%。然而在長期隨訪中，4.7%的患者出現(xiàn)了C5 神經(jīng)根麻痹的癥狀[6]；34%的患者由于內(nèi)固定松動、鉸鏈側(cè)塌陷等導(dǎo)致“再關(guān)門”而出現(xiàn)頸椎椎管的二次狹窄[7]；5%-86%的患者出現(xiàn)術(shù)后頸部疼痛[8]；且隨著時間的推移，近100%的患者出現(xiàn)頸椎活動度下降[9]，這可能與LAMP 術(shù)后頸椎曲度變直、甚至發(fā)生后凸畸形等嚴(yán)重頸椎失狀位平衡失衡有關(guān)[10]。當(dāng)頸椎失狀位平衡失衡時，頭部重心的前移超過了人體以“最低能耗”來保持平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)范圍，患者會因此出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，甚至神經(jīng)功能恢復(fù)效果降低，影響了患者的對于手術(shù)的滿意程度[11]。作為脊柱的重要結(jié)構(gòu)，LAMP 術(shù)后頸椎矢狀位平衡也開始受到越來越多的重視，為此本文結(jié)合近年來的文獻(xiàn)，綜述了有關(guān)于LAMP 與頸椎失狀位平衡的研究進(jìn)展。

1 評價頸椎矢狀位平衡的影像學(xué)指標(biāo)

近年來，頸椎矢狀位平衡引起了廣泛關(guān)注，同時也被作為頸椎后路手術(shù)療效的重要考量指標(biāo)。目前評價頸椎失狀位平衡的影像學(xué)評價指標(biāo)包括[12]：①T1-Slope：T1 上終板延長線和水平線之間的夾角；②C2-7Cobb 角：C2 下終板延長線與C7 下終板延長線之間的夾角；③C2-7SVA：C2 椎體幾何中心的鉛垂線與C7 椎體后上緣之間的距離；④C0-2Cobb 角：Chamberlain 線（即硬腭后緣與枕骨大孔后上緣連線）與C2 椎體下終板延長線之間的夾角。

T1-Slope 是近年來備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重要頸椎矢狀位平衡的評價指標(biāo)。第一胸椎作為頸椎的基部，其傾斜度與頸椎前傾程度直接相關(guān)，是評價頸椎整體矢狀平衡的重要標(biāo)志[13]。Hyo Sub Jun 等[13]認(rèn)為CSM 患者入院時具有更大的T1-Slope，同時也認(rèn)為過大的T1-Slope 是普通人是否發(fā)生頸脊髓壓迫癥的預(yù)測因素。

C2-7Cobb 角可以用來評定頸椎的曲度，即前凸或后凸，角度大于0°定義為前凸，小于0°定義為后凸[14,15]，同時用下列公式計算頸椎曲度變化的情況，即：曲度變化（°）=（術(shù)前C2-C7Cobb 角）-（術(shù)后C2-C7Cobb 角）[15]，改變＞0°就可判斷為術(shù)后前凸丟失（lost of cervical lordosis，LCL）。

C2-7SVA 也用來評價頸椎整體的前傾程度，增加表示頸椎有更明顯的前傾趨勢。Smith 等人[16]發(fā)現(xiàn)C2-7SVA 的大小與CSM的嚴(yán)重程度正相關(guān)，同時過大的C2-7SVA 也預(yù)示著患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的效果較差。

C0-2Cobb 角反映了上頸椎（寰椎和樞椎）的前屈及后伸程度，角度增大表明上頸椎的過度后伸。寰椎及樞椎被認(rèn)作為一個整體，它可以根據(jù)樞椎以下的頸椎矢狀平衡變化做出相應(yīng)的變化，以保持頭顱的重心和頸椎整體的穩(wěn)定性[17]。

2 LAMP 對于頸椎失狀位平衡及臨床療效的影響

頸椎矢狀位平衡被認(rèn)為是頸椎手術(shù)和胸腰段脊柱手術(shù)后放射學(xué)和臨床結(jié)果的重要決定因素[18,19]。Sakai 等人[20]報道稱，入院時無后凸畸形的CSM 患者，LAMP 術(shù)后后凸畸形發(fā)生率為5.2%。Kenichiro 的研究[21]中雖然沒有選擇術(shù)前后凸角度超過10°的患者，但術(shù)后后凸畸形大于10°的發(fā)生率為7.8%。

近期一項研究表明，LAMP 術(shù)后患者頸椎前凸平均有3°的丟失，尤其是術(shù)前高T1-Slope 的患者需要更大的頸后部肌肉能量，來維持正常的頸椎前凸[21]；這也是高T1-Slope 的患者即使術(shù)前頸椎前凸良好，但LAMP 術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率更高的原因[22-23]。 Knott 等[24]指出，術(shù)前T1-Slope 處于13°-25° 的范圍內(nèi)時，機(jī)體可以通過增強頸椎后部肌肉的力量，增加頸椎前凸，以維持視線水平及頸椎的穩(wěn)定；但是當(dāng)T1-Slope＞25°時，頸椎前傾就會變的過于明顯，上述調(diào)節(jié)就變的尤為艱難。同時曹鵬等人[25]研究顯示，入院時患者的T1-Slope ＞25°，LAMP 術(shù)后第二年隨訪時頸椎曲度有明顯變直的趨勢，甚至有部分患者發(fā)生后凸畸形。Jae Hwan Cho 等人的研究認(rèn)為[26]，雖然LAMP 術(shù)后頸椎矢狀位平衡受到了一定程度的破壞，但失衡的程度與術(shù)前T1-Slope 的大小并無明顯的相關(guān)性，且無論術(shù)前T1-Slope 的大小如何，術(shù)后患者的臨床癥狀都較術(shù)前明顯環(huán)節(jié)，神經(jīng)功能均獲得了良好的恢復(fù)。Kim 等人同樣[23]研究了患者術(shù)前T1-Slope 的大小，對LAMP 術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低T1-Slope 組患者的術(shù)后JOA評分改善率顯著高于高T1-Slope 組的患者，提示了術(shù)前較高T1-Slope 患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)較差。林圣榮等人[27]認(rèn)為LAMP術(shù)后頸椎矢狀位的平衡發(fā)生了明顯變化，頸椎整體表現(xiàn)為前傾，且術(shù)前高T1-Slope 的患者頸椎前傾的趨勢更明顯。因此當(dāng)患者入院時具有較高的T1-Slope，LAMP 會降低神經(jīng)功能的恢復(fù)及臨床癥狀的改善情況，需要選擇更為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式（如：前路手術(shù)）來消除不利影響[28-31]。

以往的研究表明，C2-7SVA 是預(yù)測后路頸椎手術(shù)結(jié)果的重要參數(shù)。同時頸椎矢狀位平衡對于患者健康相關(guān)生命質(zhì)量（Healthrelated Quality of Life，HRQOL）的影響近年來也受到了研究者的重視。Oe 等人[18]的研究，報告了LAMP 術(shù)后頸椎矢狀位的平衡發(fā)生改變，尤其是術(shù)前過大的C2-7SVA 對HRQOL 的負(fù)面影響。Lin 等人[27]報道稱，CSM 或C-OPLL 患者的C2-7SVA 在LAMP后發(fā)生了變化，表現(xiàn)為增大的趨勢，且C2-7SVA 越大即頸椎整體的前傾程度大，術(shù)后患者神經(jīng)功能改善越不明顯，提示了頸椎矢狀面平衡的失衡對患者神經(jīng)功能恢復(fù)的負(fù)面影響。Kenichiro Sakai[21]認(rèn)為尤其是術(shù)前C2-7SVA＞40mm 的患者，LAMP 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。R Marie 等人[32]的研究表示，C2-7SVA 的變化與患者生活質(zhì)量評分（SF-36）的變化呈明顯的負(fù)相關(guān)性。Tang等人[33]認(rèn)為術(shù)前C2-7SVA 的大小與頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）評分的大小呈明顯的正相關(guān)性，與SF-36評分的大小呈明顯的負(fù)相關(guān)性，但C2-7SVA 可以與C0-2Cobb 角通過相互調(diào)節(jié)，亦即上、下頸椎的共同調(diào)節(jié)，可以盡量維持頸椎整體矢狀平衡的穩(wěn)定，但是肌肉、韌帶及骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)使得這種調(diào)節(jié)有一定的限度。Roguski 等[32]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前C2-7SVA 是SF-36的獨立預(yù)測因子，術(shù)前當(dāng)SVA ≥40mm 時，可以認(rèn)為患者存在頸椎矢狀位平衡失衡，建議骨科醫(yī)師避免采用LAMP。

3 手術(shù)方式對于頸椎失狀位平衡的影響

傳統(tǒng)LAMP 手術(shù)常常需要剝離雙側(cè)椎旁肌、切斷附著在頸椎骨性結(jié)構(gòu)上的韌帶，這樣會造成頸椎后部張力結(jié)構(gòu)的損傷，削弱了頸后部肌肉的動力來源，導(dǎo)致不可逆的肌肉萎縮和頸椎矢狀位平衡的失衡。因此軸性癥狀（Axial Symptoms，AS），包括頸部疼痛和肌肉僵硬，常常無法避免[34,35]。在各種改良的椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中，AS 的低發(fā)生率與棘突- 肌肉- 韌帶復(fù)合體（Spinous Process Muscle Ligament Complex，SPLMC）的良好保存和術(shù)后良好的生理曲度密切[36]。保護(hù)SPLMC 的結(jié)構(gòu)完整性對于預(yù)防嚴(yán)重AS 的發(fā)生至關(guān)重要[37]。應(yīng)用剛性內(nèi)固定可以降低晚期嚴(yán)重AS的發(fā)生率，因為它可以牢固增強頸椎的穩(wěn)定，同時減少了對鄰近軟組織的刺激[37]。Takeuchi 等人[38]的研究表明，保留SPMLC 的LAMP 能更好地保存頸椎的運動，相較于破壞SPLMC 的手術(shù)方式，頸部運動丟失＜30%。此外，其他研究者建議減少對頸椎伸肌的侵犯，保留與棘突相連的肌肉，不僅可以顯著降低AS 的發(fā)生率，同時可以減少術(shù)后頸椎前凸的丟失[39,40]。Sun 等人[41]報道了所有保存的單側(cè)SPMLC 病例，術(shù)后行B 超顯示，頸后部SPLMC 結(jié)構(gòu)清晰，沒有明顯的萎縮和纖維化，門開放側(cè)的肌結(jié)構(gòu)也沒有紊亂或萎縮/纖維化，這一結(jié)果在Chen Chao[42]的研究中也有體現(xiàn)。Park等人[43]研究表示，當(dāng)術(shù)中減少了對頸椎后部肌肉的機(jī)械損傷和血供的破壞，就可以減少肌肉和椎體之間疤痕組織的形成；同時避免對脊神經(jīng)后支的損傷，防止SPMLC 的失神經(jīng)性萎縮，有助于保持肌肉體積不變，這不僅減少了術(shù)后嚴(yán)重AS 的發(fā)生，同時保持了頸椎正常的活動。因此，預(yù)防頸椎失狀位平衡的失衡應(yīng)著重于保護(hù)SPLMC 的完整性和增加頸椎的動靜態(tài)穩(wěn)定性[44,45]。

最近，各種微創(chuàng)后路減壓手術(shù)，如肌肉保留LAMP、跳躍式椎板切除術(shù)（LAM）或選擇性LAM 被報道[46,47]。Shiraishi 等人[46]顯示skip-LAM 術(shù)后頸椎曲度的維持明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LAMP 術(shù)后，選擇性LAM 術(shù)后可以更好的保持頸椎失狀位平衡。有報道稱[48]，在頸椎有局部后凸畸形的CSM 患者中，椎板切除融合術(shù)對術(shù)后頸椎曲度的改善和患者神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)的LAMP。Lee 等人[49]報道，C-OPLL 的患者行椎板切除融合術(shù)可以維持術(shù)前的頸椎矢狀位平衡，對于術(shù)前頸椎失狀位平衡已經(jīng)失衡患者的影響程度，仍需進(jìn)一步驗證。Machino 等[50]人研究結(jié)果證實，患者LAMP術(shù)后應(yīng)立即開始早期日常頸部肌肉運動的鍛煉，早期合理頸部活動可能有助于保持頸椎的失狀位平衡和運動功能的恢復(fù)，但一切的前提必須是牢靠的影像學(xué)證據(jù)。羅喻翔等[51]報道LAMP 應(yīng)用2 枚或4 枚鈦板固定均可達(dá)到有效支撐，防止“再關(guān)門”，且術(shù)中注意對SPLMC 保護(hù)，可以大大減少對頸椎失狀位平衡的影響。蘇楠等[52]認(rèn)為，改良單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，即單開門椎管擴(kuò)大成形加 C4-6 側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病，術(shù)后頸椎前凸保持良好，雖然C2-7SVA 較術(shù)前增加，但大部分患者術(shù)后整體頸椎矢狀位平衡良好，部分患者還會通過術(shù)后減小T1-Slope 來進(jìn)行代償，極少數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡。

4 總結(jié)

近年來，頸椎矢狀位平衡的維持程度已經(jīng)作為了頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)療效的重要評價指標(biāo)。由于傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對頸部后方棘突- 肌肉- 韌帶復(fù)合體的損傷，導(dǎo)致了頸椎失狀位平衡的重建，常常表現(xiàn)為頸椎過度前傾、曲度變直、甚至后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)療效，降低了患者的滿意程度。但由于上頸椎過度后伸的調(diào)節(jié)，仍可維持患者目光平視、保持頭顱的重心。隨著國內(nèi)外學(xué)者對頸椎失狀位平衡認(rèn)識的逐漸加深，對于棘突-肌肉-韌帶復(fù)合體的保護(hù)以及手術(shù)方式的改進(jìn)，加之術(shù)后有效的頸部肌肉鍛煉，LAMP 術(shù)后頸椎失狀位平衡的維持較之前有了明顯的改善。