白永菊，李慶鳳

（1.解放軍聯(lián)勤保障部隊九八〇醫(yī)院，河北 石家莊；2.新疆維吾爾自治區(qū)和田縣人民醫(yī)院，新疆 和田）

0 引言

壓力性損傷的發(fā)生不僅延長病人住院時間，增加病死率，還增加醫(yī)療護理成本和家庭負擔。壓力性損傷是評價護理質(zhì)量的重要指標，被納入到住院病人安全管理條例中，受到廣泛重視。包括垂直壓力、摩擦力和剪切力在內(nèi)的三大力學因素是導致壓瘡發(fā)生的最主要因素。預防壓力性損傷最重要的措施是減輕壓力、摩擦力及剪切力的影響[1]。

1 壓瘡的流行病學

國外學者的觀點認為，壓瘡絕大數(shù)是可以預防的，但并非全部，國外流行病學資料顯示，醫(yī)院存在較高的壓力性潰瘍發(fā)病率及患病率。國內(nèi)尚無全國性的壓力性潰瘍流行病學資料，國內(nèi)大多數(shù)學者認為壓瘡完全可以預防，醫(yī)院管理年檢查將壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的標準之一，提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的標準為零。

2 壓瘡的分期

根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會2007年對壓瘡的分類，壓瘡可分為六期，包括可疑的深部組織損傷，第Ⅰ期壓瘡即淤血紅潤期、第Ⅱ期壓瘡即炎性浸潤期、第Ⅲ期壓瘡即淺度潰瘍期、第Ⅳ期壓瘡即壞死潰瘍期和無法分期的壓瘡[2]。壓瘡在嚴重時會繼發(fā)感染而引發(fā)敗血癥，對患者的病情造成很大的影響，還會危及生命。故而研究壓瘡不同的護理方法尤為重要。

3 壓瘡的預防及護理措施

3.1 降低壓力

對于能夠自行配合翻身的患者，我們應2 h協(xié)助其翻身1次，并在腳踝、足跟部墊軟枕，降低其壓力，王瑾等[3]研究表明近些年來采用側(cè)臥30°體位，患者翻身時用枕頭支撐的方法，可以有效減少壓瘡的發(fā)生。對于長期臥床的患者床頭抬高不宜超過30°，患者取半臥位或坐位的時間不宜過長，在具體操作時，我們可以合理的利用床單，在患者的皮膚上涂抹滑石粉或凡士林等皮膚保護劑，從而減輕皮膚的摩擦力。有研究表明，對高危部位使用敷料可以有效預防壓瘡的發(fā)生。臨床上可用的敷料有美皮康敷料、軟聚硅酮泡沫敷料、水膠體泡沫敷料、軟硅膠多層泡沫敷料、3M無刺激屏障膜等。使用敷料時應注意敷料的面積應大于病變面積，一般情況下，敷料應5～7 d更換，當敷料潮濕、卷邊或粘貼不牢固時隨時更換。選擇敷料時，一方面要注意其材質(zhì)不能刺激皮膚，另一方面，在病情允許的情況下考慮病人的經(jīng)濟承受能力。

3.2 加強營養(yǎng)

加強營養(yǎng)，增強抵抗力，在臨床中增進營養(yǎng)的方法包括：良好的膳食、經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)等。不能經(jīng)口進食的患者應盡早采取留置胃管鼻飼，以滿足患者的營養(yǎng)需要。壓瘡患者常伴有全身營養(yǎng)不良，應給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，對正常飲食患者，指導家屬合理選擇食物的種類，增進患者食欲，達到加強患者營養(yǎng)的目的。斑魚具有加速受損創(chuàng)面愈合的作用，一向被視為病后康復和體虛者的滋補珍品，讓患者每日進石斑魚肉或魚湯，可加速壓瘡創(chuàng)面肉芽生長的速度[4]。

3.3 保護皮膚，防止皮膚受損

對壓瘡高危人群實施全面皮膚評估是壓瘡預防中的一項基本內(nèi)容。保證患者的衣服、被褥的清潔，床鋪平整干燥，這樣可以減少外部因素對皮膚帶來的不可避免的刺激。大小便失禁應及時清潔并保持皮膚干燥，必要時使用皮膚貼膜、保護膏來保護皮膚，或使用適當?shù)难b置來避免大小便溢出刺激局部皮膚，嚴重尿失禁可能污染到壓瘡時可短期使用留置導尿管。擦洗皮膚時應使用溫水和中性肥皂，使用乳制劑、油劑預防皮膚過分干燥。

3.4 心理護理及健康指導

壓瘡病患通常都經(jīng)歷過長時間的臥床史，加之遭受肢體癱瘓或者是脊髓損傷等疾病的折磨，其生活方面難以達到自理的標準，所以會出現(xiàn)自卑、絕望、孤獨以及抑郁等不良情緒，不僅失去治療信心，甚至有部分病患極易出現(xiàn)各種過激行為[5]。鑒于此，我們應對患者及其家屬進行細致全面的心理評估，及時了解患者及家屬的需求和憂慮，針對患者和家屬的年齡、文化程度、情緒和注意力等給予必要的解釋和心理疏導，減輕其心理負擔，認真細致地向患者及其家屬講解壓瘡形成的相關因素、治療、預防及生活護理措施，并說明壓瘡的危害性，同時告訴患者和家屬壓瘡也是可以預防的，2 h翻身1次是預防壓瘡的簡便而有效的方法，注重全身營養(yǎng)，多進食高蛋白、高維生素飲食，可促進創(chuàng)面愈合。鼓勵他們與醫(yī)護人員積極配合，積極治療原發(fā)病，樹立康復的信心。

4 壓瘡的治療

4.1 Ⅰ期壓瘡

對于沒有出現(xiàn)皮膚破潰的Ⅰ期壓瘡，我們一般不會采取藥物治療，Ⅰ期：及時發(fā)現(xiàn)，減緩局部的壓迫，盡量保持創(chuàng)面皮膚的干燥，還可以在局部涂抹碘伏，或者采用濃度為25%的硫酸鎂進行濕敷，控制其發(fā)展進程[6]。通常會采取以下幾個方法來處理：①縮短翻身時間，加強給患者翻身，甚至可以縮短為每30 min給患者翻身一次。②也可以采取局部神燈照射，促進血運，改善壓紅和淤血，是目前臨床上常用的方法之一。③還有研究表明[7]選擇基于局部皮膚的表面粘貼多愛膚超薄型敷料也可達到治療效果。

4.2 Ⅱ、Ⅲ期壓瘡

對于較小的水泡，可以不采取處理措施；對于較大的水泡，需要使用無菌注射器將液體抽出，然后涂抹碘伏消毒，預防感染。

4.2.1 氯霉素治療

首先用2%利多卡因浸濕的紗布外敷創(chuàng)面5 min，然后按外科無菌換藥法進行創(chuàng)面表面分泌物及壞死組織的徹底清除，用消毒棉簽將配制好的氯霉素粉敷于創(chuàng)面，以無菌紗布覆蓋包扎。創(chuàng)面滲液多時，每天換藥1次或2次；創(chuàng)面滲液少后，2～3 d換藥1次直至愈合，一般3周內(nèi)痊愈[8]。

4.2.2 百多邦軟膏治療

用藥前先清除局部壞死組織和膿性分泌物，用75%乙醇消毒壓瘡周圍皮膚，然后用生理鹽水棉球清洗壓瘡創(chuàng)面，待干后涂上百多邦軟膏，3次/d，2期病人不需覆蓋，2期以上病人外加紗布覆蓋，治愈時間為（5.00±2.86）d。

4.2.3 利福平治療

用于2度褥瘡的治療，具體方法是打開利福平膠囊，用無菌棉簽蘸取利福平粉均勻涂于創(chuàng)面，并保持創(chuàng)面充分暴露每日換2～3次。或是先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，再把利福平粉灑在浸濕生理鹽水的紗布上，藥粉面向體表面，外用無菌敷料包扎，每日換藥1次[9]。

4.2.4 濕潤燒傷膏泡沫敷料法

李增勇等[10]研究表明涂抹濕潤燒傷膏除了可以給予創(chuàng)面提供相對濕潤的環(huán)境之外，還可以加快其上皮細胞整體移行速率，對于創(chuàng)面愈合起著促進功效，同時還可以防止痂皮的出現(xiàn)，在保護病患創(chuàng)面的基礎上，提升藥物滲入效率，換藥環(huán)節(jié)不會對新生肉芽造成損傷，是加快機體創(chuàng)面愈合速度的重要對策。而在換藥時，可以選擇水膠體類輔料進行換藥，并嚴格控制輔料厚度，通常需要在創(chuàng)口邊緣上端2 cm左右[11]。

4.2.5 丹參粉針劑與聚維酮碘治療法

丹參粉針劑是由中藥丹參以現(xiàn)代藥物制劑制成的一種新型的藥物，丹參益氣活血，通經(jīng)活絡，是活血藥物中常見的藥物，現(xiàn)代藥理學證實，能有效促進毛細血管通透性、促進肉芽組織生長，對促進創(chuàng)面微循環(huán)、加速病損組織修復和增強機體免疫力有很好的臨床效果。研究稱丹參中含有丹參酮等對葡萄球菌屬、變形菌屬等有明顯的抑制作用。與聚維酮碘消毒液聯(lián)合應用后不僅增強了對病原菌的消除作用，且操作簡單，患者依從性高。

4.3 Ⅳ期

及時將已經(jīng)壞死的組織全部剪除，直到出現(xiàn)新鮮組織，及時換藥。同時，對創(chuàng)面的分泌物進行藥敏培養(yǎng)，并注意觀察，如果發(fā)現(xiàn)感染，則馬上采用敏感抗生素進行治療。

4.3.1 美皮康治療

清洗創(chuàng)面后將美皮康自粘性硅膠吸收敷料貼貼于創(chuàng)面，如有水皰時應先將水皰放液，再貼上美皮康自粘性硅膠吸收敷料對感染嚴重，分泌物多的Ⅳ期壓瘡用0.1%新潔爾滅溶液徹底清洗后，用碘伏消毒，再用生理鹽水及酒精擦去消毒液待干，貼上美皮康自粘性硅膠吸收敷料貼，每1～2 d更換1次，滲出液多時可1 d更換1次，美皮康具有較強的滲液吸收能力并能鎖住多余水分，可以保持一個適當濕潤的傷口愈合環(huán)境，換藥時患者不痛苦，效果顯著，患者容易接受[12]。

4.3.2 銀離子敷料法

研究表明銀離子可通過多種途徑殺菌，不產(chǎn)生耐藥性，而且銀離子抗菌敷料的操作方便，對感染性壓瘡具有較好的治療效果，而且可以減少換藥的次數(shù)。

4.4 難治性、復雜性壓瘡

研究表明利用清創(chuàng)結(jié)合VSD的方法來治療此類難治性壓瘡，不僅能較好解決深度壓瘡創(chuàng)面反復感染問題，還可以改善創(chuàng)面血流量低和缺氧的狀況，促進肉芽組織生長。但該療法并不能解決壓瘡創(chuàng)面的閉合問題，萬里等[13]研究采用了創(chuàng)緣絲線持續(xù)牽拉治療的方法，也取得了較好效果。所以筆者受此啟發(fā)，結(jié)合上述兩種方法的優(yōu)勢，利用泡沫材料牽拉結(jié)合VSD來治療壓瘡效果更佳。孫程等[14]的負壓引流術來治療此類壓瘡，也取得了很好的療效，部分患者經(jīng)引流后創(chuàng)面縮小、肉芽新鮮、植皮、縫合后慢慢愈合。常文英[15]的骶尾壓瘡修復術在骶尾部難治性感染性壓瘡的治療中取得了很大的進展，給予患者麻醉后側(cè)臥于手術臺上，徹底擴創(chuàng)后，設計局部皮瓣或肌皮瓣，創(chuàng)面較小者可用局部弧形，旋轉(zhuǎn)推進皮瓣直接封閉創(chuàng)面，放置導管引流，觀察皮瓣游離端無血運障礙后包扎。

5 小結(jié)

壓瘡不僅會給患者帶來生理上的痛苦，更會給患者帶來精神層面的巨大痛苦，所以壓瘡重在預防：而且絕大多數(shù)的壓瘡是可以預防的[16]。作為護理人員，我們應有高度的責任心，重視基礎護理，做好患者住院期間各個環(huán)節(jié)的護理，可有效的預防壓瘡的發(fā)生，從而減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。一旦發(fā)生壓瘡，我們也應以樂觀、積極的心態(tài)對待壓瘡，給予針對性的防治及護理方案，在提升其依從性的基礎上，有效提高壓瘡的防治效率。