米仁沙·巴拉提，阿斯亞·吾甫爾

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院 心病科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

隨著我國(guó)人們的生活方式和不良飲食習(xí)慣的改變，使得各種疾病的發(fā)病率進(jìn)入增加模式[1]，其中心血管疾病仍然是影響人類(lèi)生命健康的主要原因之一[2]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示在世界范圍中，每死亡3人中即至少1人與心臟性猝死有關(guān)，尤其惡性心律失常在發(fā)生率上達(dá)到75%～85%[3]。然而左室肥厚（Left Ventricular Hypertrophy, LVH）身為心律失常、冠心病、腦卒中、心力衰竭以及心源性猝死的加重因素，如今慢慢成為死亡率和致死率的獨(dú)立因素[4]問(wèn)題令人擔(dān)憂(yōu)。

1 左室肥厚概述與流行病學(xué)

1.1 左室肥厚概念

左心室肥厚開(kāi)始于左心室心肌細(xì)胞代償性重構(gòu)，逐漸室間隔及左室后壁增厚，最后出現(xiàn)心肌重量增加，是一種心肌形態(tài)及結(jié)構(gòu)變化，分為生理性肥厚和病理性肥厚，其左心室肥厚是最常見(jiàn)也是最典型的病理性肥厚[5]。根據(jù)目前醫(yī)學(xué)家們關(guān)于左室肥厚對(duì)心臟結(jié)構(gòu)改變的認(rèn)識(shí)以及當(dāng)代學(xué)者范金茹等建議LVH命名為“風(fēng)眩并心脹”，在《靈樞·脹論》中有“夫心脹者，心短氣，不安”的論述，考慮與高血壓LVH的癥狀表述接近，故將其中醫(yī)命名“風(fēng)眩并心脹”，其病位在腎、肝、血脈與心，病演變主要表現(xiàn)為：風(fēng)眩在前，心脹繼后，基本病機(jī)為痰濁與淤血互結(jié)[6]，進(jìn)一步來(lái)說(shuō)明左室肥厚對(duì)心臟、腎臟、肝臟的影響。左室肥厚的發(fā)生原因除了年齡、性別、種族、體重、糖尿病、飲食多鹽的攝入等血流動(dòng)力學(xué)變化外，還包括神經(jīng)、體液因素、細(xì)胞凋亡以及基因異常表達(dá)等[7]，其中病理變化包括心肌纖維化、心肌細(xì)胞肥大、心肌內(nèi)損害-收縮功能變化。以上病理變化過(guò)程進(jìn)一步進(jìn)展引起心功降低最終導(dǎo)致心臟衰竭[8]。

1.2 流行病調(diào)查

調(diào)查表明心肌質(zhì)量增加、室壁張力及心室擴(kuò)張程度是左室肥厚患者出現(xiàn)室性心律失常的危險(xiǎn)因素[9]。根據(jù)Framingham研究，心電圖診斷為左室肥厚導(dǎo)致心血管死亡率8倍、冠心病死亡率增加6倍[10]。

2 心律失常概念及發(fā)生機(jī)制

2.1 心律失常概念

心律失常是指心臟激動(dòng)的起源及傳導(dǎo)障礙引起心臟異常頻率及搏動(dòng)的疾病[11]。功能正常的竇房結(jié)作為心臟的起搏器，興奮產(chǎn)生去極化，然后興奮通過(guò)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和浦肯野氏纖維傳布至全心，當(dāng)竇房結(jié)興奮出現(xiàn)異常、興奮傳導(dǎo)速度減緩或阻滯、興奮產(chǎn)生在竇房結(jié)以外其他部位，就會(huì)引起心臟觸發(fā)活動(dòng)以及傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為心臟節(jié)律異常。臨床上因器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、心臟以外疾病、自主神經(jīng)功能異常等原因會(huì)引起心律失常。

2.2 心律失常的發(fā)生機(jī)制

（1）自律性細(xì)胞因興奮或病變，出現(xiàn)異常沖動(dòng)。（2）兒茶酚胺分泌量增加、心肌缺血等病理狀態(tài)使無(wú)自律性細(xì)胞導(dǎo)致心律失常。（3）鈣細(xì)胞的內(nèi)流超載使后除極振幅增高，為激動(dòng)的出現(xiàn)提供基礎(chǔ)。（4）折返是心律失常的主要原理之一，其一條通道沖動(dòng)傳到阻滯時(shí)、另一道傳到緩慢，使原本的阻滯的通道恢復(fù)興奮，導(dǎo)致激動(dòng)的發(fā)生。

2.3 心律失常分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

心律失常根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所引起的心律失常，后者在臨床上常見(jiàn)。按發(fā)生部位分為室上性、室性心律失常，按心率快慢分為緩慢型心和快速型心律失常?；颊哂行募隆⒀?、胸悶、憋喘以及脈律過(guò)緩、過(guò)快或不齊等不同程度的臨床癥狀，有的患者發(fā)生暈厥，輕者可自行恢復(fù)，嚴(yán)重者可突發(fā)心臟驟停?？焖傩孕穆墒СＪ且孕奶^(guò)快、血液動(dòng)力學(xué)紊亂為主的，原發(fā)性高血壓患者中多見(jiàn)的一種并發(fā)癥,發(fā)病性質(zhì)較急，易在勞累、情緒激動(dòng)等狀態(tài)下發(fā)作，具有突然發(fā)作、突然結(jié)束、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),疾病日積月累導(dǎo)致心功能衰弱，甚至死亡。

3 左室肥厚與心律失常關(guān)系

3.1 心律失常的發(fā)生與心臟重構(gòu)的關(guān)系

心室重構(gòu)是因心臟負(fù)荷增加所產(chǎn)生、是一種心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化的病理過(guò)程。心肌長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，將心肌室壁的順應(yīng)性提高，使其心肌結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重塑而導(dǎo)致左室肥厚。左室肥厚不僅是一種轉(zhuǎn)化失代償期的病理過(guò)程，也是一種心臟重構(gòu)的早期表現(xiàn)。它通過(guò)影響心臟生理結(jié)構(gòu)以及心肌的電生理特性，導(dǎo)致形成異位節(jié)律灶和折返，來(lái)增加心律失常的發(fā)生率。

3.2 心肌肥厚引起心律失常的原因

（1）肥厚的心肌易為形成沖動(dòng)傳導(dǎo)異常提供條件。（2）肥厚的心肌引起病理狀態(tài)（心肌缺血），通過(guò)影響心臟自身結(jié)構(gòu)（如：室肌細(xì)胞）引起自律性的異常。

3.3 左室肥厚引起心律失常的機(jī)制

心肌細(xì)胞的改變是發(fā)生心律失常的首要因素，其原理：①?zèng)_動(dòng)形成異常：心肌肥厚引起心肌缺血導(dǎo)致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。②沖動(dòng)傳到異常：包括折返激動(dòng)、傳到阻滯、異常傳到，其心肌肥厚引起折返激動(dòng)，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮，出現(xiàn)異常電位，導(dǎo)致QT期間延長(zhǎng)。

3.4 左室肥厚的發(fā)展

左室肥厚是發(fā)生心源性猝死的關(guān)鍵原因，隨著左室肥厚發(fā)展會(huì)增加心律失常的幾率，發(fā)生猝死的潛在機(jī)制是心臟自主神經(jīng)的異常，換句話(huà)說(shuō)左室肥厚的存在使心臟自主神經(jīng)紊亂更加加重，促進(jìn)猝死的可能性。

4 左室肥厚與心血管疾病的關(guān)系概述

4.1 左室肥厚是心臟猝死的高危因素

左室肥厚使心臟功能受到影響，若患者未能及時(shí)治療，極易誘發(fā)心律失常、心肌缺血、腦卒中等嚴(yán)重心腦血管疾病。最近的臨床試驗(yàn)已經(jīng)表明許多患者的血壓高血壓得到良好控制，但LVH仍升高逐漸，局部神經(jīng)體液激活參與高血壓引起的LVH的生長(zhǎng)過(guò)程包括血管內(nèi)皮功能，腎素-血管緊張素-醛固酮，氧化應(yīng)激和全身性炎癥，細(xì)胞內(nèi)鈣超載等。高血壓是LVH最常見(jiàn)的病因，高血壓使動(dòng)脈維持在高壓水平，為適應(yīng)這種情況，左心室發(fā)生代償性肥厚，同樣冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病由于冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血，長(zhǎng)期會(huì)引起左心室壓力及容量的增大，即左心室肥厚及左心室的增大。LVH一方面是心臟的適應(yīng)性反應(yīng)，是一種代償機(jī)制，另一方面因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素。隨著LVH進(jìn)展，左心功能下降，發(fā)生心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死、腎功能衰竭、猝死等心血管事件的概率明顯上升。

4.2 左室肥厚與心血管疾病相關(guān)流行病調(diào)查

據(jù)研究左室肥厚是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使在校正像血壓這樣的危險(xiǎn)因素，回波左室心機(jī)重量增加50 g，相對(duì)危險(xiǎn)比在男性、女性分別為1.73和2.12。根據(jù)新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓與左室肥厚同時(shí)存在時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死、房顫、心力衰竭等心血管事件的發(fā)生率增加18倍。

發(fā)生心力衰竭的主要原因是中心血液動(dòng)力學(xué)的異常，從而提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生室性心律失常時(shí)引起心肌損傷，心肌收縮力的降低以及增加心肌耗氧量，從而導(dǎo)致心功能惡化，提高病死率。

綜上所述，加深心律失常、左室肥厚的認(rèn)識(shí)并存在的關(guān)系，了解由高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌缺血等心血管疾病引起左室肥厚的關(guān)聯(lián)、以及增加的風(fēng)險(xiǎn)。為早期預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生，診療原發(fā)性疾病的同時(shí)，通過(guò)逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，滋補(bǔ)支配器官，從而提高生活質(zhì)量。