李正芳 羅采南 武麗君 鐘巖 石亞妹 陳曉梅 吳雪

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、系統(tǒng)性的自身免疫病，以滑膜炎為病理特征，對稱性地影響全身多個關節(jié)，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失[1-2]。我國RA的發(fā)病率約為0.20%～0.93%[3]，全球約為0.3%～1.0%，且呈逐年上升的趨勢[4-5]。隨著人口老齡化，老年起病類風濕關節(jié)炎(EORA)的發(fā)病率也在不斷上升，高達2%[5]。EORA早期易與風濕性多肌痛(PMR)、骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等相互混淆，易造成漏診、誤診[6-10]。因此，早期診斷RA有助于臨床治療和疾病預后。本研究旨在探討新疆地區(qū)EORA病人的臨床特征及治療策略，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風濕免疫科收治的初治RA病人147例，根據(jù)病人的起病年齡分為青年起病類風濕關節(jié)炎(youth-onset rheumatoid arthritis，YORA)組83例和EORA組(起病年齡≥60歲)64例[11]。RA診斷符合2010年美國風濕病協(xié)會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類標準[12]。

1.2 研究方法 回顧性分析2組病人的人口學資料、臨床特點(包括起病關節(jié)位置、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù))、實驗室指標[包括血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、CRP、類風濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)]及治療方案，并計算RA疾病活動度評分(DAS28-ESR)[13]。

2 結果

2.1 2組人口學特征 EORA組年齡60～81歲，平均(67.83±5.55)歲，平均發(fā)病年齡(67.14±5.57)歲；YORA組年齡18～59歲，平均(44.58±9.24)歲，平均發(fā)病年齡(43.4±9.28)歲，2組性別比例、病程、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組人口學特征

2.2 2組臨床特點及實驗室指標比較 2組起病關節(jié)位置差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中EORA組的掌指+近指關節(jié)起病人數(shù)比例少于YORA組，膝關節(jié)起病人數(shù)比例多于YORA組。2組晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EORA組的WBC、CRP、ESR、IL-6、TC水平較YORA組明顯升高，DAS28-ESR評分明顯高于YORA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組病人RF、ACPA的陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床特點及實驗室指標比較

2.3 2組合并癥比較 EORA組合并高血壓、CHD、骨關節(jié)炎、骨質疏松、間質性肺炎的病人比例均高于YORA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組合并T2DM、痛風性關節(jié)炎、干燥綜合征的病人比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組合并癥比較(n，%)

2.4 2組治療方案比較 EORA組的強的松、雷公藤使用率高于YORA組，生物制劑使用率低于YORA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組甲氨蝶呤、羥氯喹、艾拉莫德、來氟米特的使用率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組藥物使用率比較(n，%)

3 討論

RA臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)滑膜的慢性炎癥，導致關節(jié)軟骨和骨的破壞，嚴重影響病人的生活質量。而EORA病人早期關節(jié)表現(xiàn)不典型，易誤診為骨關節(jié)炎等。因此，早期診斷、及時規(guī)范化的治療是改善EORA預后的關鍵因素。自20世紀40年代Schnell等將EORA定義為一個獨特的子集以來，臨床上在EORA的分類、治療和預后方面一直存在爭議[14]。

本研究結果顯示，2組性別比例、病程、BMI差異均無統(tǒng)計學意義，與國外相關報道一致[11, 15]。本研究發(fā)現(xiàn)，EORA病人以膝關節(jié)起病為主，易與骨關節(jié)炎等其他疾病混淆，造成誤診。另外，也有文獻報道部分EORA病人初期可有上肢、臀部肌肉僵硬和疼痛等PMR樣表現(xiàn)，后逐漸出現(xiàn)四肢關節(jié)對稱性腫痛，發(fā)展為典型的RA。因此，建議臨床上還需對疑似癥狀病人行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查及關節(jié)超聲檢查，有助于對PMR和EORA進行鑒別[16-17]。

本研究結果顯示，EORA組的WBC、CRP、ESR、IL-6、TC水平較YORA組明顯升高，DAS28-ESR評分明顯高于YORA組，說明EORA組病人疾病活動度更高。韓國的一項隊列研究結果也表明，EORA高疾病活動度病人比例多于YORA[18]。Innala等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與YORA組相比，EORA組的CRP、ESR水平明顯升高，疾病活動度高;在基線和24個月隨訪中，EORA組骨侵蝕的發(fā)生率更高，且EORA組ACPA的陽性率低于YORA組。但在本研究中，2組病人RF、ACPA的陽性率差異無統(tǒng)計學意義，這種差異考慮與納入的研究對象種族差異有關。

比較2組合并癥發(fā)生情況，結果發(fā)現(xiàn)EORA組合并高血壓、CHD、骨關節(jié)炎、骨質疏松、間質性肺炎的病人比例均高于YORA組。Jung等[18]研究發(fā)現(xiàn)，合并癥與RA的高疾病活動度密切相關，其中DM是EORA高疾病活動度的獨立危險因素。臺灣一項以人口為基礎的病例對照研究顯示，臺灣女性T2DM病人患RA的風險較高，考慮T2DM慢性低度炎癥可能導致遺傳易感個體RA的發(fā)展[20]。因此，筆者認為EORA病人疾病活動度高可能與病人合并癥多有關。

進一步分析治療方案發(fā)現(xiàn)，EORA組的強的松、雷公藤使用率高于YORA組，生物制劑使用率低于YORA組，而甲氨蝶呤等藥物在2組間使用率差異無統(tǒng)計學意義，與國內外研究結果一致[14,19]。一項多中心的真實世界隊列研究結果顯示，50%的EORA因治療效果欠佳或不良反應而終止使用生物制劑[21]，本研究中EORA病人的生物制劑使用率亦偏低，考慮與病人合并癥多，對藥物的反應欠佳有關。甲氨蝶呤是RA治療“錨定”藥[22]，因此一旦確診RA,應立即使用改善病情的抗風濕藥物。糖皮質激素可以迅速緩解關節(jié)腫痛等炎癥表現(xiàn)，但對于EORA病人應權衡利弊后謹慎使用，本研究中EORA組雷公藤使用率偏高考慮可能與雷公藤對性腺的影響有關。

總之，EORA病人以膝關節(jié)起病為主，易與骨關節(jié)炎等其他疾病混淆，造成誤診。EORA病人疾病活動度高，合并癥多，病情復雜，難于鑒別，病人一旦確診應結合病情積極選擇相應的藥物進行治療，從而延緩疾病進展或降低疾病活動度。