厲學(xué)民 程俊峰 於敏 李倉 胡偉建 周海華 俞世安

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科，金華 321000

【提要】 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科收治的21例行Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)前診斷為胰體尾部良性及交界性腫瘤。21例患者均順利完成Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間120～210 min，術(shù)中出血量50～480 ml，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后住院時(shí)間7～26 d，未發(fā)生腹腔內(nèi)出血，術(shù)后胰瘺3例，予非手術(shù)治療后治愈。術(shù)后病理學(xué)診斷為漿液性囊腺瘤14例，黏液性囊性瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例?；颊呔謴?fù)良好，隨訪6～53個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)。Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)治療胰體尾部良性及交界性腫瘤是安全可行的。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)脾臟功能的深入了解，對(duì)于胰體尾部良性或交界性腫瘤，目前主張行保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院施行了21例Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1．一般資料： 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院2016年1月至2019年12月間21例行Kimura法保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料，所有患者術(shù)前診斷為胰體尾部良性或交界性腫瘤。其中男性7例，女性14例，年齡21～68歲，平均48歲。體檢發(fā)現(xiàn)13例，8例患者有癥狀，表現(xiàn)為左上腹隱痛不適。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9均正常。20例血糖正常，1例患有糖尿病，服用降糖藥物控制血糖。上腹部增強(qiáng)CT或MRI提示胰腺體尾部占位，其中囊性17例，實(shí)性4例。腫瘤最大徑1.8～9.8 cm，平均5.6 cm。

2．手術(shù)方法：腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)均采用Kimura法。氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低仰臥分腿位，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，其中臍下緣做10 mm弧形切口作為觀察孔，穿刺置入Trocar建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，另外4孔呈“V”字型分布。常規(guī)探查腹腔，排除腫瘤有轉(zhuǎn)移后用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，再打開部分肝胃韌帶，用8號(hào)導(dǎo)尿管懸吊提拉胃。對(duì)胰腺表面腫瘤界限不明顯的患者常規(guī)行腹腔鏡超聲檢查以明確腫瘤位置。游離胰腺下緣，在腸系膜上靜脈、門靜脈與脾靜脈前方游離胰后間隙，再在胰腺上緣循著肝總動(dòng)脈逐步解剖出脾動(dòng)脈(圖1)。打通胰后隧道擴(kuò)大胰后間隙，于病灶近側(cè)約 2 cm 處采用腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)切斷胰腺，提起胰腺遠(yuǎn)端，逐步分離脾動(dòng)靜脈與胰腺的間隙(圖2)。將脾動(dòng)靜脈匯入胰腺的較粗分支予Hemolock或銀夾夾閉，較細(xì)分支直接用超聲刀離斷，完全游離胰體尾部至脾門，在胰腺后方解剖分離出脾動(dòng)、靜脈(圖3、圖4)。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后從臍部戳孔擴(kuò)大后取出，在胰腺殘端周圍放置腹腔引流管1根。

圖1 胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈 圖2 游離脾動(dòng)靜脈 圖3 腫瘤與脾靜脈致密粘連 圖4 分離出的脾動(dòng)靜脈

二、結(jié)果

21例患者均順利完成Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間120～210 min，平均150 min；術(shù)中出血量50～480 ml，平均160 ml。術(shù)后住院時(shí)間7～26 d，平均11 d。術(shù)后未發(fā)生腹腔內(nèi)出血，發(fā)生胰瘺3例，參照國(guó)際胰瘺研究組織(International Study Group on Pancreatic Fistulas，ISGPF)2020 版中術(shù)后胰瘺定義和分級(jí)[1]，本組3例均為A級(jí)，予非手術(shù)治療后治愈。術(shù)后病理學(xué)診斷：漿液性囊腺瘤14例，黏液性囊性瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例。2例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中1例為胰島素瘤，最大徑為2.0 cm，1例為無功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，最大徑為1.8 cm。3例黏液性囊性瘤最大徑均<5 cm。術(shù)后隨訪檢測(cè)IgG、IgM，補(bǔ)體C3、C4及T細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)等指標(biāo)均正常。術(shù)后隨訪6～53個(gè)月，患者生活質(zhì)量好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

討論對(duì)于胰體尾部良性病變或交界性腫瘤，既往由于保留脾臟技術(shù)難度大，導(dǎo)致脾臟被“無辜”切除[2]。保留脾臟對(duì)患者術(shù)后避免免疫功能降低，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)的適應(yīng)證與開腹保脾胰體尾切除術(shù)一樣，主要適用于胰腺囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等胰體尾部非惡性腫瘤[3-4]。在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，若術(shù)中冷凍快速切片提示是胰島素瘤，那么不論腫瘤大小均可以保留脾臟；若術(shù)中冷凍快速切片提示其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，則腫瘤<2 cm的可以保留脾臟，>2 cm以上的不能保留脾臟，需行根治性胰體尾+脾切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。黏液性囊性瘤如果腫瘤巨大、不能除外惡變者，本組一般按根治性手術(shù)準(zhǔn)備，根據(jù)術(shù)中冷凍快速切片的結(jié)果決定是否保留脾臟，若結(jié)果提示惡性，需聯(lián)合脾切除+淋巴結(jié)清掃，本組3例黏液性囊性瘤最大徑均<5 cm，術(shù)中冷凍均提示良性。

Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，術(shù)中需完整保留脾動(dòng)靜脈，分離過程中有可能脾血管破裂導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)后沒有脾梗死及左側(cè)區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張出血之虞，因此筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)首選Kimura法施行保脾胰體尾切除術(shù)。術(shù)前需通過影像學(xué)檢查評(píng)估腫塊的性質(zhì)，脾動(dòng)、靜脈能否與胰腺分離及胰尾與脾門的關(guān)系等情況，決定是否采取腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)[5]。本組患者術(shù)前均行CT檢查評(píng)估是否適宜施行腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)。Kimura法的關(guān)鍵與難點(diǎn)在于將脾動(dòng)、靜脈與胰體尾徹底分離，特別是脾靜脈。筆者體會(huì)：(1)一般情況下，在建立胰后隧道用Endo-GIA離斷胰腺后，自右向左順行完整切除胰體尾；但對(duì)于腫瘤位于胰尾靠近脾門的患者，筆者選擇采用脾門入路方式，即打開脾結(jié)腸韌帶，將胰體尾及腫瘤與脾門分離，采用自左向右的方法游離胰體尾。(2)常規(guī)用導(dǎo)尿管懸吊提拉胃，便于暴露胰腺，同時(shí)釋放助手提拉牽引胃的手，可更好地協(xié)助主刀醫(yī)師完成操作。在解剖出脾動(dòng)脈近端后用血管吊帶提拉脾動(dòng)脈，這樣比較容易游離出胰體尾部的脾動(dòng)脈。(3)將脾靜脈與胰體尾徹底分離是整個(gè)手術(shù)的難點(diǎn)，尤其是腫瘤壓迫且與脾靜脈致密粘連時(shí)。在游離脾靜脈時(shí)操作必須輕柔，防止損傷脾靜脈的細(xì)小分支導(dǎo)致出血。(4)主刀醫(yī)師及助手均應(yīng)具有豐富的開腹保脾胰體尾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。一旦發(fā)生脾血管出血，若紗布?jí)浩葻o效時(shí)應(yīng)在直視下用5～6個(gè)0的Prolene 線縫合血管破口。本組患者無一例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

胰瘺是腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)常見的并發(fā)癥，胰腺殘端的恰當(dāng)處理對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生十分重要。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)在術(shù)中離斷胰腺時(shí)，應(yīng)根據(jù)胰腺的質(zhì)地與厚薄等，選擇合適高度釘倉的Endo-GIA。(2) Endo-GIA 夾閉胰腺后應(yīng)保持位置固定，預(yù)壓榨15 s，再激發(fā)切斷胰腺，確保完全夾閉主胰管及其分支胰管，同時(shí)減少胰腺殘端的出血。(3)若腹腔鏡下看到胰腺殘端閉合不全或胰腺殘端有出血時(shí)，可用3～4個(gè)0的Prolene線連續(xù)縫合胰腺殘端。(4)術(shù)后常規(guī)于胰腺殘端周圍放置引流管，以便于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療胰瘺。Matsushima等[6]認(rèn)為，用切割閉合器離斷胰腺時(shí)緩慢持續(xù)閉合有助于降低胰瘺的發(fā)生率。本組均使用切割閉合器離斷胰腺，僅3例術(shù)后發(fā)生胰瘺，效果良好。

總之，對(duì)于胰體尾部良性及交界性腫瘤，采用Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)是安全可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，在施行腹腔鏡保脾胰體尾切手術(shù)時(shí)應(yīng)首選Kimura法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突