敖煒群 楊光釗 王健 賈玉柱 茅國群

浙江省立同德醫(yī)院放射科，杭州 310012

【提要】 回顧性分析40例經(jīng)手術(shù)病理證實且影像學(xué)特征均為非典型的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PNET)患者臨床資料。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)不同，將40例患者分為3種類型。低強化型9例，增強后動脈期為低密度或低信號，門靜脈期持續(xù)強化；嗜管型12例，腫瘤包繞胰周血管或胰管；囊變型19例，腫瘤內(nèi)的實性部分、分隔及囊壁較明顯強化，囊變部分無強化。非典型PNET在影像上有一定的特征性，CT和MRI對非典型PNET的診斷及術(shù)前評估具有較高價值。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors, PNETs)約占所有胰腺腫瘤的2%[1]。近年來隨著影像檢查的普及和認(rèn)識水平的提升，PNET檢出率大大提高。PNET的影像表現(xiàn)多樣，可分為典型和非典型影像表現(xiàn)[2]，典型的影像表現(xiàn)為增強后明顯強化的實性腫瘤[3]，非典型的影像表現(xiàn)容易與胰腺其他實性、囊實性、囊性腫瘤混淆，引起誤診[4]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實，術(shù)前行CT或MRI增強檢查且影像表現(xiàn)非典型PNET患者的臨床資料，分析其影像學(xué)特征，以期提高對該類PNET的認(rèn)識。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2010年1月至2020年1月在浙江省立同德醫(yī)院行手術(shù)治療的138例PNET患者資料，排除17例臨床資料不完整的患者，除外15例手術(shù)前未行CT或MRI增強檢查者，共納入106例。分析所有患者的術(shù)前影像資料，其中典型的PNET影像表現(xiàn)66例(富血供實性腫瘤)，非典型PNET影像表現(xiàn)40例。40例非典型PNET患者中，男性21例，女性19例，年齡22～79歲，平均59歲。

2．儀器與參數(shù)：(1)采用SIEMENS螺旋CT(型號Definition AS 128或Emotion 16)?；颊邫z查前禁食8 h，掃描前30 min口服500～1 000 ml清水。掃描參數(shù)為管電流160～210 mAs，管電壓120～130 kVp，重建層厚1.5 mm。行上腹部增強掃描(平掃、動脈期和門靜脈期)，靜脈注射對比劑碘佛醇(320 mg I/ml)80～100 ml，速率3.0 ml/s，注入對比劑后于35 s、65 s行動脈期和門靜脈期掃描。(2)采用SIEMENS 3.0T MRI(Magnetom Verio)掃描儀，使用腹部線圈。掃描視野40 cm×40 cm，層厚5 mm。平掃采用T1WI/FS、T2WI及DWI序列掃描。增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺注射液20 ml，速率3.5 ml/s，后再注入20 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗。對比劑注射完成后15 s開始掃描，動態(tài)增強序列總掃描6～8期。

3．影像分析：圖像由兩名從事腹部影像診斷14～15年的影像科醫(yī)師獨立閱片，評價內(nèi)容包括腫瘤大小、形態(tài)、位置；有無壞死囊變；有無胰管擴張(>3 mm)；有無瘤周血管或胰管累及、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。參照同期正常胰腺實質(zhì)，腫瘤動脈期強化方式分為均勻強化、不均勻強化或環(huán)形強化；腫瘤強化程度分為明顯、中度或輕度強化。診斷有分歧時通過討論達(dá)成一致。

二、結(jié)果

1．臨床及病理資料：40例非典型PNET均為單發(fā)，最大徑為(3.9±2.7)cm(1.2～15.0 cm)。病灶位于胰頭頸部18例(45.0%)，胰體尾部22例(55.0%)。G1期PNET 9例(22.5%)，G2期 22例(60.0%)，G3期 9例(22.5%)。無功能性PNET 27例(67.5%)，功能性13例(32.5%)，其中胰島素瘤9例，胃泌素瘤2例，類癌1例，混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌1例。

26例腫瘤大體標(biāo)本為灰紅色或紅褐色，14例為灰黃白；9例腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，提示對周邊胰腺組織或周邊系膜、臟器有浸潤。21例為實性腫塊，其中11個腫瘤內(nèi)部含豐富纖維成分；19例為囊實性或囊性腫塊，大部分可見血供較為豐富的纖維間隔成分，囊性成分為囊變、出血、壞死或液化，囊液清亮或呈紅褐色或紅黑色出血。免疫組織化學(xué)染色示神經(jīng)原特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻蛋白顆粒A(CgA)、觸突素(Syn)和CD56陽性表達(dá)。

2．CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)： 40例患者術(shù)前行增強CT檢查28例，MRI增強檢查16例，其中4例同時行兩種檢查。共發(fā)現(xiàn)40個病灶，均為單發(fā)，其中21個實性腫瘤，19個囊實性腫瘤。CT平掃為等或低密度灶，腫瘤囊性部分呈低密度。MRI平掃T1WI呈低或等信號，T2WI多呈高或稍高信號；囊性成分呈T1WI低信號，T2WI明顯高信號；DWI均呈稍高或高信號。

3．非典型PNET的影像學(xué)特征：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，40例非典型PNET可分為低強化型(9例)、嗜管型(侵犯血管、胰管，12例)、囊變型(19例)3種類型(圖1～6)。增強后9例低強化型病灶表現(xiàn)為相對乏血供，動脈期腫瘤密度均低于胰腺實質(zhì)，但靜脈期、延遲期均為持續(xù)強化，其中4例腫瘤靜脈期呈等或低密度信號，5例呈高密度信號，組織病理為腫瘤富含纖維成分。12例嗜管型中6例腫瘤累及胰管并導(dǎo)致胰管擴張，3例累及脾靜脈，2例累及腸系膜上動靜脈，1例累及門靜脈，組織病理為多分化較差，G2期8例，G3期4例。19例囊變型腫瘤囊壁及分隔厚薄不均勻，10例為單囊，9例為多囊，其中6例見多發(fā)囊性病灶及不規(guī)則的分隔，呈“蜂巢”狀改變，3例見大囊內(nèi)包含多個小囊，呈“囊中囊”樣改變；增強后囊變腫瘤的實性部分、分隔及囊壁明顯或中度強化，僅1例動脈期強化不明顯，但延遲期持續(xù)強化。

3種類型PNET患者的年齡、性別及腫瘤最大徑、腫瘤部位、類別、有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，低強化型PENT的強化程度弱于嗜管型和囊變型，且強化形式較其他2種類型也更加均勻；嗜管型較囊變型腫瘤形態(tài)更加不規(guī)則，分化更差；囊變型相對低強化型和嗜管型更加傾向于分化好、腫瘤強化形式多樣化(P值均<0.05，表1)。

圖1 低增強型PNET，CT增強后動脈期腫瘤為相對低密度(1A)，門靜脈期持續(xù)強化，仍為低密度灶(1B) 圖2 低增強型PNET，CT增強后動脈期胰頭部腫瘤為相對低密度周圍環(huán)形強化 圖3 嗜管型PNETs，胰體部較大腫瘤，MRI示增強后門靜脈期腫瘤包繞門靜脈主干(3A)生長，MRCP提示腫瘤侵犯胰管引起肝內(nèi)膽管、膽總管明顯擴張(3B) 圖4 嗜管型PNET，CT增強后動脈期可見胰頭部腫瘤侵犯胰管引起胰管擴張 圖5 囊變型PNET，CT增強后動脈期見胰尾囊性占位，腫瘤壁及分隔明顯強化，呈“囊中囊”改變(5A)；MRI-T2WI上腫瘤內(nèi)多發(fā)的小囊呈高信號(5B) 圖6 囊變型PNET，CT增強后動脈期胰尾可見囊實性占位，腫瘤分隔不規(guī)則，腫瘤壁、分隔明顯強化，呈“蜂巢”樣改變

表1 3類不典型PNET的臨床及影像學(xué)特征(例)

4．并發(fā)癥：40例患者中3例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，4例腹膜后腫大淋巴結(jié)，2例同時出現(xiàn)肝及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討論PNET多為富血供實性腫瘤，其影像學(xué)特征為增強后動脈期明顯強化，靜脈期強化程度減低，部分病灶可呈持續(xù)強化[5]。然而PNET也有一些非典型的影像表現(xiàn)，本研究總結(jié)了低強化型、嗜管型、囊變型3類非典型PNET影像學(xué)表現(xiàn)。

低強化型PNET由于病灶內(nèi)致密基質(zhì)成分的存在，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部的血管網(wǎng)分布較為稀疏[2]，故在CT平掃多為等密度。在MRI脂肪抑制T1WI上，因在脂肪抑制背景下胰腺與胰周脂肪對比提高，使腫瘤與正常胰腺信號對比增強呈低信號利于病灶的檢出；在T2WI上，因其內(nèi)部含有致密基質(zhì)或纖維成分，多表現(xiàn)為等或稍低信號；DWI上為高信號，增強后呈相對乏血供改變[4]，該影像表現(xiàn)易與胰腺癌混淆。亦有研究認(rèn)為低強化型PNET腫瘤往往較大，腫瘤血管迂曲擴張使得對比劑進(jìn)入腫瘤的時間延長，腫瘤表現(xiàn)為延遲強化且強化程度較輕[6]。有文獻(xiàn)報道[7]，和胰腺癌相比乏血供PNET 的邊界更為清晰，在動脈期和門靜脈期強化幅度要高于胰腺癌，同時乏血供PNET引起局部浸潤或轉(zhuǎn)移、胰管擴張概率遠(yuǎn)低于胰腺癌。本組9例腫瘤密度在動脈期均低于胰腺實質(zhì)，但在靜脈期均為持續(xù)強化，其中4例靜脈期為等或低密度信號，5例為高密度信號，腫瘤增強后早期強化不明顯，中晚期持續(xù)強化的特征與腫瘤富含致密基質(zhì)和纖維組織有關(guān)。而胰腺癌在增強中晚期相對于胰腺實質(zhì)多仍為低密度信號，乏血供PNET在增強中晚期的強化程度和幅度要高于胰腺癌，這是乏血供PNET與胰腺癌鑒別的重要影像特征之一。

嗜管型多出現(xiàn)在分化較差的PNET中[8]，特別是G3期的PNET可呈圍管性生長，累及胰周血管或胰管，并常累及脾靜脈和門靜脈，產(chǎn)生腫瘤血栓[9]。腫瘤位于胰頭時可引起胰管、膽管的擴張，胰管擴張常用于G1、G2期與G3期腫瘤的鑒別[10]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相對G1、G2期腫瘤，G3期PNET多邊界不清，腫瘤最大徑多>3 cm，同時更易引起血管的侵犯和胰膽管的擴張[11]。文獻(xiàn)報道[4]嗜管型PENT的生長方式有兩種，多數(shù)為圍管式生長，其影像學(xué)特征為腫瘤包繞血管、胰管，形態(tài)比較大；少數(shù)腫瘤沿著胰管生長，在形態(tài)較小時即可引起胰管擴張，進(jìn)而可引起胰膽管明顯擴張和胰腺炎。嗜管型PNET最容易誤診為胰腺癌，但總的來說其血供較胰腺癌更為豐富。本組G2期腫瘤占66.7%(8/12)，腫瘤形態(tài)較胰腺癌更規(guī)則、與周圍正常胰腺實質(zhì)分界清楚，對胰腺周圍實質(zhì)浸潤較胰腺癌輕。本組嗜管型PENT增強后91.7%(11/12)動脈期呈明顯或中度強化，而胰腺癌動脈期多表現(xiàn)為乏血供，強化程度低于胰腺實質(zhì)。故影像學(xué)上嗜管型PENT的形態(tài)、邊界和增強后強化程度可與胰腺癌進(jìn)行鑒別，但G3期嗜管型PENT與胰腺癌在影像學(xué)上仍較難鑒別。

PNET多為實性腫瘤，囊變少見，囊變率為9%～20%[12,13]。有學(xué)者[14]報道PNET的囊變率為30%，本組PNET的囊變率為17.9%(19/106)。PNET囊變是由于腫瘤緩慢增大過程中周圍包膜阻斷腫瘤血供，病灶血供減少所致。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤內(nèi)部囊變?yōu)槌鲅獙?dǎo)致，這可解釋小腫瘤出現(xiàn)囊變的原因。囊變型PNET臨床上多數(shù)為偶然體檢發(fā)現(xiàn)而無異常激素分泌癥狀，使診斷相對較難[15]，其影像表現(xiàn)易與胰腺囊實性或囊性腫瘤混淆造成誤診。在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通常認(rèn)為囊變型PNET的囊性成分與實體成分具有相同的臨床和組織病理學(xué)特征，并被認(rèn)為具有惡性潛能[15]。因此，早明確診斷、及時行手術(shù)切除治療尤為重要。與實性PNET比較，囊變型PNET被發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往較大[15]，腫瘤最大徑多大于3 cm[16]。分化好的囊變型PNET多包膜完整，形態(tài)規(guī)則；分化差的腫瘤形態(tài)不規(guī)則，膨脹性生長，與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，部分可見遠(yuǎn)隔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT平掃腫瘤多為低密度占位，腫塊內(nèi)部見更低密度的囊變區(qū)。MRI掃描腫瘤T1WI多為不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號。腫瘤內(nèi)部見更高的T2WI信號提示囊變。分化差的腫瘤實性部分較分化良好的腫瘤實性部分表現(xiàn)為更高DWI信號和相對更低的ADC值，這與自由水被分布密集的腫瘤細(xì)胞限制有關(guān)[17]。增強后動脈期囊變型PNET的實性部分、囊壁或包膜明顯強化較具特征性，靜脈期或延遲期強化程度降低，部分病灶可持續(xù)強化，而囊變區(qū)不強化。本組病例顯示單囊型PNET增強后多表現(xiàn)為環(huán)形強化，多囊型PNET內(nèi)可見“囊中囊”[15]表現(xiàn)或“蜂巢樣”改變伴分隔明顯強化為PNET囊變的特征性影像表現(xiàn)。

綜上所述，不典型PNET的臨床、病理及影像特征較為復(fù)雜多樣，3類不典型PNET的影像特征各有不同。低強化型PENT的強化程度低于其他兩種類型，而強化形式比較單一，呈漸進(jìn)性強化。嗜管型PNET腫瘤易侵犯或包繞脾靜脈和胰管，腫瘤形態(tài)更加不規(guī)則，分化差，惡變程度高。囊變型是一類分化相對較好的腫瘤，形態(tài)規(guī)則，因其內(nèi)部成分復(fù)雜，故影像表現(xiàn)多樣、強化形態(tài)多樣，其實性成分、囊壁或壁結(jié)節(jié)血供豐富。分析不典型PNET的CT和MRI的特征性表現(xiàn)，有助于提高PNET的術(shù)前診斷正確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突