高兆峰，王海林，房新民，李偉鵬

橈骨遠(yuǎn)端位于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交接處，易發(fā)生骨折，距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面≤3 cm 的骨折稱橈骨遠(yuǎn)端骨折［1］。 橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，多由意外跌倒、交通事故、高處墜落等原因?qū)е拢陙?lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)約占所有骨折的10%［2］。 累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中較嚴(yán)重的一種，美國(guó)骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)推薦對(duì)于A3 分型及其以上的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折需行手術(shù)切開內(nèi)固定［3］，臨床多選擇掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。 但常規(guī)掌側(cè)入路手術(shù)需切開旋前方肌，存在術(shù)后恢復(fù)效果差、對(duì)患腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能影響較大等缺點(diǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后［4］。 新近有部分學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者在行掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌，可減少肌肉組織損傷，有效修復(fù)受累關(guān)節(jié)面，并有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［5?6］。 故此本研究選取我院2018 年2 月—2019年10 月收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折93 例，對(duì)比觀察掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中是否保留旋前方肌的優(yōu)劣性，以期為同類疾病的手術(shù)治療提供有效治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②受傷至入院手術(shù)時(shí)間≤8 d 且為單側(cè)骨折；③年齡21～65 歲，且性別不限；④具有手術(shù)治療適應(yīng)證；⑤臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至入院手術(shù)時(shí)間＞8 d 者；②伴心、肝、腎功能損傷者；③有精神病史或溝通障礙者；④合并其他部位骨折及開放性骨折、陳舊性骨折者；⑤有手術(shù)治療禁忌證者；⑥有患側(cè)腕部外傷史、正中神經(jīng)損傷者，患側(cè)腕部軟組織感染或手術(shù)史者；⑦伴免疫、血液系統(tǒng)疾病者；⑧妊娠或哺乳期者；⑨臨床資料欠缺者。

1.2對(duì)象及方法 選取我院2018 年2 月—2019年10 月收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的93 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，其中男55 例，女38 例；年齡21～65（45．03±1．55）歲；體質(zhì)量指數(shù)17 ～25（21.92±2．76）kg／m2；致傷原因：車禍53 例，跌倒23 例，墜落17 例；受傷至手術(shù)時(shí)間2 ～5（3．21±0.45）d；受傷側(cè)別：左側(cè)35 例，右側(cè)58 例；AO 分型：A3 型17 例，B1型23 例，B2 型21 例，B3 型13 例，C1 型19 例。 所有患者據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組49 例和對(duì)照組44 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組一般資料比較

1.3治療方法 兩組入院后均予止痛、消腫、冰敷等常規(guī)處理。

1.3.1觀察組：予不切開旋前方肌的掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。 患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯，患側(cè)上臂置止血帶。 行掌側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌肌腱，由橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌間進(jìn)入，橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌牽向尺側(cè)，注意神經(jīng)保護(hù)，暴露旋前方肌，在遠(yuǎn)側(cè)緣肌肉下骨膜外稍分離，近側(cè)牽拉肌肉顯露骨折處，清除骨折血腫，C 型臂X 線機(jī)透視下牽引復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，若骨缺損較多可植入自體髂骨。 骨膜剝離器鈍性分離旋前方肌和骨膜，在旋前方肌下骨膜外于橈骨掌側(cè)置入合適長(zhǎng)度的鎖定鋼板（不超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端），用血管鉗撥開骨膜顯露滑動(dòng)孔臨時(shí)固定，骨折遠(yuǎn)端用4 枚鎖定螺釘固定，只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，近端用3 枚鎖定螺釘固定，再次C 型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后拔除克氏針，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2對(duì)照組：予切開旋前方肌的掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。 患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯，患側(cè)上臂置止血帶。 行掌側(cè)入路，將橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)牽拉至橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌、腕管及其內(nèi)容物牽拉至尺側(cè)，暴露橈骨遠(yuǎn)端、旋前方肌，剝離旋前方肌遠(yuǎn)端、橈骨隆突筋膜，暴露橈骨遠(yuǎn)端，C 型臂X 線機(jī)透視下復(fù)位，觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整情況，在橈骨遠(yuǎn)端骨折處表面切開旋前方肌后安裝合適長(zhǎng)度的掌側(cè)鎖定鋼板（不要超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端），遠(yuǎn)端采用4 枚鎖定螺釘固定，只需要穿透掌側(cè)皮質(zhì)，近端采用3 枚鎖定螺釘固定，C 型臂X 線透視確定復(fù)位滿意后逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3.3術(shù)后處理：患者術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，局部冷敷。 術(shù)后24 h 進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2 周進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、掌屈以及旋轉(zhuǎn)等功能訓(xùn)練。 術(shù)后隨訪半年，每月復(fù)查X 線了解患者骨折愈合情況，并且根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1臨床療效：術(shù)后6 個(gè)月采用Gartland?Werley標(biāo)準(zhǔn)［8］評(píng)價(jià)療效。 優(yōu)：骨折愈合良好，無(wú)畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛；良：骨折愈合良好，無(wú)畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛；中：骨折愈合良好，輕度畸形愈合，有輕微的腕關(guān)節(jié)功能障礙并伴輕微關(guān)節(jié)疼痛；差：畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能障礙并伴關(guān)節(jié)疼痛。 優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4.2手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。

1.4.3腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)：通過(guò)量角器測(cè)量?jī)山M術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月旋前、旋后、橈偏、尺偏腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4.4手術(shù)并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、螺釘松動(dòng)、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)損傷等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 2．0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組優(yōu)良率為95.92%高于對(duì)照組的79．55%（χ2＝5．959，P＝0.015），見表2。

表2 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí) 間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），見表3。2.3術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、橈偏、尺偏角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后6 個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、橈偏、尺偏角度均較術(shù)前改善，且觀察組改善程度遠(yuǎn)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），見表4。

表3 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表3 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組予不切開旋前方肌的掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組予切開旋前方肌的掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 49 53．17±9．22 30．47±6．22 11．42±1．33對(duì)照組 44 72．75±10．51 62．45±7．13 15．74±1．72 t 3．574 8．184 3．105 P 0．032 ＜0．001 0．038

表4 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)比較（±s，°）

表4 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)比較（±s，°）

注：觀察組予不切開旋前方肌的掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組予切開旋前方肌的掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)

組別 例數(shù) 旋前角度術(shù)前 術(shù)后 t P旋后角度術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 49 21．45±2．02 64．86±10．02 10．173 ＜0．001 22．50±3．22 74．38±10．72 11．426 ＜0．001對(duì)照組 44 22．03±3．12 52．57±8．13 8．929 ＜0．001 21．57±3．23 61．74±8．82 9．972 ＜0．001 t 1．028 2．823 1．093 3．428 P 0．779 0．040 0．986 0．025組別 例數(shù) 橈偏角度術(shù)前 術(shù)后 t P尺偏角度術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 49 6．38±0．54 19．24±1．37 12．384 ＜0．001 9．31±0．56 23．89±1．64 10．126 ＜0．001對(duì)照組 44 6．49±0．37 13．17±0．75 7．450 0．008 9．51±0．81 17．01±1．93 6．023 0．012 t 1．238 3．309 0．913 3．216 P 0．692 0．032 0．695 0．035

2.4手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后6 個(gè)月手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8．16%低于對(duì)照組的27．27%（χ2＝5．943，P＝0．015），見表5。

表5 不同手術(shù)方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科最常見疾病，多數(shù)因摔傷等低能量損傷所致，其中多達(dá)60%為不穩(wěn)定性骨折，影像學(xué)表現(xiàn)為成角＞10°、橈骨短縮＞5 mm、關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2 mm［9］。 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可導(dǎo)致骨折部位疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙等，如未得到及時(shí)有效治療，可引起關(guān)節(jié)僵硬、上肢畸形等后遺癥，預(yù)后較差［10］。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療各種不穩(wěn)定性骨折的有效方法，具有固定牢靠、有效解剖復(fù)位、早期行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，臨床通常采用掌側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折［11?12］。 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)主要由旋前方肌覆蓋，旋前方肌是人類特有的前壁旋前肌肉，位置較深、體積較小呈四邊形，起自掌骨下部、止于橈骨外側(cè)面，分為深淺兩頭，參與前壁旋轉(zhuǎn)全過(guò)程［13］。 當(dāng)旋前方肌受損時(shí)，旋前力量下降，上肢功能異常，但對(duì)旋后功能無(wú)顯著影響［14］。在掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中，為充分暴露骨折端放置鋼板及螺釘，多選擇將其切除，切除后前臂旋前肌力受到相應(yīng)影響，從而影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，即使在手術(shù)過(guò)程中修補(bǔ)切斷的旋前方肌，術(shù)后前臂旋前肌力下降問(wèn)題也無(wú)法避免，會(huì)使得旋前肌力下降20%左右，耐力減少12%左右［15］。

有研究指出，保留旋前方肌內(nèi)固定術(shù)可減少對(duì)病患關(guān)節(jié)周邊組織的損傷，最大限度保留骨折周邊阻力與肌力，維護(hù)周邊血運(yùn)，故而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較少，術(shù)后骨折康復(fù)時(shí)間短［16］。 本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相符。 新近研究發(fā)現(xiàn)，保留旋前方肌內(nèi)固定術(shù)可提高橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者患腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、尺偏和橈偏活動(dòng)角度，最大程度保持前臂肌群的旋轉(zhuǎn)功能［17］。 本研究結(jié)果顯示：術(shù)后6 個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、橈偏、尺偏角度均較術(shù)前改善，且觀察組改善程度遠(yuǎn)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 提示無(wú)論是否切開旋前方肌均能提高患腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但保留旋前方肌內(nèi)固定術(shù)改善患腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度效果更佳，從而更能有效預(yù)防骨折所致的上肢功能障礙。 且術(shù)后6 個(gè)月通過(guò)Gartland?Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，結(jié)果顯示觀察組優(yōu)良率為95.92%高于對(duì)照組的79．55%，提示保留旋前方肌內(nèi)固定術(shù)更有利于改善患腕關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果。 有研究指出，在掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中切開旋前方肌過(guò)程中需顯露和牽拉更多的軟組織，加大了骨折區(qū)域的手術(shù)創(chuàng)傷，還有可能損傷關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，術(shù)后易出現(xiàn)旋前方肌功能障礙并增加傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。 本結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后6 個(gè)月手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8．16%低于對(duì)照組的27．27%。 表明保留旋前方肌內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較好。

但術(shù)中保留旋前方肌操作需注意以下幾點(diǎn)：①?gòu)?fù)位放置鋼板時(shí)應(yīng)順肌纖維方向作鈍性分離，最大限度保留血運(yùn)；②保持腕關(guān)節(jié)背伸姿勢(shì)放置鋼板，注意鋼板邊緣低于橈骨遠(yuǎn)端隆突；③對(duì)于干骺端粉碎性骨折者，術(shù)中無(wú)需嚴(yán)格復(fù)位，只需關(guān)節(jié)部位良好復(fù)位即可［19］。

綜上，采用保留旋前方肌內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可顯著提高臨床效果，縮短手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善患腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。