呂家興，白磊鵬，金 宇，徐 瑩，甄瑞鑫，張擎柱

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部骨折常見類型，患者保守治療6 個(gè)月后病死率高達(dá)44．78%，故認(rèn)為對(duì)可耐受手術(shù)者應(yīng)積極行手術(shù)治療［1?2］。 目前臨床常用術(shù)式主要分髓內(nèi)固定和髓外固定兩種［3］。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femur locking compression plate， PFNA）為髓內(nèi)中心型固定，具有較好的防旋性能，術(shù)后恢復(fù)較快，治療不穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較好效果［4］；股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）為髓外偏心型固定，其將多枚螺釘不同方向置入股骨頸中，提高了抗旋轉(zhuǎn)能力及骨折近端的穩(wěn)定性，治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［5］。 但對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）患者，尤其是伴中重度KOA 者，膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生及滑膜病變?cè)斐刹煌潭鹊年P(guān)節(jié)腫大及畸形，且膝關(guān)節(jié)疼痛引起下肢活動(dòng)量減少，進(jìn)而出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)畸形、下肢肌肉萎縮等癥狀者，選擇何種內(nèi)固定方式有利于術(shù)后康復(fù)目前報(bào)道較少［6?7］。 基于此，本文回顧分析承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014 年6 月—2018 年8 月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度KOA 患者45例，對(duì)比觀察PFLCP 與PFNA 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入45 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度KOA 患者，均為日常意外摔傷所致，根據(jù)內(nèi)固定方式的不同分為PFLCP 組21 例和PFNA 組24 例。 2 組術(shù)前性別、年齡、損傷側(cè)別、骨折改良Evans 分型、膝關(guān)節(jié)Kellgren?Lawrence 分級(jí)、術(shù)前合并內(nèi)科疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究得到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同手術(shù)方法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎2 組術(shù)前一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲且為單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；②術(shù)前有骨折側(cè)KOA 病史且Kellgren?Lawrence 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者；③無法耐受保守治療者；④采用PFLCP 或PFNA 治療者；⑤手術(shù)部位皮膚無明顯感染癥狀者；⑥病歷資料完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折及病理性骨折者；②存在髖部骨折病史者；③無法耐受手術(shù)治療者；④行其他內(nèi)固定方式治療者；⑤創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等繼發(fā)膝關(guān)節(jié)炎者；⑥骨折前因腦部疾病致骨折側(cè)癱瘓者；⑦無法隨訪或中途失訪者。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，行骨折側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線、CT 及骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線檢查，進(jìn)行KOA Kellgren?Lawrence 分級(jí)，0級(jí)：無明顯骨贅；Ⅰ級(jí)：發(fā)現(xiàn)可疑或輕微骨贅，無關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅱ級(jí)：發(fā)現(xiàn)中等程度骨贅，可伴有關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級(jí)：發(fā)現(xiàn)較大骨贅，關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯，出現(xiàn)軟骨下骨硬化［8］。 術(shù)前合并內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及治療以達(dá)手術(shù)要求；入院后予利伐沙班10 mg／d 口服至術(shù)前24 h，完善下肢靜脈彩超，有血栓形成者請(qǐng)血管外科會(huì)診及治療，必要時(shí)置入下腔靜脈濾器；術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.4手術(shù)方法

1.4.1PFLCP 組：采取腰硬聯(lián)合麻醉17 例，靜吸復(fù)合麻醉4 例。 麻醉滿意后，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端延伸切口長(zhǎng)度，逐層分離軟組織，顯露骨折斷端，在直視及C 型臂X 線透視下調(diào)整骨折復(fù)位效果，采用克氏針或復(fù)位鉗對(duì)骨折位置進(jìn)行臨時(shí)固定，選取1 枚長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)，克氏針臨時(shí)固定，在C 型臂X 線透視下調(diào)整鋼板位置，先將鎖釘螺釘擰入股骨頸固定骨折近端，C 型臂X 線透視下見螺釘于股骨頸內(nèi)長(zhǎng)度合適、位置可，再將遠(yuǎn)端螺釘依次擰入，最后C 型臂X線透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置及長(zhǎng)度合適，放置引流管、沖洗、縫合，術(shù)畢。

1.4.2PFNA 組：采取腰硬聯(lián)合麻醉21 例，靜吸復(fù)合麻醉3 例。 麻醉滿意后，C 型臂X 線透視下牽引閉合復(fù)位骨折端，取股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)縱向切口，依次切開皮膚、筋膜及闊筋膜張肌，顯露出大轉(zhuǎn)子尖端，于大轉(zhuǎn)子尖端向股骨髓腔內(nèi)置入一枚定位導(dǎo)針，C型臂X 線透視見導(dǎo)針位置良好，大轉(zhuǎn)子尖端開口后順導(dǎo)針方向擴(kuò)髓，依據(jù)術(shù)前CT 及X 線結(jié)果選定合適的PFNA 主釘順導(dǎo)針插入，透視見主釘位置合適后順導(dǎo)向裝置鉆入頸釘導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置合適，順導(dǎo)針擴(kuò)孔后打入螺旋刀片，透視見螺旋刀片位置及長(zhǎng)度合適后加壓骨折端，順導(dǎo)向裝置鉆孔后擰入一枚鎖釘，透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置及長(zhǎng)度合適，沖洗、縫合，術(shù)畢。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予預(yù)防感染、抑酸、止痛等對(duì)癥治療；術(shù)后第2 日繼續(xù)口服利伐沙班10 mg／d預(yù)防下肢靜脈血栓形成，至術(shù)后1 個(gè)月；術(shù)前血栓形成者依據(jù)血管外科會(huì)診意見行抗凝治療；術(shù)后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期行康復(fù)功能鍛煉；術(shù)后1、3、6 個(gè)月門診復(fù)查骨折側(cè)髖關(guān)節(jié)X 線評(píng)價(jià)骨折愈合情況。

1.6觀察指標(biāo) 記錄并比較2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間，以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪12 ～23 個(gè)月，比較兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分。 髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分包括疼痛（44 分）、功能（57 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5 分）、肢體畸形（4 分）4 個(gè)方面，總分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好［9］。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26．0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 2 組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PFNA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間短于PFLCP 組，術(shù)中出血量明顯少于PFLCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 見表2。

表2 不同手術(shù)方法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎2 組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：PFLCP 為股骨近端鎖定加壓鋼板，PFNA 為股骨近端防旋髓內(nèi)釘

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后下地時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）PFLCP 組 21 76．6±7．9 162．4±38．5 31．3±6．8 16．4±3．9 PFNA 組 24 63．2±9．1 103．3±33．8 25．7±7．3 15．8±4．6 t 5．236 5．485 2．643 0．497 P＜0．001 ＜0．001 0．011 0．622

2.2圍術(shù)期并發(fā)癥比較 2 組圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 不同手術(shù)方法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎2 組圍術(shù)期并發(fā)癥比較［例（%）］

2.3隨訪指標(biāo)比較 骨折愈合時(shí)間PFLCP 組為（16．9±3．6）周，PFNA 組為（16．1±3．9）周，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0．688，P＝0．495）。 術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分總分及疼痛、生活功能、行走功能單項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅PFNA組關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體畸形評(píng)分高于PFLCP 組（P＜0.05）。 見表4。

表4 不同手術(shù)方法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎2 組術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分（±s，分）

表4 不同手術(shù)方法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎2 組術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分（±s，分）

注：PFLCP 為股骨近端鎖定加壓鋼板，PFNA 為股骨近端防旋髓內(nèi)釘

組別 例數(shù) 疼痛 行走功能 生活功能 關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體畸形 總分PFLCP 組 21 30．9±2．9 21．9±4．7 9．8±1．8 4．7±1．7 67．2±11．0 PFNA 組 24 31．8±2．6 22．6±3．9 10．2±1．4 5．8±1．6 70．4±9．3 t －1．176－0．563－0．838－2．212－1．048 P 0．246 0．577 0．407 0．032 0．301

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于伴有不同程度骨質(zhì)疏松的老年患者，常因意外摔傷引起的低能量損傷所致，并以不穩(wěn)定性骨折為主［10］。 同時(shí)，KOA 作為老年人常見的退行性疾病，尤其是中重度KOA 患者，長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，導(dǎo)致下肢活動(dòng)量減少，骨質(zhì)疏松加重，使老年人在日常活動(dòng)中發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。 而且老年患者全身功能減退，常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，因此對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度KOA 患者選擇合適的內(nèi)固定方式有助于其早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，減輕患者疼痛，有助于改善和維持下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和穩(wěn)定性，提高晚年生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底部以下至小轉(zhuǎn)子以上部位發(fā)生的骨折，屬髖關(guān)節(jié)囊外骨折，轉(zhuǎn)子間血供較為豐富，故發(fā)生骨折斷端不愈合及股骨頭缺血性壞死的可能性較低［11］。 髓內(nèi)固定作為一種中心型固定方式，更符合股骨近端解剖及下肢生物力學(xué)傳導(dǎo)方式，因此受到眾多學(xué)者的青睞，解放軍總醫(yī)院唐佩福教授［12］曾指出PFNA 作為在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改良的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺旋刀片增加了防旋性能及抗內(nèi)翻能力，是針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松性骨折患者專門研制的。 PFNA 手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)皮小切口即可行閉合復(fù)位及內(nèi)固定，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；僅將1 枚螺旋刀片置入股骨頸中，既能壓緊股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨形成釘?shù)?，具備骨質(zhì)填壓作用，骨量丟失少，又對(duì)骨折斷端具有加壓作用，增加了骨折斷端穩(wěn)定性及錨合力，不易出現(xiàn)松動(dòng)及退釘現(xiàn)象，也減少了對(duì)股骨頭的切割效應(yīng)，適用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者［13?14］。 加之選取較細(xì)的主釘同樣適用于下肢骨折髓腔較細(xì)的特殊股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，甚至無需對(duì)股骨髓腔進(jìn)行大范圍的擴(kuò)髓，減少了術(shù)中出血及術(shù)后髓腔的隱性失血，也降低了醫(yī)源性骨折及脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。 PFLCP 為解剖型接骨板，可在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位以提高復(fù)位質(zhì)量，鋼板與股骨近端頸干角及前傾角的解剖形態(tài)匹配較好，降低了術(shù)后接骨板疲勞斷裂的概率，而且不需擴(kuò)髓，降低了擴(kuò)髓發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；鎖定螺釘擰入鋼板后會(huì)整合成一個(gè)整體，并不要求與近端骨皮質(zhì)的緊密貼附，最大限度保護(hù)了骨折局部血運(yùn)；股骨近端鎖定螺釘從多平面、多方向置入股骨頸內(nèi)，增加了抗旋轉(zhuǎn)能力，對(duì)骨折斷端具有較好的穩(wěn)定作用，可有效防止退釘，而且可以重建股骨外側(cè)壁的完整性及股骨內(nèi)側(cè)支撐，同樣適用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者［15］。

2018 年骨性關(guān)節(jié)炎診療指南指出，到2020 年骨性關(guān)節(jié)炎將成為第四大致殘性疾病，其中KOA 的發(fā)病率及致殘率最高［16］。 研究顯示，KOA 是導(dǎo)致低能量損傷性髖部骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度越高的側(cè)別更易發(fā)生髖部骨折［17］。 KOA 導(dǎo)致髖部骨折的原因：①大多數(shù)老年KOA 患者多為中度，疼痛尚可忍受，具備一定的活動(dòng)能力甚至重體力勞動(dòng)能力，故發(fā)生低能量髖部骨折的概率極大增加；②KOA 患者因長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)能力明顯下降，會(huì)造成下肢關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，下肢無力，出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，加之骨贅形成會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)面不平，髖關(guān)節(jié)會(huì)部分代償膝關(guān)節(jié)功能以維持下肢受力穩(wěn)定，造成骨盆前傾角度變化，下肢力線改變，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，易引發(fā)髖部骨折［18］。

本研究中，相比PFLCP 組，PFNA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間縮短，術(shù)中出血量明顯減少。 我們考慮是由于PFNA 為小切口閉合復(fù)位，術(shù)中對(duì)軟組織損傷小，減少了對(duì)周圍局部組織血運(yùn)的破壞，術(shù)后恢復(fù)較快，故而縮短了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間、減少了術(shù)中出血量。 而本研究?jī)山M住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王峰等［19］研究結(jié)果一致。

盡快恢復(fù)患肢髖功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的最終目的［20］。髖功能Harris 評(píng)分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體畸形4 個(gè)方面，能較全面評(píng)估患者髖部骨折術(shù)后功能。 本研究2 組術(shù)后1 年Harris 評(píng)分顯示，2 組總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與萬乾等［21］研究結(jié)果一致；但在4 個(gè)單項(xiàng)評(píng)分比較中，僅PFNA 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形評(píng)分明顯高于PFLCP 組。 筆者分析原因?yàn)椋阂环矫?，PFNA 為閉合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，且PFNA 為中心型固定，符合下肢生物力線，髖關(guān)節(jié)可更好代償膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后下地時(shí)間較早，能更早行髖功能及下肢肌肉鍛煉；另一方面，可能Harris 評(píng)分與患者KOA 嚴(yán)重程度、術(shù)后長(zhǎng)期依從性、康復(fù)訓(xùn)練、年齡增長(zhǎng)有關(guān)［22］。

綜上所述，PFLCP 和PFNA 均可使老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨折側(cè)中重度KOA 患者得到有效的骨折固定，但在圍術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期髖功能恢復(fù)方面無明顯差異；相較于PFNA，PFLCP 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，術(shù)后下地時(shí)間晚，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。 因此，此類患者選擇內(nèi)固定時(shí)需從患者骨質(zhì)量、骨折分型、KOA 嚴(yán)重程度、術(shù)者對(duì)2 種治療方式的熟練程度等方面進(jìn)行綜合考量以制定最佳治療方案。