任 斌，程 崗，郭志峰，方 佳，王亞明，曹衛(wèi)東，張劍寧

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nerv?ous system lymphomas， PCNSL）是一種結(jié)外非霍奇金淋巴瘤（non?Hodgkin＇s lymphoma， NHL）的亞型，特發(fā)于腦、脊髓、眼以及軟腦膜等中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。 早期報(bào)道PCNSL 多發(fā)于免疫功能缺陷患者，但隨著對(duì)疾病研究的深入，免疫功能正常人群PCNSL發(fā)病率也逐步升高［1］。 PCNSL 的發(fā)病機(jī)制目前未明，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征不典型，因此易與顱內(nèi)其他病變混淆造成誤診進(jìn)而延誤治療。 目前對(duì)PCNSL報(bào)道集中在臨床特征及治療效果方面，其誤診研究主要為個(gè)案和少量病例報(bào)道［2?4］。 因此，本研究總結(jié)回顧解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部2018 年1月—2019 年1 月收治的98 例PCNSL 臨床資料，其中40 例首診誤診，誤診率為40．82%，現(xiàn)分析PCNSL的臨床特點(diǎn)、診斷方法及誤診原因，為提高本病診斷準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 98 例均經(jīng)立體定向活檢術(shù)后病理確診，按照是否首診誤診分為誤診組與非誤診組。1.2研究方法 收集98 例性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理特征等臨床資料，統(tǒng)計(jì)誤診疾病、誤診時(shí)間，總結(jié)本病臨床特點(diǎn)、診斷方法、誤診原因及防范誤診措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；分類變量計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1臨床資料

2.1.1一般資料：兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表1。

表1 原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤首診誤診與非誤診患者臨床資料比較

2.1.2臨床表現(xiàn)：誤診組首發(fā)癥狀主要為局灶性神經(jīng)功能缺失16 例（肢體無力8 例、視力視野受損4例、言語(yǔ)不利2 例、嗅覺味覺喪失及肢體感覺異常各1 例），頭痛10 例，非特異性癥狀7 例（嗜睡5 例、全身乏力2 例），頭暈4 例，認(rèn)知功能損傷3 例（記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、性格改變各1 例）。 非誤診組首發(fā)癥狀主要為局灶性神經(jīng)功能缺失23 例（肢體無力18 例、言語(yǔ)不利3 例、視力視野受損2 例），認(rèn)知功能損傷10 例（記憶力下降9 例、性格改變1 例），頭痛及頭暈各9 例，非特異性癥狀（嗜睡）7 例。 兩組首發(fā)癥狀未呈現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝3．824，P＝0．430）。

2.1.3影像學(xué)特征：所有患者行MRI 增強(qiáng)檢查，兩組影像學(xué)特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤首診誤診與非誤診患者影像學(xué)特征比較

2.2誤診情況 誤診40 例均在外院首診，誤診疾病包括顱內(nèi)腫瘤16 例（膠質(zhì)瘤10 例、轉(zhuǎn)移瘤5 例、室管膜瘤1 例），腦血管疾病14 例（腦梗死12 例、腦出血及顱內(nèi)靜脈血栓形成各1 例），眼科疾病4 例，腦積水、腦白質(zhì)病變、神經(jīng)性耳聾及抑郁癥各1 例，首診無異常2 例。 首診誤診至病理確診時(shí)間10 ～390（68．7±97．1）d。 首診誤診醫(yī)院：外地三級(jí)醫(yī)院22 例，本地三級(jí)醫(yī)院6 例，外地二級(jí)醫(yī)院10 例，本地二級(jí)醫(yī)院1 例，外地專科醫(yī)院1 例。

2.3確診情況 98 例均通過立體定向活檢手術(shù)對(duì)MRI 檢查明顯增強(qiáng)部位進(jìn)行取材并行病理學(xué)分析，術(shù)后病理均確診為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B?cell lymphoma， DLBCL）。 誤診組術(shù)后病理提示36 例來源于非生發(fā)中心，3 例來源于生發(fā)中心，1 例無法分類；非誤診組術(shù)后病理提示51 例來源于非生發(fā)中心，5 例來源于生發(fā)中心，2 例無法分類。 兩組病理分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)，P＝1．000）。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) PCNSL 是局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度惡性的NHL，特發(fā)于腦、脊髓、眼以及軟腦膜等中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)［5］。 既往報(bào)道PCNSL 多見于免疫抑制或免疫缺陷患者，但目前研究發(fā)現(xiàn)免疫功能正常人群PCNSL 發(fā)病率逐步升高。 既往研究認(rèn)為PCNSL 臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)多樣性，以中老年男性多發(fā)［6］。 PCNSL 首發(fā)癥狀以局灶性神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能障礙（精神狀態(tài)和行為改變）多見，頭痛、頭暈、癲癇以及嗜睡、乏力等不典型癥狀并不少見。本組病例以局灶性神經(jīng)功能缺損為主，原因可能為病灶多位于功能區(qū)。 國(guó)外學(xué)者報(bào)道PCNSL 顱內(nèi)常單發(fā)［7?8］，但國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)國(guó)人PCNSL 顱內(nèi)多發(fā)病灶更為多見［9?10］，本研究中顱內(nèi)多發(fā)病灶55 例（56．12%），與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道相符。

3.2診斷及鑒別診斷 MRI 增強(qiáng)掃描是PCNSL 首選且敏感的檢查手段，病灶沿腦室、胼胝體、基底核區(qū)、丘腦等中線部位生長(zhǎng)，可呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化，“牛角征”、“心形征”、“尖角征”、“握雪征”、“啞鈴征”等特征性影像學(xué)表現(xiàn)可能有利于本病診斷［7］。 病理檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，本組98 例術(shù)后病理檢查均確診為DLBCL。 對(duì)于疑似PCNSL 者均應(yīng)積極考慮病理確診，而立體定向活檢是首選手術(shù)方法［8，11?12］。

PCNSL 在影像學(xué)上需與以下疾病鑒別：①膠質(zhì)瘤：不同級(jí)別膠質(zhì)瘤MRI 影像存在差異，PCNSL 常與高級(jí)別膠質(zhì)瘤混淆。 既往研究報(bào)道彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging， DWI）為區(qū)分PCNSL 與高級(jí)別膠質(zhì)瘤的重要方法。 DWI 的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diusion coecient， ADC）值與腫瘤細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)。 PCNSL 細(xì)胞數(shù)明顯高于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，因此淋巴瘤的ADC 值明顯低于高級(jí)別膠質(zhì)瘤［13?14］。典型高級(jí)別膠質(zhì)瘤常見壞死、囊變，增強(qiáng)掃描常出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，而PCNSL 多為均勻強(qiáng)化，二者均可出現(xiàn)明顯瘤周水腫，但PCNSL 占位效應(yīng)顯著低于高級(jí)別膠質(zhì)瘤。 ②轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤多位于灰、白質(zhì)交界區(qū)域，病灶形態(tài)規(guī)則，可呈邊界清晰的類圓形強(qiáng)化，周圍水腫明顯。 而PCNSL 則好發(fā)于腦室旁、胼胝體、基底核區(qū)及丘腦等中線部位，病灶形態(tài)多不規(guī)則。Xi 等［15］研究發(fā)現(xiàn)通過MRI 動(dòng)脈自旋標(biāo)記及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像檢查可鑒別PCNSL 與轉(zhuǎn)移瘤。 ③腦梗死：腦梗死常急性起病，DWI 呈現(xiàn)明顯高信號(hào)，但病灶周邊無明顯水腫，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。 ④瘤樣脫髓鞘疾?。毫鰳用撍枨始膊〔≡钸吘壿^清晰，呈開環(huán)樣強(qiáng)化，病灶形態(tài)隨病情演變而變化。

3.3誤診原因分析 PCNSL 臨床癥狀不典型，影像學(xué)上易與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦梗死、瘤樣脫髓鞘疾病等混淆，因此易出現(xiàn)誤診。 誤診原因?yàn)椋孩俦静』疾÷实?，接診醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。 PCNSL 在免疫功能正常患者中少見，約占所有顱內(nèi)腫瘤的4%，占所有結(jié)外淋巴瘤的4%～6%。 因此低發(fā)病率導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)PCNSL 臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)掌握不足。②臨床癥狀不典型。 PCNSL 多發(fā)于環(huán)腦室周圍，例如胼胝體、丘腦等部位，常出現(xiàn)嗜睡、記憶力減退、反應(yīng)遲緩等認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，臨床癥狀不典型導(dǎo)致接診醫(yī)生易誤診為腦血管疾病或精神疾病。 若腫瘤位于功能區(qū)，則會(huì)出現(xiàn)肢體無力、感覺異常、言語(yǔ)不利等癥狀，若腫瘤占位效應(yīng)明顯導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高則會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。 而顱內(nèi)常見腫瘤、腦血管疾病及瘤樣脫髓鞘疾病也可出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)。 ③影像學(xué)特征不典型。 PCNSL MRI 掃描多呈現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，DWI 彌散受限，增強(qiáng)掃描后多呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。 誤診組中12 例因MRI 掃描DWI 呈現(xiàn)高信號(hào)診斷為腦梗死，16 例因MRI 增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化誤診為膠質(zhì)瘤10 例、轉(zhuǎn)移瘤5 例、室管膜瘤1 例。 既往報(bào)道認(rèn)為PCNSL MRI 增強(qiáng)掃描存在“握雪征”、“缺口征”、“尖角征”等特征性表現(xiàn)［16］。 但本研究發(fā)現(xiàn)誤診組與非誤診組間特征性影像未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此提示僅依靠特征性影像無法提高PCNSL 診斷準(zhǔn)確性。 ④PCNSL 對(duì)糖皮質(zhì)激素高度敏感。 目前大部分研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可能對(duì)PCNSL 細(xì)胞具有細(xì)胞毒性從而導(dǎo)致細(xì)胞裂解凋亡、腫瘤形態(tài)破壞及影像學(xué)變化［17］。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后PCNSL 影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)占位縮小甚至消失，因此易對(duì)臨床診斷造成干擾，常導(dǎo)致其誤診為瘤樣脫髓鞘等疾?。?8］，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腫瘤再次生長(zhǎng)使得臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)才引起臨床醫(yī)生注意。

3.4防范誤診措施 ①提高臨床醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)。PCNSL 患病率低，首診醫(yī)生對(duì)PCNSL 診治經(jīng)驗(yàn)欠缺，同時(shí)各項(xiàng)檢查措施不足，進(jìn)而導(dǎo)致誤診發(fā)生。 本組病例首發(fā)癥狀出現(xiàn)后多誤診為腦梗死、膠質(zhì)瘤等常見疾病，因此提高臨床醫(yī)生對(duì)顱內(nèi)少見腫瘤PCNSL的認(rèn)識(shí)，提高PCNSL 診治經(jīng)驗(yàn)有利于降低誤診率。 ②完善影像學(xué)檢查。 MRI 增強(qiáng)檢查是診斷PCNSL 的首選。 對(duì)于MRI 平掃無法確診者要考慮行MRI 增強(qiáng)掃描、波譜掃描等，通過完善影像學(xué)檢查提高PCNSL 確診率。 ③加強(qiáng)多學(xué)科合作。 目前?？漆t(yī)生更關(guān)注本專業(yè)常見疾病，缺乏對(duì)其他?？萍膊〉脑\治經(jīng)驗(yàn)，而加強(qiáng)多學(xué)科合作對(duì)減少誤診可能有很大幫助。