柏金秀，劉夢茵，鄭一博，王淑玉

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀。 根據咳嗽性質可分為干性咳嗽和濕性咳嗽。 濕性咳嗽指的是伴咳痰或無法咳痰僅表現為喉間痰鳴的咳嗽。 慢性濕性咳嗽是近年來國內外研究的熱點［1］。 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是引起兒童慢性咳嗽，尤其是慢性濕性咳嗽的主要原因［2?3］。 UACS 是指與各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病相關的，以慢性咳嗽為主要表現的綜合征。 UACS病因復雜多變，咳嗽癥狀遷延反復，常被誤診為咳嗽變異性哮喘、支氣管炎、感染后咳嗽、百日咳及心因性咳嗽等，且由于未能及時確診而反復做多種檢查或頻繁使用抗生素，給患兒造成極大痛苦。 本文總結2018 年5 月—2020 年4 月就診于兩家醫(yī)院兒科門診的103 例UACS 患兒臨床資料，其中62 例誤診為其他疾病，誤診率60．19%，現分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 62 例UACS 患兒中男38 例，女24例；年齡3～12（7．15±4．38）歲，其中3 ～6 歲37 例、6～12 歲25 例。 病程1 ～24 個月。 個人過敏史17例；家族（父母）過敏史6 例。 體格及智能發(fā)育正常，均無心肺、消化及神經系統(tǒng)等基礎疾病。

1.2臨床表現 62 例患兒均以慢性咳嗽就診于兒科，以咳嗽伴黃綠色膿痰或白色泡沫樣黏液痰為主要表現，清晨或體位改變時較明顯，不伴喘息、發(fā)熱、呼吸困難等。 伴白色泡沫樣黏液痰34 例，伴睡眠時打鼾、張口呼吸30 例，伴黃綠色膿痰28 例，伴反復吸鼻、清咽及吞咽動作22 例，伴鼻塞16 例，伴頻繁打噴嚏、流清涕4 例，伴流膿涕4 例，伴頭痛或頜面部脹痛3 例。 查體：咽后壁濾泡明顯增生26 例，咽部黏液樣或膿性分泌物附著10 例，鵝卵石樣改變4例，扁桃體肥大3 例，無特殊異常改變19 例。 肺部聽診雙肺呼吸音增粗30 例，未聞及干濕性啰音。

1.3誤診誤治情況 62 例均在院外初診并誤診，誤診咳嗽變異性哮喘26 例，支氣管炎22 例，感染后咳嗽10 例，百日咳及心因性咳嗽各2 例。 誤診時間1～12（3．54±2．78）個月。 56 例院外曾予青霉素類、頭孢類、大環(huán)內酯類等抗菌藥物，間斷更換使用1 個月以上；29 例曾經間斷口服白三烯受體拮抗劑1 ～3個月，27 例間斷經口霧化吸入糖皮質激素。

2 結果

2.1診斷標準 咳嗽＞4 周，伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰；以晨起、夜間或體位變化時為甚；伴有鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、咽干、頭痛等癥狀，或有咽后異物感和反復清咽等癥狀。 查體：咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著［2］。

2.2確診經過 所有患兒經兒科專業(yè)醫(yī)師認真詢問病史、過敏史及家族過敏史，并仔細查體，完善過敏原、呼吸道病原體及結核菌素純蛋白衍生物試驗、肺功能等檢查。 62 例患兒血常規(guī)無明顯異常，呼吸道病毒及支原體、衣原體檢測陰性。 結核菌素純蛋白衍生物試驗陰性。 肺部CT 未見異常。 41 例完成過敏原檢測，陽性16 例。 47 例4 歲以上患兒完成肺功能檢查，肺通氣功能均正常。 排除結核感染、支原體感染、咳嗽變異性哮喘、支氣管異物、心因性咳嗽等其他引起慢性咳嗽的常見病因后，由耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)師采用電子鼻咽喉鏡檢查，均找到上氣道原發(fā)病，結合臨床咳嗽特點及上氣道伴隨癥狀，最終均確診為UACS。 62 例上氣道疾病病因構成見表1。

表1 62 例上氣道咳嗽綜合征患兒上氣道疾病病因構成（例）

2.3治療及預后 所有患兒明確上氣道疾病后給予針對病因的規(guī)范化治療方案。 變應性鼻炎誘發(fā)UACS 患兒，予西替利嗪口服并鼻噴糠酸莫米松治療2 周，咳嗽癥狀明顯改善。 對變應原檢測陽性患兒建議回避致敏原，3 例塵螨過敏者予特異性脫敏治療。 急性鼻竇炎誘發(fā)UACS 患兒給予有效抗生素治療，癥狀控制后繼續(xù)用藥1 周，療程2 ～4 周，同時鼻噴糠酸莫米松，療程1 個月左右；慢性鼻竇炎誘發(fā)UACS 患兒給予鼻噴糠酸莫米松，并輔以鼻腔鹽水沖洗及黏液溶解促排劑等治療，療程3 個月左右。腺樣體肥大誘發(fā)UACS 患兒給予鼻噴糠酸莫米松聯(lián)合孟魯斯特咀嚼片治療。 所有患兒治療2 周左右濕性咳嗽癥狀明顯好轉，繼續(xù)鞏固治療并隨訪3 個月，48 例咳嗽癥狀消失，6 例慢性鼻竇炎、8 例腺樣體肥大誘發(fā)患兒仍有間斷反復咳嗽，但癥狀明顯減輕。

3 討論

3.1臨床特點 UACS 是由一種或多種上氣道疾病引起的以咳嗽為主要臨床表現的綜合征，病變范圍常波及鼻腔、鼻竇、咽喉及氣管等多個器官和組織。 我國多中心流行病學調查表明，兒童慢性濕性咳嗽最常見病因是UACS，占全部病因的39．73%，尤其以6 歲以下學齡前兒童多見［3?4］，與國外研究結果一致［5?6］。 UACS 病因復雜，兒童發(fā)病常與過敏、感染、局部病變或機體免疫功能缺陷等有密切關系［7］。 而許多UACS 患兒往往兩種或兩種以上致病因素并存。 誘發(fā)濕性咳嗽的上氣道疾病可單一存在，也可幾種疾病同時存在。

3.2診斷及鑒別診斷 臨床表現為慢性濕性咳嗽，伴有上氣道疾病相關癥狀及體征者需考慮UACS［8］。 擬診UACS 不是診斷的終點，尚需明確導致咳嗽的原發(fā)疾病。 本組患兒在詳細詢問病史并查體的基礎上由耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)師采用電子鼻咽喉鏡檢查明確診斷。 鼻咽喉鏡能直視上氣道病變，若見鼻腔黏膜蒼白水腫，鼻道內多量稀薄或水樣分泌物，結合臨床考慮過敏性鼻炎；見鼻甲充血腫脹，鼻腔、中鼻道或嗅裂有黏（膿）性分泌物，考慮鼻竇炎。

UACS 應與以下疾病鑒別：①咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵彩菍W齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因，是以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀（伴有氣道高反應性）的一種特殊類型的哮喘［9］。 咳嗽變異性哮喘常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，以干咳為主，在咳嗽時間及特點上與UACS 有明顯不同；臨床上無感染征象或較長時間抗生素治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解是診斷咳嗽變異性哮喘的必要條件，再加上支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性可確診。此外，咳嗽變異性哮喘患兒大多有濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病史及過敏性疾病家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷［10］。 咳嗽變異性哮喘是UACS 被誤診率最高的疾病，本組患兒中26 例（41．94%）被誤診為咳嗽變異性哮喘，應引起警惕。 ②（呼吸道）感染后咳嗽。 感染后咳嗽是與呼吸道感染相關的慢性咳嗽，也是臨床首診使用抗生素治療最多的疾病。感染后咳嗽好發(fā)于嬰幼兒和學齡前兒童，典型特征是發(fā)病近期有明確的呼吸道感染病史，而在急性呼吸道感染癥狀尤其是鼻部癥狀消失后仍然存在反復咳嗽，痰少或僅有白色黏液痰；肺通氣功能及胸部影像學均正常。 通常認為感染后咳嗽與呼吸道病原體感染后氣道上皮受損誘發(fā)的一過性氣道高反應性有關，氣道高反應性時間與氣道上皮修復時間相關［11］。 ③遷延性細菌性支氣管炎。 遷延性細菌性支氣管炎是由細菌引起的支氣管內膜慢性持續(xù)性感染，其發(fā)生主要與細菌生物被膜形成、黏液纖毛清除能力受損、全身免疫功能缺陷或氣道異常有關。 相比UACS，遷延性細菌性支氣管炎總體上發(fā)病年齡較小，好發(fā)于嬰幼兒和學齡前，1 歲以下幼兒最多見［12］。 遷延性細菌性支氣管炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等，臨床常表現為典型的濕性咳嗽＞4 周，從咳嗽性質上難以與UACS 區(qū)分，但部分病例上氣道無特殊癥狀或肺部可聞及痰鳴音。 遷延性細菌性支氣管炎確診需依靠病原微生物檢測或下呼吸道感染證據，如痰或支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)陽性［8，13］，使用敏感抗菌藥物診斷性治療2 周以上咳嗽明顯好轉。

3.3誤診原因分析 ①臨床醫(yī)生尤其是兒科醫(yī)生對UACS 缺乏足夠的認識。 UACS 患兒因咳嗽大多首診于兒科，但UACS 原發(fā)病變主要位于上氣道，如鼻、鼻竇或腺樣體等部位，診療常規(guī)屬于耳鼻喉科疾病。 兒科醫(yī)生對上氣道疾病認識不足，診斷思維常局限于呼吸系統(tǒng)常見病，易忽視上氣道不典型癥狀的問診及檢查。 本組患兒有22 例確診前曾多次在不同級別醫(yī)院誤診為支氣管炎，10 例誤診為感染后咳嗽。 ②UACS 臨床表現無特異性。 UACS 患兒大多以咳嗽尤其是濕性咳嗽為主要或唯一癥狀，鼻部癥狀如流涕、鼻塞等不明顯，缺乏特異性上氣道疾病臨床表現。 且患兒年齡越小，陳述癥狀的能力越差，上氣道癥狀就越隱匿［14］。 且UACS 患兒大多無擤鼻習慣，而表現為反復吸鼻、清咽樣動作或吞咽動作，臨床上看不到流涕現象。 本組患兒中大約2／3未能提供流涕病史，因而增加了醫(yī)生診斷UACS 的難度。 ③病史采集不完善，體格檢查不細致。 兒科門診量大，工作繁忙，醫(yī)生在相對短的時間內未能詳細詢問病史，尤其是患兒咳嗽的性質、時相或與體位改變的關系，未關注反復吸鼻、清咽樣動作、夜間睡眠打鼾、張口呼吸等隱匿癥狀。 本組UACS 患兒除咳嗽典型癥狀外，55 例伴有不同程度的上氣道癥狀，但大多被醫(yī)生忽視。 3 例變應性鼻炎誘發(fā)UACS患兒有特征性“揉鼻子”動作或“變應性皺褶”、“變應性暗影”等面部改變［15］，2 例重度腺樣體肥大誘發(fā)UACS 患兒出現腺樣體特殊面容，此時若接診醫(yī)生能想到本病可能，可以提高確診率。 ④缺乏特異性檢查手段和設備，對輔助檢查不夠重視。 腺樣體肥大是兒童UACS 的重要病因，肥大的腺樣體堵塞鼻咽部，不僅影響鼻腔正常通氣和引流，也使病原微生物易定植于鼻竇鼻腔黏膜導致鼻竇炎反復發(fā)作并引起慢性咳嗽［16?17］。 學齡前兒童腺樣體肥大多見，但由于其位于鼻咽頂部與后部交界處，位置隱蔽，常規(guī)口咽查體很難窺及，往往被忽略。 鼻咽喉鏡檢查是診斷UACS 的有力工具，部分醫(yī)院輔助檢查設備不齊全，無法行鼻咽喉鏡檢查。 而鼻咽X 線或鼻竇CT 檢查因存在輻射等因素患兒家長依從性差，影響對UACS 的正確診斷。 ⑤病因復雜。 引起兒童慢性咳嗽的病因極其復雜，多病因可同時存在，如UACS合并咳嗽變異性哮喘、UACS 合并感染后咳嗽等，診斷難度大，鑒別診斷困難。 ⑥家長治療依從性差，對治療療程重視不夠，影響醫(yī)生對病情的判斷。 UACS患兒治療周期普遍較長，如急性鼻竇炎所致UACS抗生素療程應不少于2 周，否則會影響治療效果及臨床判斷［16］。 診治過程中還需跟蹤隨訪、評估及療效觀察。 患兒家長由于受教育程度不同，缺乏對疾病的認識，治療過程中存在過早停藥、盲目頻繁更換或過度治療的問題，會影響臨床診斷。

3.4防范誤診措施 ①加強兒科醫(yī)生對UACS 相關知識的了解及診斷警惕性，掌握UACS 的臨床診斷要點。 臨床醫(yī)生應認識到UACS 已成為兒童慢性咳嗽尤其是濕性咳嗽的主要原因。 因UACS 癥狀和體征缺乏特異性，對以慢性咳嗽就診的患兒，更需要詳細詢問病史，了解咳嗽的特點、時間規(guī)律性及觀察到患兒鼻部癥狀或其他伴隨癥狀，認真查體尤其是鼻咽部檢查。 ②必要的輔助檢查對UACS 明確診斷非常重要。 鼻咽喉鏡是診斷UACS 的有力工具，也是容易被兒童接受的無創(chuàng)性檢查手段，家長及患兒依從性好［18］。 通過鼻咽喉鏡檢查可以及時準確發(fā)現UACS 患兒鼻咽喉局部的病變，為臨床診斷提供客觀依據。 ③提高患兒及家長治療的依從性，強調治療后隨訪和再評估的重要性。 ④加強多專業(yè)溝通，多學科協(xié)作。 兒童UACS 病因復雜，涉及呼吸、免疫、耳鼻喉、神經等多個專業(yè)，且可與咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、遷延性細菌性支氣管炎等其他慢性咳嗽病因同時存在，診斷及鑒別診斷困難，故加強多學科協(xié)作對明確診斷非常重要。