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        非免疫缺陷肺真菌病20 例誤診分析

        2020-12-24 07:31:00王愛(ài)利
        臨床誤診誤治 2020年12期
        關(guān)鍵詞:真菌病曲霉菌洗液

        徐 芳,黃 鶯,王愛(ài)利

        近年來(lái)肺真菌病呈持續(xù)增多趨勢(shì)。 既往認(rèn)為真菌感染與宿主免疫功能狀態(tài)低下緊密相關(guān),患者常伴有免疫抑制劑使用、器官和干細(xì)胞移植、腫瘤放化療等既往史,但近年來(lái)無(wú)免疫缺陷及無(wú)感染原接觸史的肺真菌病患者越來(lái)越多,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣,容易誤診為肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等疾病。 我科2017 年1 月—2019 年12 月收治確診的肺真菌病患者100 多例,其中誤診的20 例為無(wú)免疫缺陷的真菌感染者,現(xiàn)回顧性分析此誤診20 例的臨床資料,以提高臨床醫(yī)生對(duì)肺真菌病的認(rèn)識(shí)。

        1 臨床資料

        1.1一般資料 20 例中男13 例,女7 例;<40 歲3例,40~60 歲11 例,>60 歲6 例。 病程2 周~3 個(gè)月。 無(wú)任何基礎(chǔ)疾病9 例,伴陳舊性結(jié)核4 例,伴糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張各2 例,伴慢性胃炎1 例;均無(wú)免疫缺陷病史,無(wú)病原菌接觸史。

        1.2癥狀體征 20 例入院主要癥狀為干咳9 例,咳痰5 例,發(fā)熱及咯血各3 例,胸痛1 例,無(wú)任何呼吸道癥狀3 例。 入院時(shí)查體示:肺部聞及濕啰音5例,哮鳴音1 例,無(wú)干濕啰音14 例。

        1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 20 例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L 5 例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但中性粒細(xì)胞>0.75 4例,二者均在正常范圍11 例。 C 反應(yīng)蛋白(CRP)正常5 例,增高15 例。 血半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)陽(yáng)性2 例,肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)陽(yáng)性8 例。 所有病例血液病原學(xué)檢查均陰性。

        1.4影像學(xué)檢查 20 例胸部CT 表現(xiàn)為斑片狀浸潤(rùn)影5 例,實(shí)變影及單發(fā)結(jié)節(jié)各4 例,空氣新月征、多發(fā)結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張各2 例,空洞影1 例。

        1.5誤診疾病 5 例斑片影及2 例實(shí)變影者誤診為細(xì)菌性肺炎,抗生素治療無(wú)效。 4 例單發(fā)結(jié)節(jié)者誤診為肺部腫瘤,2 例多發(fā)結(jié)節(jié)、2 例空氣新月征及1 例空洞影者誤診為肺結(jié)核,2 例實(shí)變影者誤診為機(jī)化性肺炎,期間診斷性使用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效。 2例胸部CT 示支氣管擴(kuò)張者誤診為支氣管擴(kuò)張并咯血。 本組誤診時(shí)間7~20 d。

        1.6確診及治療 20 例中10 例通過(guò)支氣管鏡活檢確診,10 例通過(guò)CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診。 病原菌:曲霉菌10 例,其中煙曲霉菌5 例、黃曲霉菌3例、土曲霉菌2 例,隱球菌6 例,念珠菌4 例。 20 例確診后予伏立康唑治療10 例,氟康唑治療8 例,伊曲康唑治療2 例。 15 例單純藥物治療后好轉(zhuǎn),3 例行外科胸腔鏡切除后完全治愈,2 例失訪。

        2 典型病例

        【例1】女,51 歲,家庭婦女。 因咳嗽伴間斷咯血3 d 就診。 患者3 d 前出現(xiàn)咳嗽,咳少許白色黏痰,間斷咯血,總咯血量約20 ml,未訴其他不適。 有糜爛性胃炎病史及右中葉支氣管擴(kuò)張史。 查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 查血白細(xì)胞、CRP、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、總IgE、結(jié)核相關(guān)抗體均在正常范圍。 胸部CT 示右中葉少許條片影(圖1a)。 入院診斷為支氣管擴(kuò)張并咯血,給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療、云南白藥口服止血治療,患者仍間斷痰中帶血,每日5~6 口。 入院第8 日行支氣管鏡檢查提示右側(cè)支氣管輕度炎癥(圖1b),行右中葉內(nèi)側(cè)段肺泡灌洗術(shù),灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)大量土曲霉菌生長(zhǎng)(圖1c)。追問(wèn)患者無(wú)特殊物質(zhì)接觸史,為防止因污染所致,4 d 后再次行支氣管鏡檢查,肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)陽(yáng)性,檢測(cè)值為7.63(正常參考值0~0.5),灌洗液仍培養(yǎng)出大量土曲霉菌。 更正診斷為曲霉菌感染,換用伏立康唑膠囊300 mg/次、每日2 次口服,咯血消失。 追蹤觀察1 月余未再咯血。 3 個(gè)月后復(fù)查支氣管鏡,GM 試驗(yàn)及灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。

        【例2】男,55 歲,廚師。 因單位體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影1 周入住我科。 有糖尿病病史,平素口服阿卡波糖、二甲雙胍血糖控制良好。 查體無(wú)任何癥狀體征。 查血白細(xì)胞、CRP、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、結(jié)核相關(guān)抗體、風(fēng)濕免疫抗體均在正常范圍。 胸部CT 示:雙肺多發(fā)高密度影,以右側(cè)明顯(圖2a)。 入院診斷考慮:細(xì)菌性肺炎? 機(jī)化性肺炎? 給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。 治療1 周后復(fù)查肺部CT 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)(圖2b),又給予甲潑尼龍20 mg/d 治療,仍無(wú)效。 遂行肺穿刺活檢,組織病理學(xué)檢查示隱球菌感染(圖2c),給予氟康唑針劑治療2 周,出院后繼續(xù)口服氟康唑膠囊。 出院后1 周復(fù)查肺部CT 示雙肺病灶明顯吸收(圖2d)。

        3 討論

        3.1疾病概述 肺真菌病是指真菌侵入人體后引起的肺部支氣管真菌感染[1]。 致病的真菌種類大致有4 類:酵母菌類,如念珠菌、隱球菌;霉菌類,如曲霉菌、青霉菌等;雙相真菌類,如孢子菌屬、組織胞漿菌屬等;類真菌類,如奴卡菌、放線菌等[2]。 常見(jiàn)的真菌感染以曲霉菌感染最為多見(jiàn),其次為隱球菌感染、念珠菌感染[3?6]。 本組誤診病例中曲霉菌感染10 例,其次是隱球菌感染6 例,念珠菌感染4 例,所占比例和文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。

        3.2臨床特點(diǎn) ①免疫功能基本正常:一般認(rèn)為真菌感染好發(fā)于免疫缺陷人群,如腫瘤、器官移植、艾滋病、長(zhǎng)期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患者[7],但近幾年來(lái)隨著檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步,發(fā)現(xiàn)真菌感染人群很大一部分是無(wú)免疫缺陷者,或是伴有一些基礎(chǔ)疾病甚至無(wú)任何基礎(chǔ)疾病者[8]。本研究20 例無(wú)一例患有腫瘤、艾滋病等免疫缺陷疾病,9 例無(wú)任何基礎(chǔ)疾病,因此臨床醫(yī)生常容易忽視,給早期診斷帶來(lái)很大困難。 ②臨床表現(xiàn)不典型:本組患者臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等,甚至3 例無(wú)任何呼吸道癥狀,雙肺聽(tīng)診無(wú)明顯干濕啰音14 例。 肺真菌病臨床癥狀無(wú)特異性與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)。 免疫功能正常者感染曲霉菌后病理主要表現(xiàn)為炎性滲出,局部液化壞死,患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀,極易誤診為肺炎[9]。 ③實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性:肺真菌病為感染性疾病,但并不是所有患者炎癥指標(biāo)均升高[10]。 本組病例白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比處于正常范圍11 例,但CRP 多升高,需與細(xì)菌性肺炎鑒別,后者粒細(xì)胞數(shù)及CRP 均會(huì)同時(shí)升高。 ④影像學(xué)表現(xiàn)不典型:無(wú)免疫缺陷的肺真菌病患者CT 影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣[11?12]。 本組病例中典型的球形空洞影﹑空氣新月征﹑暈輪征少見(jiàn)[13],多數(shù)病例表現(xiàn)為浸潤(rùn)影(5 例)、實(shí)變影(4例)和單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)影(6 例),占總病例的75%。⑤確診方法較復(fù)雜:本組10 例通過(guò)支氣管鏡活檢確診,10 例通過(guò)CT 引導(dǎo)下肺活檢確診。 以上兩種檢查均為有創(chuàng)檢查,許多患者在疾病診治早期常拒絕行此兩項(xiàng)檢查,導(dǎo)致無(wú)法取得病理學(xué)依據(jù)。

        3.3誤診原因分析 近10 年中國(guó)真菌感染譜中曲霉菌占首位[14]。 有研究提出>60%的曲霉菌感染患者伴有肺結(jié)構(gòu)異常[15]。 本組共10 例曲霉菌感染患者,其中伴陳舊性肺結(jié)核4 例、支氣管擴(kuò)張2 例。 究其原因可能與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者因肺結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致對(duì)曲霉菌清除能力下降有關(guān)[16]。 肺隱球菌感染一般認(rèn)為是機(jī)會(huì)性感染,占肺真菌病的20%左右,約1/3 發(fā)生于免疫功能正常人群[17]。 本組隱球菌感染患者6 例,但5 例無(wú)任何基礎(chǔ)疾病,只有1 例患有糖尿?。ɡ?),但平素血糖控制良好。 以上6例確診后詳細(xì)追問(wèn)相關(guān)史,發(fā)現(xiàn)其中2 例工作與餐飲有關(guān),雖未直接接觸禽類動(dòng)物,但經(jīng)常接觸雞蛋、鴨蛋、鴿子蛋及鵪鶉蛋等;2 例長(zhǎng)期工作在中央空調(diào)環(huán)境中(其中1 例在學(xué)校圖書館工作);1 例發(fā)病前有人工流產(chǎn)史。 從本研究可知,部分無(wú)基礎(chǔ)疾病患者表面上看免疫功能正常,實(shí)際已經(jīng)存在或多或少的免疫抑制,故應(yīng)引起臨床醫(yī)師對(duì)患者宿主免疫因素評(píng)估的重視[18]。 念珠菌感染多發(fā)生于反復(fù)使用抗生素和長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者[19],相對(duì)于曲霉菌感染可能容易引起臨床醫(yī)生的警惕。 本組念珠菌感染只有4 例,其中2 例為慢性支氣管炎患者,因?yàn)榫每炔挥磸?fù)使用抗生素治療;1 例有慢性胃炎并幽門螺桿菌感染,反復(fù)口服抗幽門螺桿菌藥物;1例伴有糖尿病。 值得注意的是,2 例慢性支氣管炎患者因咳嗽不愈先后行3 次支氣管鏡檢查,1 例慢性胃炎患者也多次行胃鏡檢查,由此推測(cè)反復(fù)介入操作可能會(huì)削弱呼吸道的防御屏障導(dǎo)致念珠菌在呼吸道上定植。

        血GM 試驗(yàn)已廣泛用于侵襲性肺曲霉菌病的診斷[20],但血GM 試驗(yàn)陽(yáng)性率較低。 本組10 例曲霉菌感染患者血GM 試驗(yàn)陽(yáng)性只有2 例,但支氣管鏡肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)陽(yáng)性8 例。 本文例1 中,支氣管鏡下并無(wú)明顯真菌感染征象,但肺泡灌洗液中GM 檢測(cè)值高達(dá)7.63,且灌洗液培養(yǎng)出大量土曲霉菌,同期血GM 試驗(yàn)卻是陰性,因此肺泡灌洗液GM試驗(yàn)敏感性較血GM 試驗(yàn)高,可用于曲霉菌感染的早期診斷[21]。

        3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師對(duì)免疫功能正常的肺真菌病患者只考慮肺炎或本身的基礎(chǔ)疾病(支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等),且忽視對(duì)相關(guān)職業(yè)及接觸史的詢問(wèn),因此接診醫(yī)生需加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí),接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和職業(yè)接觸史;②對(duì)出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影而抗菌治療效果不佳時(shí)需考慮真菌感染可能;③CT 影像學(xué)檢查顯示位于肺野中外帶的多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶者,除了肺癌、肺結(jié)核瘤或球形肺炎外還應(yīng)考慮真菌感染;④當(dāng)治療效果不佳時(shí)建議盡早完善支氣管鏡活檢及肺穿刺活檢,以明確病理類型。

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