程英英，胡 萌，楊海平

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，河南洛陽 471003)

急性白血病是兒童常見血液系統(tǒng)惡性疾病，化療是本病重要治療手段，早期治療效果也較好[1]。據(jù)統(tǒng)計，急性白血病化療后5年生存率高達(dá)70 %～90 %[2]，但化療后患兒受骨髓抑制影響，免疫力下降，感染風(fēng)險增加，若不及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療將導(dǎo)致感染擴(kuò)散，最終可能引起呼吸衰竭、膿毒血癥或多器官功能衰竭等并發(fā)癥。急性白血病化療后并發(fā)肺部感染也是其早期死亡的重要原因之一。為提高本病檢出率和治愈率，本研究特觀察兒童急性白血病化療后肺部感染的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)，并評估干預(yù)效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年3月至2020年3月期間在本院就診的急性淋巴細(xì)胞白血病化療后肺部感染患兒80例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒急性白血病及肺部感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；經(jīng)肺部CT檢查確診肺部感染；伴發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部濕羅音等臨床表現(xiàn)；經(jīng)支氣管肺泡灌洗明確肺部感染病原體；臨床資料及影像學(xué)資料完整；近1個月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；患兒家屬表示自愿參與研究并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部感染以外的其他肺部疾病，如肺結(jié)核等；存在其他惡性腫瘤者；合并免疫缺陷疾病者。其中男性患兒42例，女性患兒38例；年齡在1歲至12歲，平均(4.28 ± 1.07)歲。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢查方法 采用Lightspeed 16層CT儀行肺尖至肺底的掃描，患兒取仰臥位。掃描參數(shù)設(shè)置如下：層厚5 mm，層間距0.1 mm，并采用影像中心PACS系統(tǒng)通過肺窗窗寬1 300-1 500 HU、窗位-350-550 HU和軟組織窗窗寬340-360 HU、窗位30-50 HU完成測量。影像學(xué)圖像經(jīng)由兩位資深影像科醫(yī)師采用雙盲法閱片，對CT結(jié)果進(jìn)行分析以取得最終結(jié)果。

1.2.2治療方法 一般處理：臥床、確保室內(nèi)空氣流通，多飲水、加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防交叉感染。均予以規(guī)范化化療，并結(jié)合藥敏試驗和細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行個體化抗感染治療。規(guī)范化對癥治療：視患兒病情予以吸氧，確保呼吸道通暢，予以退熱、祛痰、霧化；并予以丙種球蛋白以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1.3觀察指標(biāo) 臨床療效。將干預(yù)效果分4個級別：(1)痊愈：治療后患者發(fā)熱、咳嗽、咯血等癥狀及體征消失，且血常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查結(jié)果正常；(2)顯效：治療后癥狀、體征、病原學(xué)檢查及血常規(guī)檢查等結(jié)果均顯著改善，但仍未完全恢復(fù)至正常水平；(3)進(jìn)步：治療后癥狀、體征、血常規(guī)及病原學(xué)檢查結(jié)果均有所好轉(zhuǎn)，但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；(4)無效：未達(dá)上述痊愈、顯效及進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)]×100 %[5]。

2 結(jié)果

2.1急性白血病兒童臨床特點分析 本結(jié)果中80例急性白血病患兒化療后合并肺部感染多發(fā)生于化療時間>30 d；感染以細(xì)菌和真菌為主，部分由混合感染所致；典型癥狀為發(fā)熱、咳嗽，其次為咳痰，少見氣促。主要體征為肺部濕羅音，其次患兒還可伴呼吸困難，少見呼吸音減弱。絕大多數(shù)中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L、淋巴細(xì)胞絕對值<0.5×109/L、白細(xì)胞絕對值<0.5×109/L。見表1。

表1 急性白血病兒童臨床特點分析

2.2化療后合并肺部感染的急性白血病患兒CT影像學(xué)表現(xiàn) 化療后合并感染的急性白血病患兒肺部CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影或磨玻璃影與實變影同時出現(xiàn)，其次為網(wǎng)格或索條影、胸腔積液、胸膜增厚，再其次為空氣支氣管征、結(jié)節(jié)，部分患兒還可能出現(xiàn)空洞。細(xì)菌感染者CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影、磨玻璃影與實變影同時出現(xiàn)、網(wǎng)格或索條影；真菌感染者CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影與實變影同時出現(xiàn)、胸腔積液，其次為磨玻璃影、空氣支氣管征；混合感染者CT表現(xiàn)以磨玻璃影為主。詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 化療后合并肺部感染的急性白血病患兒CT影像學(xué)表現(xiàn)

2.3治療效果評估 本研究中，80例化療后肺部感染的急性白血病患兒經(jīng)治療后，58例痊愈(占72.50 %)、10例顯效(占12.50 %)、8例進(jìn)步(占10.00 %)、4例無效(占5.00 %)，臨床總有效率為95.00 %(76 / 80)。

3 討論

急性白血病主要是由于造血組織淋巴系統(tǒng)過度增生、浸潤至各組織器官繼而引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)的急性惡性血液疾病[6-7]，是兒童時期常見腫瘤?；熓潜静〕Ｓ檬侄?，但由于兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，加之化療后骨髓抑制、長期免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的使用使得患兒感染風(fēng)險增加[8-9]。

相關(guān)調(diào)查顯示，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療后肺部感染發(fā)生率約77.4 %，且絕大多數(shù)發(fā)生于化療30天后[10]。結(jié)合本研究，65.00 %的患兒肺部感染同樣發(fā)生于化療30天后。粒細(xì)胞在宿主防御反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，本研究中，80例化療后發(fā)生肺部感染的急性白血病患兒中66.25 %患兒中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L。本研究中，61.25 %患兒伴發(fā)熱，58.75 %患兒伴咳嗽，68.75 %伴肺部濕羅音，故臨床針對化療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及肺部濕羅音者應(yīng)警惕肺部感染。再者，本研究通過觀察80例急性白血病化療后肺部感染患兒CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染者CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影、磨玻璃影與實變影同時出現(xiàn)、網(wǎng)格或索條影；真菌感染者CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影與實變影同時出現(xiàn)、胸腔積液，其次為磨玻璃影、空氣支氣管征；混合感染者CT表現(xiàn)以磨玻璃影為主。此外，經(jīng)規(guī)范化化療及對癥處理和抗感染治療后，患兒有效率高達(dá)95.00 %。

綜上所述，急性白血病患兒化療后肺部感染風(fēng)險較高，以細(xì)菌和真菌為主，但也應(yīng)注意混合感染可能。臨床診斷需結(jié)合患者癥狀、體征、實驗室檢查，當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染時有必要做肺部CT檢查，以明確病因，進(jìn)一步對癥處理，以提高干預(yù)效果。