李增芳 丁松瑞 趙敏 張春宏

摘要：目的? 了解某醫(yī)院病案首頁填報(bào)現(xiàn)狀，探究病案首頁的重要性。方法? 通過案例分析法，回顧總結(jié)某醫(yī)院2019年1～12月98264例患者病案首頁質(zhì)控中存在的問題。結(jié)果? 某醫(yī)院的病案首頁填寫存在不足，ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)及操作編碼也存在明顯不足，其中疾病編碼選擇錯誤最多，為16.92%，其次為主要診斷選擇錯誤，占15.07%。結(jié)論? 針對病案首頁填寫疾病與手術(shù)操作 ICD 編碼缺陷等情況，應(yīng)采取多舉措提高病歷檔案質(zhì)量，保證填寫的準(zhǔn)確性與完整性。在醫(yī)院、臨床醫(yī)生、病案管理科編碼人員共同努力下做好病案首頁填寫工作。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院績效考核;ICD編碼;病歷檔案

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.041

文章編號：1006-1959（2020）22-0145-02

Analysis of Common Problems on the First Page of Medical Records of a Hospital

Under the Background of Performance Assessment in Public Hospitals

LI Zeng-fang，DING Song-rui，ZHAO Min，ZHANG Chun-hong

（The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Yunnan Cancer Hospital/Yunnan Cancer Center，

Kunming 650118，Yunnan，China）

Abstract：Objective? In order to understand the status on the first page of medical records and explore the importance on the first page of medical records.Methods? Via case analysis method，the common problems in the first page of medical records of 98264 patients from January to December 2019 were reviewed and summarized.Results? There is obvious deficiency in filling in the first page of medical records in the hospital.The ICD-10 disease code and the ICD-9 surgery and operation code are also significantly inadequate. Disease coding error accounted for 16.92%， followed by major diagnostic error accounting for 15.07%.Conclusions? According to the status of filling in problems on the first page of medical records， diseases and surgical operations ICD coding defects， a hospital has taken many measures to improve the quality of medical records and ensure the accuracy and completeness of filling in records.Only with the joint efforts of clinicians and coders of the medical record management department，the writing first page of medical records can be done well.

Key words：Hospital performance appraisal;ICD code;Medical record file

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著重要的社會責(zé)任，為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)[1]。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一，其改革舉措和效果受到各方的關(guān)注和期待。2019年4月，國家衛(wèi)健委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，通知將病案首頁質(zhì)量納入考核，要求各地衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）要加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理，提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。病歷檔案是評價醫(yī)院診療水平的重要依據(jù)[2]。病案首頁填寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性直接關(guān)系到病案質(zhì)量，不僅能夠反映臨床醫(yī)師的專業(yè)水平和工作態(tài)度，還能夠反映醫(yī)院服務(wù)管理質(zhì)量[3]。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)、臨床路徑等實(shí)施，疾病診斷和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性愈發(fā)重要。病案首頁填寫工作將不僅僅服務(wù)于醫(yī)療、科研和教學(xué)，還將直接涉及到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益、患者的權(quán)益[4]。本文主要就某醫(yī)院病歷檔案首頁常見問題進(jìn)行調(diào)研，總結(jié)加強(qiáng)病案首頁填寫的舉措，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料來源? 選擇2019年1～12月某醫(yī)院出院患者病歷檔案，共98264例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷完整，字跡清楚，無醫(yī)療事故和糾紛，無封存病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在隱私或患者及其家屬拒絕配合研究者。

1.2方法? 通過案例分析的方法，參照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容及病案首頁質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，回顧總結(jié)該院病案首頁中常見ICD編碼問題，包括疾病編碼選擇錯誤、主要診斷選擇錯誤、漏填疾病診斷、手術(shù)或操作填寫不規(guī)范等，針對主要缺陷問題提出針對性對策建議。

1.3數(shù)據(jù)處理? 利用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1病案首頁填寫問題? 某院病案首頁填寫主要表現(xiàn)為主要診斷選擇錯誤、漏填診斷、疾病病理診斷編碼缺陷、手術(shù)或操作填寫不規(guī)范、手術(shù)信息缺陷等方面，其他缺陷還包括確診日期與實(shí)際不符、上級醫(yī)師漏簽名、住院醫(yī)師漏簽名、基本信息缺項(xiàng)錯誤等;其中疾病編碼選擇錯誤最多，其次為主要診斷選擇錯誤，見表1。

2.2 ICD編碼問題? ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)及操作編碼出現(xiàn)的問題包括主要診斷ICD編碼為選擇形態(tài)學(xué)編碼，其次為主要診斷惡性腫瘤ICD編碼為非惡性，見表2。

3討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院2019年病案首頁常見問題主要為疾病編碼選擇錯誤（16.92%）和主要診斷選擇錯誤（15.07%）。疾病與手術(shù)操作ICD 編碼完成得準(zhǔn)確與否是影響病例入組的最關(guān)鍵因素。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)針對性的嚴(yán)格培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁填寫的基本要領(lǐng)，熟悉填寫規(guī)則，保證病案首頁填寫客觀、完整。另外，該院2019年ICD編碼常見問題以主要診斷ICD編碼為形態(tài)學(xué)編碼（36.25%）為主，其次為主要診斷惡性腫瘤ICD編碼為非惡性腫瘤（22.51%）。如食管癌編碼為食管腫物，肺癌編碼為肺腫物、肺占位、肺部陰影等。ICD編碼人員擔(dān)任起首頁質(zhì)量控制的主要工作，要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，具備國際疾病分類知識及一定的臨床醫(yī)學(xué)知識，正確理解診療信息，準(zhǔn)確翻譯 ICD-10 疾病編碼及 ICD-9 手術(shù)操作編碼。在通讀病歷的同時，能發(fā)現(xiàn)一些存在問題，如主要診斷選擇有問題、漏填診斷、手術(shù)或操作填寫不規(guī)范、“急危重病例”“非醫(yī)囑出院”“是否重返手術(shù)”等項(xiàng)目填寫與病案內(nèi)容是否相符等。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，減少錯報(bào)、漏報(bào)等問題，確保病案信息齊全、準(zhǔn)確，提高編碼質(zhì)量。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院2019年死亡病歷中出現(xiàn)2例低風(fēng)險死亡?！禝CD-10第二卷指導(dǎo)手冊》中提到：死亡病人的主要診斷應(yīng)選擇根本死亡原因，不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸心跳驟停、死亡等。死亡根本原因?yàn)橹苯訉?dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個疾病或損傷;造成致命損傷的那個事故或暴力情況。因此死亡病例主要診斷選擇一定要正確，否則會導(dǎo)致低風(fēng)險死亡出現(xiàn)。另外，患者基本信息，如姓名、性別、年齡、身份證號等，在填寫過程中可能因忙亂、疏忽出現(xiàn)姓名同音不同字、年齡與身份證號不符、工作單位填寫不詳?shù)葐栴}，這些都會直接影響醫(yī)療保險的報(bào)銷與患者出院后的隨訪調(diào)查[5]。此外臨床醫(yī)師在填寫診斷信息時未按照首頁填寫原則，可能導(dǎo)致單病種費(fèi)用、病死率不真實(shí)增高，從而無法客觀反映臨床真實(shí)療效[6]。因此，應(yīng)積極舉辦各種知識講座，普及疾病編碼知識，掌握ICD-10分類編碼規(guī)則和診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從思想上重視病案首頁填寫，認(rèn)識到病案首頁的重要價值，增強(qiáng)自身責(zé)任意識，增強(qiáng)自身法律意識，不斷提高病案首頁質(zhì)量。

總之，基于國家三級公立醫(yī)院績效考核的大時代背景，醫(yī)院應(yīng)層層落實(shí)嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高ICD編碼人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理，提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]伍鳳蘭，申勇.公立醫(yī)院改革--歷史演進(jìn)、制度困境與路徑選擇[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，9（1）：34-39.

[2]廖慧群，麥紫娟.基于績效考核為導(dǎo)向的住院病案首頁填寫培訓(xùn)效果評價[J].中國病案，2020，21（5）：9-12.

[3]郝智慧，趙彩霞.淺談住院病案首頁存在的缺陷及防范對策[C]//第二十八屆中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議.2016.

[4]簡少玲.在病案信息管理中發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)建議[C]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議.2014.

[5]蘇云霞，于莉莉.以闌尾炎為例分析按病種付費(fèi)條件下的疾病分類質(zhì)量[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2020，37（2）：187-190.

[6]朱曉榮.住院病案首頁離院方式填寫質(zhì)量分析及對策[J].中國病案，2017，18（8）：6-8.

收稿日期：2020-08-04;修回日期：2020-08-14

編輯/錢洪飛

基金項(xiàng)目：云南省哲學(xué)社會科學(xué)研究基地課題（編號：JD2018YB10）

作者簡介：李增芳（1971.12-），女，山東諸城人，?？?，助理館員，主要從事病歷檔案的管理及研究工作

通訊作者：張春宏（1985.2-），女，云南大理人，碩士，副教授，主要從事醫(yī)院管理工作