王春梅 閆琳琳 農(nóng)金輕 谷依林 胡守奎

摘要：目的? 分析我院ICU患者感染病原菌的分布及耐藥性，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。方法? 回顧我院ICU 2014年1月～2019年12月送檢各類型標(biāo)本所分離的病原菌，分析其耐藥性。結(jié)果? 6年共分離出病原菌3407株，其中革蘭陰性桿菌2511株（73.70%），以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌為主;革蘭陽性球菌896株（26.30%），以屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、人葡萄球菌為主。鮑曼不動桿菌對所檢測的抗菌藥物均保持較高耐藥率（72.89%～79.56%），銅綠假單胞菌對氨基糖苷類（阿米卡星，慶大霉素）抗菌藥物保持較高的敏感性（8.15%～15.31%），其次為哌拉西林/他唑巴坦（24.63%）和頭孢他啶（30.95%）。肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥率整體高于大腸埃希氏菌，其中大腸埃希氏菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為8.67%和10.00%，而對左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率分別為67.33%和66.67%;肺炎克雷伯菌除了對阿米卡星具有稍低的耐藥性（38.15%），對其他各類抗菌藥物的耐藥率波動在40.76%～63.45%。葡萄球菌屬細菌對紅霉素、青霉素具有較高的耐藥率，波動在73.82%～82.09%，對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺具有較高的敏感性，耐藥率波動在0.62%～13.85%。結(jié)論? 我院ICU感染病原菌主要為革蘭陰性桿菌，且耐藥情況嚴重，以鮑曼不動桿菌耐藥顯著。應(yīng)加強對ICU病原菌的耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：ICU;病原菌;耐藥性;多重耐藥

中圖分類號：R378? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.038

文章編號：1006-1959（2020）22-0134-04

Analysis of the Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria

in the ICU of Our Hospital from 2014 to 2019

WANG Chun-mei，YAN Lin-lin，NONG Jin-qing，GU Yi-lin，HU Shou-kui

（Department of Laboratory Medicine，Peking University Shougang Hospital，Beijing 100144，China）

Abstract：Objective? To analyze the distribution and drug resistance of infectious pathogens in ICU patients in our hospital， and provide a basis for clinically reasonable selection of antimicrobial drugs.Methods? To review the pathogenic bacteria isolated from various types of specimens sent to the ICU in our hospital from January 2014 to December 2019， and analyze their drug resistance.Results? A total of 3407 strains of pathogenic bacteria were isolated in 6 years， among which 2511 strains （73.70%） of gram-negative bacilli， mainly Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， and Escherichia coli; Gram 896 strains （26.30%） of positive cocci were mainly Enterococcus faecium， Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis， and Staphylococcus human. Acinetobacter baumannii maintained a high resistance rate （72.89%-79.56%） to the tested antibacterial drugs. Pseudomonas aeruginosa maintained relatively high resistance to aminoglycoside （amikacin， gentamicin） antibacterial drugs. High sensitivity （8.15%-15.31%）， followed by piperacillin/tazobactam （24.63%） and ceftazidime （30.95%）. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to various antibacterial drugs is higher than that of Escherichia coli. The resistance rates of Escherichia coli to imipenem and meropenem are 8.67% and 10.00%， respectively. The resistance rates of ofloxacin and ciprofloxacin are 67.33% and 66.67%， respectively; Klebsiella pneumoniae has a slightly lower resistance to amikacin （38.15%）， and is resistant to other types of antibacterial drugs. The resistance rate fluctuated from 40.76% to 63.45%. Staphylococcus bacteria have a high resistance rate to erythromycin and penicillin， fluctuating from 73.82% to 82.09%， and the resistance rate to vancomycin and linezolid is 0. Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis are highly sensitive to vancomycin and linezolid， and the resistance rate fluctuates from 0.62% to 13.85%.Conclusion? The pathogens of the ICU infection in our hospital are mainly Gram-negative bacilli， and the drug resistance is serious， Acinetobacter baumannii has significant drug resistance. The drug resistance monitoring of pathogens in ICU should be strengthened to guide the rational selection of antibacterial drugs in clinic.

Key words：ICU;Pathogenic bacteria;Drug resistance;Multiple drug resistance

ICU患者病情兇險，發(fā)病機制復(fù)雜，其中手術(shù)、呼吸機插管、泌尿插管等侵入性診療操作均有可能成為感染高發(fā)區(qū)?；颊邫C體免疫功能低下，且抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致ICU分離的病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷攀升，普遍存在多重耐藥情況，形勢嚴峻。本研究收集我院ICU 2014年1月～2019年12月送檢各類型標(biāo)本所分離的病原菌，旨在分析我院ICU患者感染病原菌的分布及耐藥性，以期為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集北京大學(xué)首鋼醫(yī)院ICU于2014年1月～2019年12月送檢的各種類型臨床標(biāo)本（包括痰液，血液，尿液，引流液等），剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2質(zhì)控菌株? 大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212，均購于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3方法? 病原菌的培養(yǎng)與鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行，鑒定藥敏儀器為BD鳳凰100藥敏試驗兼用MIC法和KB法，依據(jù)CLSI 2013標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果[1]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用WHONET 5.6進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n）和（%）表示。

2結(jié)果

2.1標(biāo)本來源? 我院ICU送檢的各種類型臨床標(biāo)本中以痰液為主，其次為血液、尿液、引流液、分泌物，見表1。

2.2病原菌的分布? 6年間共分離出病原菌3407株，革蘭陰性桿菌2511株（73.70%），革蘭陽性球菌896株（26.30%）。引起ICU感染的革蘭陰性桿菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌;革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、人葡萄球菌，見表2。

2.3主要病原菌藥敏結(jié)果

2.3.1非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥分析? 鮑曼不動桿菌對所檢測的抗菌藥物均保持較高耐藥率（72.89%～79.56%），銅綠假單胞菌對氨基糖苷類（阿米卡星，慶大霉素）抗菌藥物保持較高的敏感性（8.15%～15.31%），其次為哌拉西林/他唑巴坦（24.63%）和頭孢他啶（30.95%），見表3。

2.3.2腸桿菌科細菌耐藥分析? 肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥率整體高于大腸埃希氏菌。大腸埃希氏菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為8.67%和10.00%，而對左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率分別為67.33%和66.67%;肺炎克雷伯菌除了對阿米卡星具有稍低的耐藥性（38.15%），對其他各類抗菌藥物的耐藥率波動在40.76%～63.45%，見表4。

2.3.3葡萄球菌的耐藥分析? 葡萄球菌屬細菌對紅霉素、青霉素具有較高的耐藥率，波動在73.82%～82.09%，對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0，見表5。

2.3.4腸球菌的耐藥分析? 屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺具有較高的敏感性，耐藥率波動在0.62%～13.85%。屎腸球菌和糞腸球菌對紅霉素及克林霉素的耐藥率均大于60.00%，屎腸球菌對四環(huán)素耐藥率（22.77%）低于糞腸球菌（50.93%），見表6。

2.3.5病原菌重要耐藥情況? 6年間CR-AB檢出率均較高（>80.00%），僅2018年檢出率（61.58%）有所下降;MDR-PA在2016～2018年檢出率（11.76%～19.19%）稍低;2019年CR-KP檢出率（77.00%）偏高;CR-ECO 2014年（21.62%）和2019年（19.23%）檢出率高于其他年份;6年間MRSA檢出率除2018年（30.77%）外，其余年份檢出率均大于60.00%;VREM檢出率整體高于VREA，見表7。

3討論

ICU是當(dāng)代醫(yī)學(xué)中治療危重患者的核心科室，也是醫(yī)院感染率最高及泛耐藥菌最多的科室[2]。了解ICU感染病原菌的分布，分析其耐藥性，對抗菌藥物的合理應(yīng)用，提高ICU患者治愈率，降低泛耐藥菌產(chǎn)生有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，ICU病原菌標(biāo)本以痰液為主，其次為血液，尿液，引流液等，與段俊林等[3]研究一致，表明ICU患者感染以呼吸道為主，可能與ICU患者病情嚴重，免疫功能低下及氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)診療引發(fā)肺部感染有關(guān)。ICU患者感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌）與文獻報道[4，5]一致;革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、人葡萄球菌。本研究中6年間非發(fā)酵革蘭陰性桿菌依然是ICU患者感染的主要病原菌，以鮑曼不動桿菌為首，碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌檢出率在ICU總耐藥菌中占第1位，2019年檢出率達90.90%，2018年檢出率61.58%。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，對多種重要抗菌藥物（尤其是碳青霉烯類）的耐藥性偏高，波動在72.89%～79.56%。研究顯示[6]，碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌譜廣，抗菌活性強的一類抗菌藥物，曾被作為是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的首選藥物。由于臨床對碳青霉烯類抗菌藥物的使用泛濫，鮑曼不動桿菌對其耐藥愈發(fā)嚴重。鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生抗菌藥物的相關(guān)酶類、膜通道蛋白缺失、外排泵的過度表達、藥物作用靶位的改變等。研究顯示[7]，替加環(huán)素體外藥敏試驗中對耐藥鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出良好的抑菌活性，可嘗試作為常規(guī)抗耐藥鮑曼不動桿菌感染治療方案失敗后的搶救性治療選擇，與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療是一種值得推廣的治療方案，但要加以節(jié)制。本研究中銅綠假單胞菌對阿米卡星耐藥率為8.15%，對頭孢噻肟耐藥率高達81.36%，對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶耐藥率分別為24.63%和30.95%。多重耐藥銅綠假單胞菌6年檢出率呈波浪形變化，尤其對碳青霉烯耐藥要加以重視。有研究報道[8]，銅綠假單胞菌耐藥機制復(fù)雜，以產(chǎn)碳青霉烯類酶IMP、VIM為主，外膜蛋白缺失、外排泵、整合子介導(dǎo)的耐藥基因盒轉(zhuǎn)移和水平傳播等耐藥機制共同作用。銅綠假單胞菌雖對氨基糖苷類耐藥性低，但氨基糖苷類抗生素對大多數(shù)感染部位的臨床療效不充足，治療上一般不作為單藥使用，推薦聯(lián)合用藥（β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+多粘菌素）[9]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率高于大腸埃希氏菌，2019年碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率高達77.00%，碳青霉烯耐藥大腸埃希氏菌檢出率為19.23%，可能與ICU患者高齡、長期臥床、手術(shù)、氣管切開、泌尿插管等侵入性診療及碳青霉烯類抗菌藥物的大量經(jīng)驗抗感染治療有關(guān)。研究顯示[10]，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌主要耐藥機制可能是KPC-2型酶聯(lián)產(chǎn)CTX-M-15、SHV、TEM型酶，導(dǎo)致頭孢類、碳青霉烯類耐藥;碳青霉烯耐藥大腸埃希氏菌耐藥機制以攜帶blaNDM（金屬β-內(nèi)酰胺酶）-1型耐藥基因常見，對臨床治療碳青霉烯耐藥的腸桿菌感染造成困擾。研究表明[11]，國外醫(yī)生常選擇替加環(huán)素和多粘菌素來治療碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌;但基于我國情況，應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果，加用替加環(huán)素及頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療。

本研究未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。葡萄球菌屬對青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥嚴重，波動在67.16%～82.09%。金黃色葡萄球菌對復(fù)方磺胺保持一定的藥物活性（6.01%）。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率呈現(xiàn)波動，但整體偏高，形勢嚴峻。利奈唑胺具有良好的安全性，是治療金黃色葡萄球菌感染的最佳選擇。本研究中屎腸球菌對利奈唑胺耐藥率為0.62%，糞腸球菌對四環(huán)素耐藥率高于屎腸球菌，萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）以屎腸球菌為主，可能與ICU患者年齡偏大、一些侵入性操作、抗菌藥物使用廣泛且時間久、患者免疫力低下有關(guān)。

綜上所述，ICU感染的病原菌耐藥情況嚴重，以革蘭陰性桿菌為主，特別是鮑曼不動桿菌耐藥突出，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌耐藥顯著。應(yīng)重視ICU病原菌的耐藥性監(jiān)測，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，最大限度降低耐藥菌株及多重耐藥菌的出現(xiàn)和散布。

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收稿日期：2020-07-14;修回日期：2020-08-12

編輯/劉歡

作者簡介：王春梅（1978.2-），女，北京人，本科，主管技師，主要從事微生物鑒定及耐藥監(jiān)測工作

通訊作者：胡守奎（1974.8-），男，安徽亳州人，博士，主任技師，主要從事微生物耐藥監(jiān)測工作