畢永華 李兆南

30歲的在讀研究生小張（化名），2周前在打斗嬉鬧時崴傷右腳，在宿舍臥床休息了5天后，他發(fā)現(xiàn)右小腿有些腫脹，而且越來越嚴重。老師和同學(xué)把他送到醫(yī)院進行診治，經(jīng)過下肢彩超檢查提示：肌間靜脈廣泛血栓形成。為了治療下肢血栓，醫(yī)院為他進行藥物溶栓治療，并讓家屬配合做右下肢按摩以促使水腫消退。在溶栓與按摩下肢的治療過程中，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，伴隨著咳嗽突然右側(cè)肢體無法動彈，也不能說話了。經(jīng)頭部CT檢查，結(jié)果顯示患者顱內(nèi)沒有出血病灶，因而高度懷疑是腦動脈栓塞，繼續(xù)溶栓治療并加大溶栓藥物應(yīng)用，患者右下肢活動障礙和語言喪失持續(xù)10余個小時未能恢復(fù)。第二天，小張再次進行頭部CT檢查，結(jié)果證實了腦梗死。腦梗死多發(fā)于中老年人，年紀輕輕的小伙子，在治療下肢靜脈血栓的過程中怎么會出現(xiàn)腦梗死呢？為了弄清楚這個問題家人把小張帶到了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科就診，專家考慮小張的腦梗死是由下肢靜脈血栓引起的，是靜脈內(nèi)血栓跑到了動脈內(nèi)引起栓塞，即異位栓塞。

什么是異位栓塞

異位栓塞是靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓跑到動脈系統(tǒng)內(nèi)引起動脈栓塞，也稱為奇異性栓塞或矛盾性栓塞。以色列前總理沙龍就是因為腦動脈異位栓塞導(dǎo)致腦梗死而死亡的。盡管沙龍有80歲高齡，但擁有青年人一樣的正常血管，卻因卵圓孔未閉而突發(fā)腦梗死，腦梗死后繼發(fā)梗塞性腦出血，進而腦死亡，在昏迷8年后于2014年1月逝世。

在該案例中，小張有下肢靜脈血栓溶栓治療和咳嗽發(fā)作病史，故小張的腦梗死與下肢靜脈血栓有關(guān)。正常人體靜脈系統(tǒng)與動脈系統(tǒng)是兩個完全并行卻相互獨立的系統(tǒng)，動脈與靜脈之間依靠比頭發(fā)絲（直徑約70微米）還細的毛細血管網(wǎng)連接，各種靜脈血栓無法通過這種微細的毛細血管，故而人體正常血管結(jié)構(gòu)中靜脈血栓是無法到達動脈的。但是如果人體心血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，靜脈與動脈之間形成開放性短路（如卵圓孔未閉），靜脈內(nèi)血栓將經(jīng)過這個短路到達動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)的某處血管栓塞堵塞，出現(xiàn)缺血性壞死改變。靜脈系統(tǒng)的血栓經(jīng)過異常通路進入動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的栓塞，稱之為異位栓塞。

什么是卵圓孔未閉

卵圓孔未閉是一種心臟先天性發(fā)育異常。卵圓孔是出生前胎兒心臟右心房與左心房之間的房間隔上的血流通路，胎兒沒有呼吸不能從肺部獲得氧氣，只能從母體臍帶血液得到含氧氣的血液，臍帶血液的循環(huán)路徑是靜脈—右心房—卵圓孔—左心房—左心室—主動脈，再由外周動脈供養(yǎng)胎兒全身器官，維持胎兒的正常發(fā)育。胎兒出生后伴隨著第一聲啼哭，啟動自主呼吸，開始經(jīng)肺呼吸獲得氧氣，此時即可剪斷臍帶，嬰兒心臟的卵圓孔逐漸閉合，一般出生幾天或幾周后閉合。

研究發(fā)現(xiàn)，有15%～25%的成年人有潛在的卵圓孔未閉，所謂潛在是指一般生理情況下卵圓孔處于關(guān)閉狀態(tài)，只有特殊狀況時卵圓孔才偶爾開放。這里的特殊情況是指劇烈咳嗽、暴怒、開懷大笑、用力憋氣等動作，此時肺動脈與右心壓力升高，右心房壓力超過左心房，右心房高壓將潛在的卵圓孔未閉打開，若此時靜脈血栓恰巧脫落至右心房卵圓孔口，血栓可通過卵圓孔進入左心系統(tǒng)，左心室把含有血栓的血液射入動脈造成動脈栓塞。

卵圓孔未閉的介入封堵治療

通過卵圓孔未閉異常進入動脈系統(tǒng)的靜脈血栓，可栓塞各級動脈分支，且容易進入頭頸動脈引起腦梗死。小張會是這種病嗎？經(jīng)過超聲心臟造影檢查，明確診斷小張患的是卵圓孔未閉。

卵圓孔未閉患者終身不治療也不會對心臟造成什么危害，但異位栓塞危險者需要盡早封堵卵圓孔，可采用心臟封堵傘對卵圓孔進行封堵治療。局麻下經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈、右心房，通過卵圓孔進入左心房，引入封堵傘推送鞘至左心房，在影像監(jiān)測下將封堵傘釋放于房間隔的卵圓孔區(qū)域，封堵卵圓孔，以阻斷右心房通向左心房的異常通路，阻斷異位栓子進入動脈系統(tǒng)。介入封堵手術(shù)在30分鐘～60分鐘內(nèi)即可完成，患者術(shù)后當天可以下床活動，次日即可出院。目前卵圓孔封堵傘已經(jīng)國產(chǎn)化，介入封堵技術(shù)已經(jīng)成為治療卵圓孔未閉的首選方法。

對于沒有引起動脈硬化的因素，如：高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸，又沒有抽煙等不良嗜好的中青年人，若出現(xiàn)不明原因突發(fā)腦梗死，多數(shù)是卵圓孔未閉引起的異位栓塞。其他部位如：四肢動脈、內(nèi)臟動脈出現(xiàn)不明原因的突發(fā)性栓塞，或反復(fù)偏頭痛和頭暈?zāi)垦Ｕ咭矘O有可能是異位栓塞，應(yīng)做心臟彩超檢查明確診斷。如果發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉（也有一些是小孔徑的房間隔缺損），應(yīng)及時選擇介入封堵治療。

總之，當發(fā)現(xiàn)中青年人動脈栓塞，尤其是腦栓塞時，要知道有異位栓塞這種疾病，是每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的知識。