郭宏強(qiáng)

患者朱某，女，67歲，以“外陰癌術(shù)后1個月余，雙下肢水腫1周”入院?；颊咝型怅幇┬g(shù)后1個月余，雙側(cè)腹股溝囊腫并發(fā)感染，囊內(nèi)為膿液，伴雙下肢紅腫，左下肢尤重，右側(cè)腹股溝切口皮膚周圍紅腫，皮溫升高，對其進(jìn)行抗感染治療后，效果欠佳?；颊咧鞴茚t(yī)生請求會診?；颊呖诟伞⒖诳?，雙下肢腫脹、發(fā)紅、疼痛，左下肢尤甚，發(fā)熱39攝氏度，大小便正常，西醫(yī)診斷考慮為“丹毒”，查舌質(zhì)淡暗紅，苔白，脈弦有力。

辨證：少陽證，肝脾不和。

處方：柴胡25克，黃芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生牡蠣30克，炙甘草6克，懷牛膝30克，皂角刺10克，白芷9克，川芎6克，桃仁10克，金銀花50克，王不留行15克，龍骨30克。共7劑。水煎服，每天1劑半，分3次服用。

患者服用一天后，未再發(fā)熱，右下肢紅腫已消失，右下肢腫脹減輕，但病變開始局限至踝部周圍，伴有局部滲出，形成水皰。服藥3天后，患者病變與滲出進(jìn)一步局限，并將滲出液用注射器抽出?；颊呒t腫進(jìn)一步消退。中藥喝完后，患者主管醫(yī)生打電話請求再次會診。

二診：患者口干不苦，右下肢腫脹消失，左下肢腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，踝部滲出消失，紅腫減輕，查舌質(zhì)暗紅，微淡，苔薄黃，脈弦堅有力。

辨證：血瘀濕滯，肝陽上亢。

處方：龍骨30克，牡蠣30克，醋龜甲30克，煅赭石30克，牛膝30克，桃仁10克，紅花10克，當(dāng)歸30克，丹皮15克，薏苡仁30克，金銀花50克，連翹20克，茵陳30克，地龍15克。共7劑。水煎服，每天1劑。

隨訪患者，紅腫已經(jīng)消退，皮膚有了皺紋，原滲出處表皮干黑?；颊邷?zhǔn)備出院，主管醫(yī)生請求會診，并囑咐患者帶藥回家服用。

三診：患者口干苦，右下肢腫脹疼痛消失，局部無滲出，左下肢紅腫疼痛消失，可自行活動，查舌質(zhì)淡暗，苔厚微黃，脈弦。

辨證：氣滯血瘀，濕滯蘊熱。

處方：北柴胡20克，黃芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，桃仁10克，紅花10克，當(dāng)歸15克，茯苓15克，澤瀉20克，炒白術(shù)15克，王不留行15克，桂枝15克，炮姜9克，懷牛膝20克。共7劑。水煎服，每天1劑。

方劑分析與個人感悟

患者口干、口苦，脈弦，考慮為少陽證，但舌質(zhì)淡暗，故予以柴胡桂枝干姜湯;病變位于下焦故予以懷牛膝引藥下行;脈弦有力，故合龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)斂肝陽;雙下肢紅腫疼痛，予以大劑量金銀花合天花粉、皂角刺、白芷以清熱解毒、排膿托毒;舌質(zhì)暗，乃有血瘀，故予以桃仁、川芎活血化瘀;王不留行活血通絡(luò)、利尿通淋。患者服用后一天病變區(qū)域肢體末端，滲出增加，此乃向愈之候?！督饏T要略》中記載：“瘡癰腸癰浸淫病脈證并治。浸淫瘡，從口流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治?！比绻∽儚纳眢w中央向四肢末梢蔓延，且中央的病變在減輕說明是向愈之候。進(jìn)一步理解，如果病變從內(nèi)發(fā)于外者則是內(nèi)毒外出亦為向愈之候。患者的主治醫(yī)生有一次請求會診一例多日發(fā)熱的患者，在服用中藥后1天出現(xiàn)全身皮疹，發(fā)熱消失，故認(rèn)識到此乃內(nèi)毒外出之征象。此次見此癥狀也能認(rèn)識到病變向足踝部集中，并向淺表皮膚滲出，亦為向愈之候，因此囑咐患者繼續(xù)服藥。

二診患者已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，知為血瘀濕滯，而脈弦堅有力則表現(xiàn)為肝陽上亢，故予以龍骨、牡蠣、懷牛膝、煅赭石重鎮(zhèn)肝陽;桃仁、紅花、丹皮、地龍以活血通絡(luò);薏苡仁、茵陳以除濕熱;金銀花與連翹清熱解毒并向外發(fā)散。

三診患者雙下肢已痊愈，舌質(zhì)淡暗，苔厚微黃，乃寒濕蘊熱，故以三仁湯合桃仁、紅花、當(dāng)歸活血;茯苓、澤瀉、炒白術(shù)以利濕;加桂枝、炮姜以溫通陽氣;王不留行則活血利濕兼顧;牛膝引藥下行;因其脈弦故用北柴胡、黃芩以疏肝清膽，和解少陽。

近期筆者遇到多例下肢丹毒患者，竟然沒有一例證型相似。因此臨床用藥一定得仔細(xì)辨證。此患者盡管表象為紅腫熱痛，但舌質(zhì)淡紅，脾主四肢，知其根本為脾陽虛，故首診予以桂枝、干姜等溫通陽氣，而使內(nèi)毒向外、向下。因此臨床上不能見到西醫(yī)所謂的“炎癥”就立即清熱解毒，一定要細(xì)心辨證，否則會南轅北轍。