賈小平 王紅 譚靜

子宮肌瘤是女性臨床常見的生殖系腫瘤之一，其處理方式較為多樣，除外傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥、子宮全提、局部剔除等，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)是近年來普及的一種術(shù)式[1]，有留院時(shí)程短、微小創(chuàng)面、出血量少、較快恢復(fù)胃腸功能等優(yōu)點(diǎn)[2]，受到越來越多患者的歡迎。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LM手術(shù)對(duì)較大肌瘤(>6cm)的剔除手術(shù)也日趨完善、精湛。我院2009年1月～2011年12月腹腔鏡下較大肌瘤剔除術(shù)患者50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年1月～2011年12月我院門診收治較大肌瘤患者50例，年齡25～43歲，平均(30.7±3.2)歲。體檢：瘤徑6～9cm，單發(fā)34例，多發(fā)16例；子宮前壁12例，后壁21例，側(cè)壁11例，宮底部9例。

1.2 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 所有患者均有不同程度的月經(jīng)改變，包括經(jīng)期延長、經(jīng)血過多。并發(fā)膀胱壓迫癥狀7例，直腸壓迫癥狀3例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行盆腔彩超、三大常規(guī)、心電圖、胸部X線片、出凝血功能及肝腎功能、宮頸TCT、宮腔鏡及鏡下內(nèi)膜活檢等檢查，排除惡性可能及手術(shù)禁忌證，術(shù)前對(duì)癥處理貧血、感染等合并癥。月經(jīng)失調(diào)者分段診刮排除子宮內(nèi)膜病變。常規(guī)清潔灌腸，手術(shù)時(shí)間選取月經(jīng)凈后3～7d。

1.3.2 手術(shù)步驟 常規(guī)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，CO2氣腹。分別于臍孔處、左下腹、右下腹造穿刺孔，具體穿刺點(diǎn)可據(jù)肌瘤的大小及部位而定，據(jù)不同部位采取不同處理方法。首先保持肌瘤固定，查找瘤核與肌壁間方向，沿中段位置環(huán)狀注射稀釋后的垂體后葉素（Posterior Pituitary），全程實(shí)時(shí)嚴(yán)密關(guān)注血壓波動(dòng)，至肌瘤表面變白，即作梭形縱向切口至瘤核，單極電鉤隨套管緩慢旋入肌瘤，適度牽拉，同時(shí)鈍性分離子宮肌壁，套扎假包膜并向下分離，底部易出現(xiàn)殘留，則以單極電凝斷離，始終保持推緊線結(jié)，直至肌瘤被完整剔除后，嚴(yán)密閉鎖瘤腔。反復(fù)沖洗盆腔，以生物蛋白膠噴涂于手術(shù)創(chuàng)面，避免產(chǎn)生術(shù)后粘連。術(shù)中標(biāo)本常規(guī)快速冷凍病檢。

2 結(jié)果

50例較大肌瘤均在腹腔鏡下順利剔除，手術(shù)時(shí)間平均為(107±23)min，術(shù)中出血量平均為(196±40)mL，術(shù)后平均(19.3±4.1)h排氣，術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用3～5d，留院時(shí)程平均(4.1±0.8)d，術(shù)后24h內(nèi)，所有患者均可拔除尿管，并適度下床活動(dòng)，開始進(jìn)食，預(yù)后良好，隨訪無不適。

3 討論

LM是目前治療子宮肌瘤較多采用的手術(shù)方式，患者術(shù)中出血少，組織損傷小，痛苦輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)及嚴(yán)重程度比開腹手術(shù)小[3]，且對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境擾動(dòng)較少，愈后時(shí)程短，生殖器官功能得以最大限度保留，患者從心理與生理上均較易接受。較大肌瘤剔除術(shù)時(shí)恐傷及輸尿管，創(chuàng)面較大，增加并發(fā)癥的發(fā)生，但有文獻(xiàn)報(bào)道指出，隨著器械精密度提高，操作經(jīng)驗(yàn)不斷完善，子宮肌瘤剔除術(shù)借助腹腔鏡完成的局限性越來越小，位置、大小等均無嚴(yán)格限制[4]?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：⑴保護(hù)鄰近臟器，主要為輸尿管。當(dāng)仔細(xì)辨清其走向、位置及移位狀況；避免使用單極；瘤腔縫合當(dāng)連續(xù)分層，避免死腔形成，少用八字縫合法，謹(jǐn)防扭曲輸尿管。肌瘤位于闊韌帶較深部時(shí)，輸尿管盡量先游離，再下推，然后再處理瘤體。⑵術(shù)中慎密止血，血供豐富為子宮肌瘤的病理特點(diǎn)之一，尤其當(dāng)處理較大肌瘤時(shí)，一旦剔除，產(chǎn)生較大創(chuàng)面，出血?jiǎng)荼剌^多，此時(shí)若剔剝方法不合適，則出血在所難免，止血時(shí)，需冷靜沖洗殘腔，快速、準(zhǔn)確查清出血點(diǎn)，辨明輸尿管所在，然后迅即止血；剔剝瘤體時(shí)酌情使用催產(chǎn)素，肌層則持續(xù)收縮，此時(shí)瘤體明確顯露，術(shù)者緊貼之剝離，凝、剝、切同時(shí)進(jìn)行，術(shù)中出血?jiǎng)t可被有效控制與減少，而催產(chǎn)素的同步、持續(xù)滴注又使肌層持續(xù)、有效地收縮，故而迅即、有效地實(shí)現(xiàn)止血。我們總結(jié)操作技巧為適當(dāng)分剔、剝切凝相繼，全程止血。⑶術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真沖洗盆腔，放置引流管，防止盆腔粘連產(chǎn)生。術(shù)后預(yù)防感染及防治并發(fā)癥。

總之，對(duì)于較大肌瘤尤其特殊部位的子宮肌瘤，LM不失為一種可行、安全、有效的術(shù)式，作為一線臨床醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格控制操作時(shí)長，有效遏制出血，以期不斷拓寬手術(shù)適應(yīng)證，更好地為廣大患者服務(wù)。

[1]陳敬華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)180例療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：54.

[2]MI X,YAO SZ,LIU L,et al.Clinical analysis of laparoscopic myomectomy on large intramural myoma[J].China Journal of Endoscopy,2006,12(7):717-719.

[3]石一復(fù)，徐開紅，李麗清.子宮肌瘤現(xiàn)代診療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:102-106.

[4]夏恩蘭.腹腔鏡治療子宮肌瘤進(jìn)展［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2004，19(1):9-11.