馬云枝

張某，男，71歲，既往有高血壓病病史多年。

首診：早上6時(shí)，患者家屬發(fā)現(xiàn)其跌倒在地，左側(cè)肢體偏癱，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果顯示：右側(cè)大腦大面積腦梗死，住院治療近半個(gè)月病情基本穩(wěn)定，但肢體偏癱無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步尋求治療尋到筆者所在處。

查體：血壓170/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），嗜睡，精神萎靡，形體消瘦，臀部及陰囊部有片狀紅疹，左側(cè)視野缺損，鼻唇溝變淺，口角低垂，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減低，腱反射活躍，左側(cè)病理征陽性。舌暗紅，苔黃厚膩，口中有腐臭味，脈弦滑，大便5天未排泄。頭顱磁共振血管造影顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈均閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄。血流變檢查結(jié)果顯示：血黏度偏高，血脂總膽固醇為6.48毫摩爾/升，低密度脂蛋白為4.23毫摩爾/升。

中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)，中臟腑（痰熱腑實(shí)證）。

治療：在心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入等一般治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)施以通腑瀉濁、化瘀開竅法。

方藥：星蔞承氣湯加減。同時(shí)給予食醋200毫升加生理鹽水250毫升保留灌腸，配合醒腦靜針以醒腦開竅。

方藥成分：生大黃6克，膽南星12克，瓜蔞15克，炒枳實(shí)15克，芒硝（沖）20克，茯苓15克，陳皮12克，姜半夏12克，生白術(shù)15克，金錢白花蛇1條，川芎10克，川牛膝12克，生甘草3克。共4劑。每天1劑，水煎服。

服藥后患者大便排出，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，可正確回答簡(jiǎn)單問題，如是否吃飯、自己的名字等，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，余查體基本同前。在前方基礎(chǔ)上去芒硝，生大黃改為3克，繼續(xù)服用3劑。囑咐患者家屬勤幫患者翻身、叩背，保持臀部及陰囊部皮膚干燥。

連續(xù)調(diào)整服藥2周后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，但能說出家屬名字以及家庭住址等，大便1天～2天一行，血壓150/90毫米汞柱，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，肌張力略增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，舌暗紫，苔薄白膩，脈沉弦，余同前。

治療：健脾益氣，逐瘀通絡(luò)。

方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。赤芍15克，川芎15克，當(dāng)歸15克，地龍12克，黃芪15克，桃仁15克，紅花15克，川牛膝10克，炒枳實(shí)15克，厚樸15克，金錢白花蛇1條，炙甘草3克。共5劑。每天1劑，水煎服。

心得體會(huì)

患者為老年男性，平素飲食不節(jié)，長(zhǎng)期抽煙、飲酒。煙酒皆為辛燥之品，久之損傷脾胃，煎灼津液而成黏痰，導(dǎo)致痰熱內(nèi)生，壅滯中焦，而腑氣不通，氣血逆亂，痹阻腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng)，據(jù)舌脈辨為痰熱腑實(shí)之證，治療取其“上病治下法”，通過通便瀉熱、因勢(shì)利導(dǎo)、逐邪下行，從而達(dá)到解毒排毒、疏導(dǎo)氣機(jī)、調(diào)節(jié)陰陽、開竅醒腦之目的。方選星蔞承氣湯，既可暢通腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，敷布?xì)庋?，又可急下存陰，防止胃腸積滯化熱傷陰，加用蛇類制劑可以加強(qiáng)破血逐瘀通絡(luò)之功效。但瀉下之劑應(yīng)中病即止，不可盡劑，大面積腦梗死屬大病重病，本就耗氣傷陰，故后以補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣化瘀，以善其后。