歐琳霞 馬瑜 鐘鳳花

佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東 佛山 528230

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是與妊娠有關(guān)的發(fā)病和死亡的主要原因，全球每年約有10萬(wàn)產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血而死亡，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的27.1%［1］。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要病因，臨床上主要采用宮縮劑和氨甲環(huán)酸等藥物預(yù)防產(chǎn)后出血，常用的宮縮劑包括縮宮素、前列素衍生物和麥角新堿等，推薦常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素，用法為10U稀釋后靜脈滴注或者10U肌內(nèi)注射［2，3］?？s宮素是一種肽類激素，能刺激子宮平滑肌收縮，對(duì)肌束間血管產(chǎn)生壓迫，恢復(fù)子宮的收縮功能，經(jīng)濟(jì)安全，但止血效果有限［4］?？ㄇ傲兴匕倍∪紴樾滦椭苿?，起效快，半衰期長(zhǎng)，生物活性高，在促進(jìn)子宮收縮、擴(kuò)張宮頸管、促宮頸成熟方面療效較好，同時(shí)，小劑量給藥即可顯著控制出血。本文主要探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血及促進(jìn)子宮恢復(fù)的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月于我院進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦300例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組150例。觀察組年齡21～35歲，平均（28.35±2.52）歲；孕期 37～42 周，平均（39.17±0.54）周；生產(chǎn)史：初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦52例；分娩方式：陰道分娩105例，剖宮產(chǎn) 45例；新生兒體重 2.5～3.5kg，平均（3.02±0.11）kg。對(duì)照組 21～35 歲，平均（28.28±2.51）歲；孕期37～42 周，平均（39.26±0.61）周；生產(chǎn)史：初產(chǎn)婦 101例，經(jīng)產(chǎn)婦49例；分娩方式：陰道分娩108例，剖宮產(chǎn)42 例；新生兒體重 2.5～3.5kg，平均（3.01±0.12）kg。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究患者及其家屬簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月產(chǎn)婦；②單胎妊娠；③孕期內(nèi)未有貧血、胎膜早破、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病等妊娠并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮妊娠分娩、有胎盤殘留或粘連史；②胎盤早剝、前置胎盤；③合宮頸癌、生殖道感染；④合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎及血液系統(tǒng)疾?。虎莺喜盒阅[瘤者。

1.3 方法 所有患者均采取相同的止血、預(yù)防感染、合理補(bǔ)液等常規(guī)處理。對(duì)照組：胎肩娩出后，立即肌肉注射20U縮宮素（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22023241，規(guī)格：1mL：5單位），靜脈滴注20U縮宮素，之后每天肌肉注射10U縮宮素，2次/d，共2d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用卡前列素氨丁三醇：胎肩娩出后，立即向子宮切口處肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇（美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120388，規(guī)格：1mL：250μg）250μg，注射完畢之后觀察出血情況，無(wú)明顯效果繼續(xù)注射250μg藥物，兩次用藥時(shí)間需間隔15min以上。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 宮縮、惡露持續(xù)時(shí)間。觀察記錄兩組患者的宮縮、惡露持續(xù)時(shí)間。

1.4.2 出血量。比較兩組患者產(chǎn)后2h和產(chǎn)后24h出血量，術(shù)前在產(chǎn)婦臀部置一次性女性無(wú)菌治療單，術(shù)中出血以吸引器采集，臀部無(wú)菌單和術(shù)中紗布稱重計(jì)算術(shù)中及出血體積。術(shù)后在產(chǎn)婦臀下放置可計(jì)量護(hù)理墊（廣東惠生科技有限公司），出血較多可更換護(hù)理墊，計(jì)算產(chǎn)后2h及24h出血體積。

1.4.3 產(chǎn)后出血。記錄兩組胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量，根據(jù)2014年中國(guó)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》［5］將陰道分娩24h出血量≥500mL、剖宮產(chǎn)24h出血量≥1000mL定義為產(chǎn)后出血，比較產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.4.4 子宮復(fù)舊情況。于產(chǎn)后第1、3、5天早8點(diǎn)，記錄兩組患者宮高，評(píng)價(jià)子宮復(fù)舊情況。

1.4.5 不良反應(yīng)。記錄兩組惡心嘔吐、眩暈、寒戰(zhàn)、腹瀉等藥物不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮縮、惡露持續(xù)時(shí)間 觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，均有顯著差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 出血量 觀察組產(chǎn)后2h與24h的出血量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 產(chǎn)后出血 觀察組產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 子宮復(fù)舊情況 產(chǎn)后第1、3、5天兩組患者宮底高度均呈下降趨勢(shì)，且觀察組的宮底高度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng) 觀察組惡心嘔吐、眩暈、寒戰(zhàn)、腹瀉等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者宮縮持續(xù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者宮縮持續(xù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 宮縮持續(xù)時(shí)間（h） 惡露持續(xù)時(shí)間（d）觀察組 150 3.84±0.58 12.47±4.15對(duì)照組 150 1.46±0.42 22.25±5.38 t 40.705 17.629 P 0.000 0.000

表2 兩組患者產(chǎn)后2h與24h的出血量對(duì)比（mL，±s）

表2 兩組患者產(chǎn)后2h與24h的出血量對(duì)比（mL，±s）

組別 n 產(chǎn)后2h出血量 產(chǎn)后24h出血量觀察組 150 213.40±50.80 262.74±45.15對(duì)照組 150 271.65±55.70 360.58±53.38 t 9.663 17.140 P 0.000 0.000

表3 兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

表4 兩組患者宮底高度情況對(duì)比（cm，±s）

表4 兩組患者宮底高度情況對(duì)比（cm，±s）

注：組內(nèi)同產(chǎn)后第一天對(duì)比，aP＜0.05，aaP＜0.01；同產(chǎn)后第三天對(duì)比，bP＜0.05，bbP＜0.01

組別 n 產(chǎn)后第一天 產(chǎn)后第三天 產(chǎn)后第五天觀察組 150 17.16±1.68 14.97±1.45aa 10.75±1.12bb對(duì)照組 150 17.63±1.72 16.08±1.58aa 13.82±1.45bb t 2.394 6.339 20.522 P 0.017 0.000 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比［例（%）］

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是指陰道分娩出血量≥500mL或剖宮產(chǎn)出血量≥1000mL，大多數(shù)患者發(fā)生在產(chǎn)后2h，發(fā)展迅速，若處理不當(dāng)易發(fā)生休克、產(chǎn)后感染、腎衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期預(yù)防至關(guān)重要［6］。子宮收縮乏力作為產(chǎn)后出血的主要病因，約占產(chǎn)后出血原因的70%～90%，精神過(guò)度緊張、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、宮內(nèi)感染、子宮先天發(fā)育不良等因素均可導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮能力下降，導(dǎo)致產(chǎn)后持續(xù)性出血［7，8］?？s宮素作為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的首選藥物，通過(guò)子宮平滑肌上的縮宮素受體結(jié)合，引起子宮的節(jié)律性收縮，由于縮宮素受體主要分布在子宮體，因此對(duì)子宮下段平滑肌作用較弱，肌肉注射起效慢但維持時(shí)間長(zhǎng)，靜脈滴注起效快但維持時(shí)間短，故需要持續(xù)靜脈滴注，對(duì)于病情嚴(yán)重者，需要聯(lián)合其他縮宮藥物使用［9］。

卡前列素氨丁三醇前列腺素F2α的衍生物，能使胞漿內(nèi)鈣離子水平升高，刺激子宮平滑肌收縮；和常規(guī)縮宮素相比，其生物活性更高，半衰期長(zhǎng)，藥效相對(duì)穩(wěn)定持久，臨床中僅給予小劑量卡前列素氨丁三醇即可取得顯著效果［10］。研究表明，卡前列素氨丁三醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血療效顯著，具有吸收好、見(jiàn)效快的特點(diǎn)［11］。有研究指出，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療對(duì)預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果較好［12］。Ling［13］等報(bào)道，卡前列素氨丁三醇對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果顯著，可以改善高凝血液狀態(tài)，并保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有較高的臨床價(jià)值。紀(jì)榮娟［14］通過(guò)給予縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，比單一應(yīng)用縮宮素可以更快止血，增強(qiáng)患者子宮收縮強(qiáng)度，并縮短其康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示，觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組；卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素，能夠彌補(bǔ)縮宮素的不足，通過(guò)降低細(xì)胞動(dòng)作電位，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，有效的刺激子宮平滑肌，還可以抑制腺苷酸環(huán)化酶，直接刺激縫隙鏈接，進(jìn)一步提高子宮收縮能力，半衰期長(zhǎng)，可持續(xù)誘導(dǎo)，延長(zhǎng)宮縮持續(xù)時(shí)間，促使惡露盡快排出［15］。觀察組產(chǎn)后出血量低于對(duì)照組，產(chǎn)婦分娩后，宮腔內(nèi)壓力減小，子宮平滑肌收縮，觀察組在縮宮素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，顯著提高了宮縮能力和時(shí)間，宮內(nèi)壓力持續(xù)上升，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇的關(guān)閉，提高止血能力，顯著減少出血量。劉成云［16］報(bào)道縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇有助于降低剖宮產(chǎn)孕婦出血量，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，改善凝血功能。

在子宮恢復(fù)方面，在產(chǎn)后第1、3、5天，兩組患者宮底高度均呈下降趨勢(shì)，且觀察組的宮底高度均低于對(duì)照組，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素能夠加快產(chǎn)后子宮復(fù)舊速度，促進(jìn)產(chǎn)婦的恢復(fù)?？ㄇ傲兴匕倍∪悸?lián)合卡貝縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者能有效改善患者術(shù)后出血量，提高子宮復(fù)舊率［17］。此外，觀察組惡心嘔吐、眩暈、寒戰(zhàn)、腹瀉等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異，也說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用不增加藥物不良反應(yīng)，安全有效。

綜上，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療能夠在增加宮縮持續(xù)時(shí)間的同時(shí)，減少惡露持續(xù)時(shí)間和患者術(shù)后2h和24h出血量，降低產(chǎn)后出血率，預(yù)防產(chǎn)后出血，同時(shí)促進(jìn)子宮恢復(fù)，安全有效，值得臨床推廣。