張愛梁，劉錦波，胡勇，鄒紅軍，吳俊

(常州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 常州 213003)

頸椎間盤突出癥為臨床常見病，主要表現為頸肩痛、神經根性疼痛等，嚴重影響患者的生活質量。一般首先行保守治療，對于長期保守治療無效的患者，最有效的方法是外科手術治療，采用頸椎前路減壓固定融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是最經典的術式。術后患者癥狀緩解良好，但頸前路ACDF術式仍有一定的手術創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)脊柱外科技術發(fā)展迅速，以經皮椎間孔鏡技術為代表的脊柱內鏡技術尤為顯著[1]。國內外不少學者嘗試采用脊柱內鏡技術治療頸椎間盤突出癥[2]。我科2016年8月至2019年8月采用經皮后路脊柱內鏡下髓核摘除術治療26例頸椎間盤突出癥患者，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集我科2016年8月至2019年8月采用脊柱內鏡技術治療的26例頸椎間盤突出癥患者，隨訪時間為3～30個月，其中男15例，女11例，年齡33～66歲(中位數59歲)。所有患者均為單節(jié)段單側頸椎間盤突出癥，表現為患側上肢疼痛麻木伴或不伴有肩胛區(qū)疼痛，其中C5/6者8例，C6/7者18例。

納入標準：① 所有患者均行6周以上保守治療，且癥狀無明顯緩解；② 單節(jié)段頸椎間盤突出癥，癥狀為一側，且癥狀、體征、輔助檢查相一致；③ 骨密度檢查提示無明顯骨質疏松或骨量減少；④ 無嚴重基礎系統(tǒng)疾病，能夠耐受手術；⑤ 完成隨訪者。排除標準：① 脊髓型頸椎病患者；② 多節(jié)段神經壓迫頸椎病患者；③ 頸椎動力位片合并有明顯不穩(wěn)的患者；④ 合并前后方壓迫的患者；⑤ 合并嚴重基礎系統(tǒng)疾病，不能耐受手術。

1.2 手術方法及術后處理

采用全麻，患者取俯臥位，頭高足低，頸部輕度前屈，在C臂機透視下定位手術節(jié)段椎板間隙與關節(jié)突的交點(V點)并標記。沿標記點做5 mm皮膚切口并將直徑2 mm克氏針鈍頭端經皮插入至關節(jié)突表面，再次透視確認手術節(jié)段。逐級擴張通道行皮膚軟組織擴張后放入內鏡通道。鏡下清理軟組織后，顯露責任節(jié)段椎板間隙黃韌帶及側塊，磨鉆磨薄上位椎板下緣、下位椎板上緣及關節(jié)突內側部分后，咬骨鉗擴大開窗，清理黃韌帶后顯露硬膜囊及神經根，經神經根肩上或腋下摘除壓迫神經的髓核組織，探查神經根肩上及腋下無明顯壓迫，嚴密止血，縫合傷口。術后3天出院，2周內佩戴頸圍下床活動。

1.3 臨床療效判定

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評定頸肩疼痛程度；簡明健康狀況調查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36) 評定患者的生活質量；上述評分及調查表分別于術前、術后2天及末次隨訪進行完成及判定。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

本組26例行經皮后路脊柱內鏡下髓核摘除術，平均手術時間為(93±39)min。其中2例患者鏡下出血經明膠海綿填塞后止血；1例患者鏡下剝離子旋轉牽拉神經根后損傷外膜，術后無神經損傷癥狀。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。術后患者神經壓迫解除，癥狀明顯緩解(圖1)。隨訪3～26個月，患者均未復發(fā)。

a、b:術前過伸及過屈位片；c：術前矢狀位橫斷位CT示頸5/6椎間盤突出，神經明顯壓迫;d:術前MRI示頸5/6椎間盤突出，神經明顯壓迫；e、f:術中切除椎間盤前、后鏡下畫面；g、h:術后隨訪MRI示頸5/6椎間盤突出已摘除，神經壓迫解除圖1 經皮脊柱內鏡下髓核摘除患者手術前后影像學結果

2.2 VAS評分和SF-36評分比較

與術前比較，術后2天及末次隨訪時VAS評分均明顯降低(P<0.05)，SF-36評分均明顯增加(P<0.05)；而術后2天與末次隨訪時VAS評分、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 經皮脊柱內鏡下髓核摘除手術前后VAS評分和SF-36評分比較 分

3 討論

ACDF作為一種經典微創(chuàng)術式，具有完全經肌間隙入路、手術適應證廣以及術后效果良好的特點。與ACDF比較，經皮后路脊柱內鏡下行髓核摘除術的優(yōu)勢包括：① 更小的手術創(chuàng)傷。本術式無需行前路顯露，可以避免因前路顯露時造成的血管、神經和食管等損傷[3]；本術式無需行頸部后方椎旁肌的廣泛剝離；行后路椎板開窗時，切除關節(jié)突小于整個關節(jié)突的1/2，對頸椎穩(wěn)定性無明顯影響；手術中因有水介質，止血效果良好，本組患者中2例術中出血較多，影響術中操作，主要為椎板切除中損傷椎管內靜脈叢所致，給予明膠海綿填塞等措施止血后順利完成手術；另外脊柱內鏡可放大手術視野，同時借助水介質可提供清晰的手術視野，便于術者精細操作，減少脊髓神經損傷的概率，從而減少相應并發(fā)癥的發(fā)生[4]。② 減少融合術造成的并發(fā)癥。本術式僅行責任節(jié)段髓核摘除，切除責任節(jié)段關節(jié)突的范圍小于1/2，無需行融合術，仍保留責任節(jié)段的活動度，避免因融合術后脊柱生物力學環(huán)境改變造成鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生。③ 減少內植物并發(fā)癥的發(fā)生。行ACDF術式的患者，如合并骨質疏松易發(fā)生內置物的松動和拔出，從而造成食管損傷等并發(fā)癥；行前路鋼板固定后，部分患者會出現吞咽困難等[5]。④ 明顯減少醫(yī)療費用。因無需行固定融合術等，減少了高值耗材的使用。醫(yī)療費用大大降低。

與前方經皮脊柱內鏡下椎間隙入路髓核摘除術比較，經皮脊柱內鏡下髓核摘除術可分為前路及后路2種。有學者采用經皮前路內鏡下髓核摘除術治療頸椎椎間盤突出癥，取得不錯的近期療效，但也有不同程度并發(fā)癥的發(fā)生[6]。經皮脊柱內鏡下后路髓核摘除術的優(yōu)勢包括：① 前方入路在行穿刺操作及通道皮膚軟組織擴張時，有造成血管、神經及食管等組織損傷的概率，從而導致血腫形成、神經損傷及食管漏等。如發(fā)生血腫，可能需要再次行開放手術。而采用后路就無需擔心發(fā)生穿刺操作及通道皮膚軟組織擴張時造成的組織損傷[7]。② 前方入路需經椎間隙建立脊柱內鏡通道，經此通道置入脊柱內鏡并取出突入椎管內的髓核組織，但該操作可能損傷病變間隙內未突出的纖維環(huán)及髓核組織。同時也有學者認為前路操作損傷終板，導致退變，繼而引起手術節(jié)段椎間隙高度的丟失，遠期可致椎間盤突出復發(fā)可能[8]。

上述結果均表明，經皮后路脊柱內鏡下行髓核摘除術和其他術式相比有獨特的優(yōu)勢，但也存在一些不足和需要改進的方面。首先，術后復發(fā)是經皮后路內鏡髓核摘除術的常見并發(fā)癥。有文獻報道根據隨訪時間的不同經皮脊柱內鏡下頸髓核摘除術后的再手術率為5%～18%。術后再復發(fā)的原因可能為只切除了壓迫神經的髓核組織，對于盤內部分變性髓核組織未徹底切除；但也不能過度切除椎間盤內髓核組織，否則會造成責任節(jié)段穩(wěn)定性的破壞。本組患者在隨訪過程中未發(fā)現有復發(fā)，這可能與本組例數仍較少及隨訪時間較短有關。其次，經皮脊柱內鏡下頸髓核摘除術對術者技術要求較高，需有一定量腰椎內鏡手術基礎上再開展頸椎內鏡手術的經驗，學習曲線陡峭，基礎醫(yī)院推廣有一定難度。另外，開展本技術的早期階段，需反復透視定位，以明確責任節(jié)段等，患者及術者均有射線暴露風險[9]。

總之，在嚴格掌握手術適應證、規(guī)范術中操作及加強監(jiān)護等前提下，經皮后路脊柱內鏡下行髓核摘除術治療頸椎間盤突出癥是一種安全、可行及有效的方法。但本研究由于樣本量偏小和隨訪時間短，結論可能片面，仍有待進一步研究。