石代樂(lè)，高繼英，楊李鵬，王鵬飛，史新樂(lè)，喬建新，虞劍，劉熙鵬 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000； 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

目前，腦出血治療以去骨瓣減壓術(shù)(DC)為主。大量研究已表明，其能顯著降低顱內(nèi)壓，解除腦疝，拯救患者生命[1，2]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，DC術(shù)后可并發(fā)減壓窗下積液、感染、腦積水等，其中減壓窗下積液發(fā)生率最高，若未及時(shí)救治，易產(chǎn)生新的占位效應(yīng)，加重腦組織壓迫，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化[3，4]。因此，了解影響DC術(shù)后出現(xiàn)減壓窗下積液的影響因素，對(duì)確定合理治療方案及改善預(yù)后具有重要臨床意義。本研究分析了腦出血DC術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液的相關(guān)因素，以期為臨床做出早期預(yù)防性干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2017年10月～2019年10月收治的腦出血患者123例，其中男92例、女31例，年齡20～75歲?；颊呔稀渡窠?jīng)病學(xué)》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT確診，具備明確手術(shù)指征，患者及家屬知曉并簽署同意書；排除重要臟器器質(zhì)性病變、近期接受重大手術(shù)治療、凝血功能異常、其他出血性疾病史、臨床資料不完整、嚴(yán)重精神疾病、瀕臨死亡患者。

1.2 手術(shù)方法 患者均行DC手術(shù)：全麻，仰臥位，墊高肩部。自顴弓中點(diǎn)的顳部作一約5 cm切口，顱骨鉆孔，根據(jù)患者病情作適當(dāng)大小骨窗。十字形剪開硬腦膜，探針穿刺定位血腫深度及方向；緩慢抽吸，注意避開血管；雙極電凝止血，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，于血腫腔留置明膠海綿及引流管；逐層閉合切口，術(shù)后給予抗感染、止痛、補(bǔ)液、吸氧等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 減壓窗下積液判斷方法 CT檢查判定減壓側(cè)硬膜下積液，積液表現(xiàn)為腦外新月形或弧形低密度影，與腦組織邊界清晰。

1.4 資料收集與分析方法 收集患者的性別(男/女)、年齡(≥60歲/<60歲)、合并疾病(高血壓/糖尿病)、發(fā)病至入院時(shí)間(≥6 h/<6 h)、術(shù)前血腫量(≥60 mL/<60 mL)、術(shù)前GCS(≥8分/<8分)、中線移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)次數(shù)(首次/再次)、手術(shù)日期(擇期/急診)、骨窗設(shè)計(jì)方法(黃金分割法/簡(jiǎn)易計(jì)算法)、骨窗大小(6 cm×8 cm～8 cm×10 cm為小骨窗/10 cm×12 cm～12 cm×15 cm為大骨窗)、手術(shù)時(shí)間(≥3 h/<3 h)、引流管放置時(shí)間(≥48 h/<48 h)。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析并發(fā)與未并發(fā)減壓窗下積液患者的臨床資料。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn)；對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料，進(jìn)一步行Logistic回歸分析DC術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DC術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液情況 123例腦出血患者中，71例發(fā)生減壓窗下積液，發(fā)生率57.72%(71/123)。

2.2 DC術(shù)后不同因素患者并發(fā)減壓窗下積液情況比較 DC術(shù)后并發(fā)與未并發(fā)減壓窗下積液患者術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS、中線移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)次數(shù)、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DC術(shù)后不同因素患者并發(fā)減壓窗下積液情況比較[例(%)]

2.3 DC術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液的多因素分析結(jié)果 Logistic回歸分析顯示，術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS、中線移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)次數(shù)、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間是腦出血DC術(shù)后減壓窗下積液的相關(guān)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

減壓窗下積液是腦出血DC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在不同研究報(bào)道中存在一定差異[6]。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為11.2%～62.0%[7]，國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為23%～56%[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)，132例腦出血患者DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生率為57.72%，與上述研究報(bào)道數(shù)據(jù)具有相似性。這提示臨床醫(yī)生需高度重視DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生的影響因素，并據(jù)此制定針對(duì)性診治措施，從而降低其發(fā)生率，加快腦出血患者術(shù)后康復(fù)。

腦出血DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)為是多種影響因素綜合作用的結(jié)果，其中以骨窗設(shè)計(jì)的研究備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，小骨窗患者術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生率低于大骨窗患者，與于云龍[9]研究觀點(diǎn)相似。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，骨窗大小是DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。這充分佐證兩者之間存在因果關(guān)系，即骨窗大小可影響DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生發(fā)展。其原因?yàn)榇蠊谴半m然能使術(shù)區(qū)充分減壓，但減壓速度過(guò)快，術(shù)后腦組織凹陷或腦膨出較小骨窗范圍更大，腦組織移位更加明顯，隨時(shí)間不斷推移可引起靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致同側(cè)或?qū)?cè)減壓窗下積液。還需注意的是，大骨窗術(shù)區(qū)壓力較小且窗位低，蛛網(wǎng)膜絨毛開放所需壓力不足，造成腦脊液重吸收障礙，進(jìn)而形成減壓窗下積液。故我們建議在施行DC手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)腦組織膨出或腦組織移位明顯患者，需早期行減壓區(qū)彈力繃帶及棉墊加壓包扎，形成相對(duì)密閉顱腔空間，保持正常腦脊液吸收所需壓力，加快腦脊液重吸收，以減少減壓窗下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者手術(shù)效果與骨窗大小設(shè)計(jì)方法有關(guān)[10]。骨窗大小設(shè)計(jì)方法主要有黃金分割法及簡(jiǎn)易計(jì)算法：前者優(yōu)化骨窗長(zhǎng)度約為頭顱CT所示血腫最大層長(zhǎng)徑的1/2，直接采用上述對(duì)應(yīng)關(guān)系計(jì)算開顱骨窗，最大程度簡(jiǎn)化了骨窗設(shè)計(jì)過(guò)程；而簡(jiǎn)易計(jì)算法直接通過(guò)公式計(jì)算，具有使用方便、便于記憶等優(yōu)點(diǎn)。目前，關(guān)于選取何種方法界定骨窗大小尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，采用不同骨窗設(shè)計(jì)方法的患者術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生率無(wú)顯著差異。其原因可能與納入樣本不同、研究者研究方法及經(jīng)驗(yàn)不同有關(guān)，尚需臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 DC術(shù)后并發(fā)減壓窗下積液的多因素分析結(jié)果

另外，本研究還顯示，術(shù)前GCS、中線移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)前血腫量、手術(shù)次數(shù)、引流管放置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間是腦出血患者DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生的相關(guān)因素。既往研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血量越大，對(duì)腦脊液循環(huán)影響越大，減壓窗下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路(第四腦室、中腦導(dǎo)水管)；加之大量紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔分解代謝，促進(jìn)蛛網(wǎng)膜細(xì)胞增生反應(yīng)，抑制蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒吸收腦脊液，引起腦脊液循環(huán)障礙，致使腦脊液積聚形成積液；同時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)引起腦血管痙攣，造成腦細(xì)胞缺氧缺血，影響腦灌注及腦脊液吸收[12,13]。有資料顯示，術(shù)前GCS越低，患者意識(shí)障礙越重，腦損傷越嚴(yán)重，術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生可能性越大[14]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS<8分是DC術(shù)后并發(fā)硬腦膜積液的危險(xiǎn)因素，支持本研究結(jié)論[15]。其原因?yàn)镚CS越低的患者，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，更易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流及誤吸，引起肺部感染，降低體內(nèi)血氧含量，造成腦組織缺氧腫脹及腦脊液循環(huán)障礙，最終出現(xiàn)減壓窗下積液。郭振宇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，慢性硬膜下血腫患者發(fā)生硬膜下積液時(shí)間早于無(wú)血腫者，且積液CT值高于無(wú)血腫者，提示血腫與硬膜下積液有關(guān)。本研究顯示，術(shù)前血腫量≥60 mL是腦出血患者DC術(shù)后減壓窗下積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，建議臨床工作者高度警惕術(shù)前血腫量≥60 mL患者，及時(shí)進(jìn)行CT或MRI診斷，積極治療，以改善患者預(yù)后。另外，手術(shù)時(shí)間及引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥越多，加以部分患者并非首次接受DC手術(shù)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

綜上所述，DC術(shù)后減壓窗下積液的相關(guān)因素有術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS、中線移位、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)次數(shù)、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間，建議臨床加強(qiáng)上述指標(biāo)監(jiān)測(cè)，規(guī)范治療，改善患者預(yù)后。