余治君，何潭清，張鐸，王渝鑫，王璐明

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津）

1 案一

石某，女性，41歲。主訴：脫發(fā)3年余?；颊呒韧w健，近3年因工作勞累出現(xiàn)頭發(fā)干枯易斷，發(fā)量稀疏，面部發(fā)紅，眼睛干澀，下肢皮膚干癢，記憶力可。納可，寐差，疲乏，二便調(diào)。月經(jīng)后期，量正常，色暗，白帶不多。舌邊有瘀斑，脈弦澀。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：脫發(fā)癥-血瘀夾熱。治法：化瘀清熱，養(yǎng)血安神。予：桂枝茯苓丸合酸棗仁湯加減。方藥：桂枝15g，茯苓30g，赤芍 12g，桃仁 10g，丹皮 15g，黃精 30g，川斷 15g，刺蒺藜 15g，川芎12g，知母 10g，炙甘草 10g，酸棗仁 30g，何首烏 15g，菟絲子 15g，生地20g，生龍牡各30g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診：患者訴脫發(fā)明顯減輕，疲乏減輕，眼睛干澀、下肢皮膚干癢好轉(zhuǎn)，寐欠安。繼服上方14劑后，囑其勞逸適度，起居有常，少食辛辣。停藥后隨診月余，患者訴脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，疲乏明顯改善，寐可。

按語(yǔ)：脫發(fā)病因多與肝腎虧虛、血虛不榮、瘀血阻絡(luò)、血熱生風(fēng)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等密切相關(guān)。患者勞逸失調(diào)，耗傷心血，心神失養(yǎng)，久病入血，脈絡(luò)不通，上不榮于頭目，外不榮于肌膚，故夜寐欠安，發(fā)失所養(yǎng)，目睛干澀，下肢皮膚干癢；血瘀日久，瘀熱上蒸頭面，致面部發(fā)紅。瘀阻胞宮則月經(jīng)后期，且經(jīng)色暗紅；結(jié)合舌邊有瘀斑，脈弦澀，故辨證屬血瘀夾熱型。中醫(yī)認(rèn)為女子以血為本, 且發(fā)為血之余，清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中講到“無(wú)病脫發(fā)，亦是血瘀”，故女性脫發(fā)癥常從血論治。方用桂枝茯苓丸，加刺蒺藜祛風(fēng)活血以增其功。合酸棗仁湯養(yǎng)血安神以助眠，加龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，加黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，川斷調(diào)和血脈，何首烏、菟絲子補(bǔ)腎益精烏發(fā)。患者稍有熱象，添生地養(yǎng)陰清熱。諸藥合力化瘀清熱，養(yǎng)血安神。二診患者諸證減輕，停藥后隨診，患者訴脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，疲乏明顯改善，寐可。辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng)，故效亦著。

2 案二

石某，女性，28歲。主訴：脫發(fā)5年，產(chǎn)后加重伴疲乏半年?；颊咴V脫發(fā)5年余，半年前產(chǎn)后兩鬢部位脫發(fā)明顯加重，伴疲乏頭暈，時(shí)有烘熱汗出，眼干，咽干，口唇皸裂，晨起口苦，寐差，喜溫食，遇涼腹痛腹瀉明顯，5-6次/日，小便黃。平時(shí)情緒急躁，面色發(fā)紅，易上火，記憶力下降，雙下肢皮膚干癢。月經(jīng)量可色暗，有血塊，白帶量多質(zhì)黏。舌淡苔白膩滿(mǎn)舌，雙脈弦澀，沉取偏弱。查體：形體肥胖，雙側(cè)腋下、大腿根部有色素沉著，雙側(cè)三陰交、血海穴有壓痛。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：脫發(fā)癥-瘀血阻滯兼寒熱錯(cuò)雜。予桂枝茯苓丸合升降散加味，以活血化瘀，調(diào)暢氣機(jī)。方藥：桂枝 15g，茯苓 30g，白芍 20g，桃仁 10g，丹皮 15g，丹參 10g，砂仁 10g，芡實(shí) 20g，蟬衣 10g，僵蠶 10g，姜黃 10g，刺蒺藜 15g，葛根30g，澤瀉 12g，川斷 15g，白術(shù) 12g，郁金 10g，白扁豆 20g，女貞子15g，墨旱蓮15g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診：患者脫發(fā)稍減輕，疲乏頭暈、面紅口干較前減輕，寐欠安，大便次數(shù)減少，1-2次/日。予原方去女貞子，墨旱蓮，加竹茹15g，磁石30g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。三診：患者脫發(fā)明顯減輕，下肢皮膚干癢好轉(zhuǎn)。月經(jīng)量可色黑，白帶正常。納寐可，二便調(diào)。予上方去白扁豆，加生薏米30g，川斷20g。14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。停藥后隨訪(fǎng)半年，訴脫發(fā)癥明顯改善。

按語(yǔ)：患者病程5年之久，產(chǎn)子后癥狀明顯加重，考慮產(chǎn)后體衰，多虛多瘀。既可見(jiàn)脫發(fā)、頭暈疲乏、喜溫食、遇涼腹痛腹瀉等虛寒之象，又可見(jiàn)月經(jīng)色暗有血塊，雙側(cè)三陰交、血海穴壓痛，雙側(cè)腋下、大腿根部有色素沉著，雙下肢皮膚干癢等瘀血阻滯之象。血瘀日久，化熱傷陰，故時(shí)有烘熱汗出，眼干咽干，口唇皸裂，晨起口苦，面色發(fā)紅，易上火，小便黃。“血不利則為水”，因而患者形體肥胖，白帶量多，舌淡苔白膩滿(mǎn)舌。故辨證屬瘀血阻滯兼寒熱錯(cuò)雜證。本案寒熱、虛實(shí)并見(jiàn)，病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，然產(chǎn)后體衰、瘀血阻滯是導(dǎo)致脫發(fā)癥的根本原因，治宜標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并重。方用桂枝茯苓丸活血化瘀，加澤瀉、白術(shù)、扁豆健運(yùn)脾陽(yáng)，利水滲濕；合升降散升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)，加芡實(shí)、葛根、砂仁升陽(yáng)止瀉，加女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝腎之陰以固本。二診患者瘀血得化，清陽(yáng)得升，脾運(yùn)濕祛，故可見(jiàn)疲乏頭暈好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少；瘀祛熱清則面紅口干好轉(zhuǎn)；寐欠安，故予竹茹、磁石清熱除煩、重鎮(zhèn)安神。三診患者已無(wú)腹痛腹瀉，易白扁豆為生薏米，加川斷補(bǔ)肝腎，調(diào)血脈。停藥后隨診，患者訴脫發(fā)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 思考小結(jié)

脫發(fā)癥以毛發(fā)減少或脆性增加為特征，是臨床常見(jiàn)疾病、亦屬于難治疾病之一。王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，載有“通竅活血湯”能治脫發(fā),并謂：“(通竅活血湯)用藥3付發(fā)不脫，10付必長(zhǎng)新發(fā)”。然本文兩則案例均以金匱桂枝茯苓丸為主方，何也？通竅活血湯主要功效為行氣活血，通竅破瘀。其中，麝香、老蔥芳香走竄，活血通竅作用較強(qiáng)，可引藥入病絡(luò)，使諸活血藥向上、向外走竄分布，常用以治療瘀滯腦竅所致之偏頭痛、眩暈、斑禿[2-4]等。具體而言，則更適用于瘀血阻滯而無(wú)明顯熱象者。金匱桂枝茯苓丸中既用桂枝溫通血脈，又佐丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫并用，適合瘀阻胞宮，瘀熱互結(jié)者。此兩位患者之瘀在上焦，脈絡(luò)不通，發(fā)失所養(yǎng)發(fā)為本病，日久化熱，瘀熱互結(jié)，予以桂枝茯苓丸恰到好處。正如《血證論》曰:“上焦之瘀，多屬陽(yáng)熱，每以溫藥為忌。下焦之瘀，多屬陰凝…”。

綜上所述，金匱桂枝茯苓丸組方精當(dāng)，藥味少，藥量小，不僅在婦科疾病廣泛應(yīng)用，也可治療皮膚科脫發(fā)癥。謹(jǐn)以此兩則驗(yàn)案為桂枝茯苓丸治療女性脫發(fā)提供臨床依據(jù)，至于其是否在男性脫發(fā)癥方面也能效如桴鼓，有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。