孫艷，向?qū)W熔

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，重慶 ；2.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶）

0 引言

牙周病作為我國患病率最高的口腔類疾病之一，以牙周炎最為常見，是引起成年人牙齒喪失的最主要原因。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，牙周炎將成為突出的保健問題。研究顯示，牙周炎與糖尿病[1]、慢性阻塞性肺疾病[2-3]、心血管疾病[4]如冠心病、動脈粥樣硬化等都具有顯著相關(guān)性，是威脅人類健康的第六大流行疾病[5-6]。

牙周炎是一種多因素的慢性炎癥性疾病，能夠引起牙周支持組織破壞，牙周附著喪失，牙槽骨吸收，牙槽骨高度降低，最后致使牙齒松動脫落[7]。菌斑作為牙周炎的始動因子，可以激活機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)[8]，造成周圍組織破壞。牙周基礎(chǔ)治療是牙周序列治療的基礎(chǔ)和重點(diǎn)，包括菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)（scaling and root planning, SRP）、藥物治療等。其中，SRP被認(rèn)為是目前治療牙周炎的最重要的治療方法[9]，主要目的是清除菌斑牙結(jié)石，控制炎癥，促進(jìn)牙周再附著，增加臨床附著水平。但僅靠機(jī)械治療具有明顯的局限性，手工刮治器無法有效清理深牙周袋底、狹小根分叉區(qū)、錯位的牙齒鄰面以及凹陷的根面等區(qū)域[10-11]，此外，SRP在清理牙結(jié)石時常不可避免的去除過多的牙骨質(zhì)，形成較厚的玷污層，導(dǎo)致根面形態(tài)不規(guī)則，造成根面敏感和影響牙周組織的愈合。激光因其固有的殺菌抑菌作用和操作方便等優(yōu)點(diǎn)在牙周治療中的應(yīng)用日益受到重視，如摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光和摻鉺釔鋁石榴石（Er:YAG）激光。

1 Nd:YAG 激光與Er:YAG 激光的工作原理

Nd:YAG激光為近紅外激光，波長為1064nm，可由光導(dǎo)纖維傳輸，以脈沖式間斷發(fā)射，具有良好的穿透性，不易被水吸收，可以使蛋白質(zhì)凝固變性、壞死、汽化，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用[12]。同時激光的高能量可以使被照射區(qū)域的神經(jīng)纖維末端凝固，毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管封閉，起到局部止血止痛的作用[13-14]。

Er:YAG激光為固體脈沖激光，波長為2940nm，恰好位于水的最高吸收峰值，水分子吸收光子能量后蒸發(fā)，溫度和壓力快速增加，引起水滴的微爆炸，從而去除細(xì)小牙石[15]，細(xì)菌內(nèi)液吸收激光能量后迅速汽化，破壞細(xì)菌壁[16]，同時減少細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖，從而產(chǎn)生殺菌作用[17]。由于羥磷灰石的最大吸收波長是10000nm，Er：YAG激光穿透深度淺，同時不熔融組織，故對周圍組織的熱擴(kuò)散轉(zhuǎn)移及熱損傷作用均較小。此外，激光處理后根面無玷污層形成，有利于牙齦成纖維細(xì)胞及牙周韌帶細(xì)胞的增殖和附著，促進(jìn)牙周組織修復(fù)和再生[18]。

2 Nd:YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎現(xiàn)狀

近年來國內(nèi)外學(xué)者就Nd:YAG激光輔助SRP治療牙周炎的臨床療效和微生物影響進(jìn)行了系列研究。在臨床效益上，Qadri等研究發(fā)現(xiàn)SRP聯(lián)合Nd:YAG激光治療較單純SRP組的療效更為明顯[19-20]，但Schwarz等認(rèn)為Nd:YAG激光對牙周炎的治療作用微乎其微[21]，趙溪達(dá)等對Nd:YAG激光輔助SRP治療慢性牙周炎行meta分析表明其雖可明顯改善牙周探診深度（probing depth，PD），但對臨床附著喪失（attachment loss，AL）無明顯改變，短期治療效果并不明顯[22]。在微生物水平上，Martelli等對2683名牙周患者進(jìn)行多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光輔助SRP可以持續(xù)有效的改善口腔微生物并消除牙周病原體，從而恢復(fù)長期的牙周健康[23]。有研究對17名牙周炎患者行常規(guī)SRP后，在其II度根分叉病變處輔以Nd:YAG激光照射，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)黑色素細(xì)菌如牙齦卟啉單胞菌等數(shù)量明顯減少[24]。而何靜妮[25]、趙雪奎[26]等人發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光照射可明顯減少牙周袋內(nèi)菌落數(shù)量，與前者研究結(jié)果較一致。Giannelli M等的研究則發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光在去除牙齦上皮組織內(nèi)的細(xì)菌的同時不會造成上皮下結(jié)締組織損傷及微血管爆裂[27]。此外，有研究利用Nd:YAG激光照射人牙齦纖維母細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其可降低細(xì)胞中環(huán)氧化酶（COX2）基因的表達(dá)水平，從而抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)牙周組織再生[28]。

由上可見，Nd:YAG激光輔助SRP治療牙周炎的臨床療效尚未得到統(tǒng)一結(jié)論，但其可明顯降低細(xì)菌尤其是產(chǎn)黑色素細(xì)菌菌落數(shù)量，殺菌效果較好。

3 Er:YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎現(xiàn)狀

Er:YAG激光因熱損傷小，操作方便而廣泛應(yīng)用于牙周炎的非手術(shù)基礎(chǔ)治療，但目前其臨床有效性尚未達(dá)成一致。ZenginCe-lik等對38例慢性牙周炎患者的隨機(jī)對照研究表明，Er:YAG激光輔助SRP可顯著減少牙周探診深度，增加臨床附著水平，盡管Er:YAG激光單獨(dú)或與SRP聯(lián)合應(yīng)用對牙周致病源紅色復(fù)合體的去除在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[29]。Xuan Zhou等對27例慢性牙周炎患者行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Er:YAG激光輔助SRP在治療后3個月和6個月均有臨床效益，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為作用很小[30]。此外，李金煥等發(fā)現(xiàn)SRP、SRP+不同參數(shù)Er:YAG激光照射均可顯著降低牙周病牙的根面粗糙度，且激光輔助治療后的根面表面清潔、無玷污層，表層少量牙骨質(zhì)消融，未見熔融、碳化[31]。Reza A等發(fā)現(xiàn)Er:YAG激光輔助使用SRP可減少根面粗糙度，有利于再附著[32]。有研究將30名牙周患者隨機(jī)分配到SRP和SPR+Er:YAG激光組，記錄其臨床參數(shù)，并采集齦溝液檢測IL-1β、腫瘤壞死因子-α 和總抗氧化狀態(tài)，收集齦下菌斑進(jìn)行培養(yǎng)檢測10種牙周致病菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的臨床參數(shù)、微生物學(xué)變化以及TAS沒有顯著差異，但輔助使用激光可以明顯降低促炎因子水平[33]。

因此，盡管在硬組織處理上Er:YAG激光存在優(yōu)勢，但在許多臨床研究結(jié)果中并沒有顯示出比SPR更多的臨床增益,并沒有足夠的證據(jù)支撐Er:YAG激光輔助治療牙周炎的優(yōu)越性[34]，尚需要長期大規(guī)模的試驗(yàn)來提供確切證據(jù)，以證實(shí)Er:YAG激光在牙周炎輔助治療中的有效性和安全性。

4 Nd:YAG 聯(lián)合Er:YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎現(xiàn)狀

Nd:YAG激光和Er:YAG激光在治療牙周炎上各有側(cè)重點(diǎn)，Nd:YAG激光可明顯降低牙周炎患者牙周袋內(nèi)的細(xì)菌水平，促進(jìn)組織再生，Er:YAG激光可去除深袋內(nèi)或根分叉處等刮治器難以到達(dá)區(qū)域的細(xì)小牙石。雖二者單獨(dú)聯(lián)合SRP治療牙周炎的療效尚有爭論，Nd:YAG激光的微生物增益與Er:YAG激光的硬組織處理聯(lián)合應(yīng)用是否能達(dá)到一加一大于二的效果，已有國內(nèi)學(xué)者開展隨機(jī)對照臨床研究。

鄭穎等將12例廣泛型侵襲性牙周炎者分為兩組，對照組行單純SRP，試驗(yàn)組行SRP+Nd:YAG激光+Er:YAG激光，術(shù)后1、3個月試驗(yàn)組PD、BI均低于對照組，證明Nd:YAG激光聯(lián)合Er:YAG激光輔助SRP治療廣泛型侵襲性牙周炎可取得較好療效，優(yōu)于單純使用SRP者[35]。莊燕茹等對23例慢性牙周炎進(jìn)行分口設(shè)計(jì)自身對照，雙激光聯(lián)合SRP組治療后 1、3、6 個月的 PD、AL、牙齦指數(shù)和菌斑指數(shù)明顯低于基礎(chǔ)組，且治療后激光組患牙出現(xiàn)福賽斯坦納帶減弱或消失，放線菌條帶增多的現(xiàn)象，證明口腔激光輔助治療慢性牙周炎療效顯著，能明顯改善患者 PD、AL、牙齦指數(shù)和菌斑指數(shù)，對福賽斯坦納菌有很好的殺菌作用[36]。目前國內(nèi)最大樣本量的隨機(jī)對照研究共納入78例侵襲性牙周炎，共分為3組，分別為SRP、SRP+Er:YAG激光和SRP+Er:YAG激光+Nd:YAG激光，提示雙激光組與單激光和傳統(tǒng)基礎(chǔ)治療相比，在改善患者牙周附著水平和出血指數(shù)方面的效果更優(yōu)，作用時間更長[37]。

此外，傳統(tǒng)齦下刮治去除齦下牙石時，會造成一定程度的牙本質(zhì)暴露，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后牙齒敏感和疼痛。刮治器在刮除袋內(nèi)壁炎性肉芽組織及殘存袋內(nèi)上皮時也會引起牙齦疼痛。而Nd:YAG 激光可迅速氣化牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分并凝固管內(nèi)蛋白質(zhì)，使牙本質(zhì)小管封閉或變窄，很大程度上緩解術(shù)中及術(shù)后的敏感。Nd:YAG激光還可改變神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性、干擾鈉泵發(fā)揮止痛效應(yīng)[38]。經(jīng)Er:YAG激光在齦下刮治和根面平整后進(jìn)行Nd:YAG激光照射，能顯著降低患者疼痛。

5 小結(jié)

SRP是牙周炎最重要的非手術(shù)基礎(chǔ)治療方法，通過完善的SRP和后期患者自覺地牙周維護(hù)治療，常常可以有效控制輕度牙周炎。但對于中重度牙周炎，傳統(tǒng)的SRP則具有明顯的局限性，如不能有效殺滅袋內(nèi)細(xì)菌，不能去除根分叉或深袋的菌斑牙結(jié)石，多次復(fù)診導(dǎo)致牙根面敏感等。因此激光輔助SRP體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，為有效控制炎癥發(fā)展提供了一種新的治療方法。

Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助SRP治療慢性牙周炎，術(shù)后反應(yīng)較輕，可明顯增加臨床附著水平，減少牙周探診深度，尤其是對重度牙周炎療效顯著。在行SRP之前，以Nd:YAG激光照射袋內(nèi)，去除感染的上皮組織，殺滅細(xì)菌，促進(jìn)附著，繼而行SRP，使用Er:YAG激光去除深袋內(nèi)及根分叉處細(xì)小的牙結(jié)石，去除玷污層，最后輔以Nd:YAG激光促進(jìn)附著，減少術(shù)后敏感及患者疼痛。

目前Er:YAG激光聯(lián)合Nd:YAG激光輔助SRP治療慢性牙周炎的文獻(xiàn)數(shù)量較少，缺少國外的研究，且質(zhì)量較差，缺乏長期療效的追蹤觀察，具有明顯的局限性。尚需要更多更大樣本量的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步證實(shí)當(dāng)前結(jié)論，以期為臨床治療牙周炎，特別是中重度牙周炎提供新的治療思路。