左鑫，倪田根，明佳

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，重慶）

0 引言

漿細胞性乳腺炎[1](Plasmacellmastitis，PCM)是一種非哺乳期乳腺炎，主要影響乳腺導管，其特征是導管周圍炎癥和大量漿細胞浸潤，主要表現(xiàn)為乳房疼痛，乳頭溢液，乳頭凹陷，乳房腫塊和可能的乳房瘺管等。PCM目前尚無標準的治療方式，若不及時處理，其后期易演變?yōu)椴≡顝V泛的慢性化膿性乳腺炎，易形成瘺管，創(chuàng)面遷延不愈，且反復發(fā)作，對廣大女性身心健康造成傷害[1]。目前，PCM的治療范圍不斷擴大，開始從單純的手術治療逐漸擴大到聯(lián)合微創(chuàng)、手術、藥物的綜合治療。筆者通過查閱相關文獻，總結了目前漿細胞性乳腺炎在西醫(yī)臨床治療方面的現(xiàn)狀，現(xiàn)匯報如下。

1 手術治療

PCM目前最有效的治療手段是手術切除病灶，我們既往的研究也證實早期完整切除病灶是治療PCM的有效方法[2]。目前的共識[3]是手術徹底切除所有肉眼可見的病灶以達到切緣陰性，手術方式應根據(jù)不同癥狀選擇：（1）乳暈下腫塊，可予以腫塊切除術，術中注意防止乳頭缺血壞死[4]；（2）周圍型腫塊，可予以乳房象限切除術[5]；（3）乳管擴張導致乳頭溢液，可自擴張的乳管口注入亞甲藍，一并切除顯色乳管及其周圍的乳腺組織[6]；（4）膿腫形成，在多次穿刺抽膿或切開引流效果不佳時，應將膿腫壁連同周圍病變組織完整切除[7]；（5）彌漫性病變或嚴重的乳腺瘺管、竇道、潰瘍，可行單純?nèi)榉壳谐g或皮下腺體全切聯(lián)合I期假體植入乳房重建[8]。

但是常規(guī)的手術治療在切除病灶的同時，對乳房的外觀影響較大，術后需長時間換藥，顯著降低了患者的生活質(zhì)量。并且對于形成膿腫瘺管的患者，因其炎癥廣泛、邊界不清晰，若予以單純?nèi)榉壳谐g則加大了對患者的創(chuàng)傷，若行部分切除則難以完全切除病變的腺體組織，殘留的炎癥導致復發(fā)率提高，高達30%以上[9]。因此，單純手術治療PCM的雖是最有效的治療手段，但治療的同時不可避免的為患者帶去新的創(chuàng)傷，患者的滿意度低，亟需改進。

2 微創(chuàng)治療

因為直接手術治療的上述缺點，如何提高PCM臨床治療效果，降低患者的疼痛和創(chuàng)傷，成為臨床醫(yī)生們的研究重點。

2.1 超聲引導穿刺引流、沖洗

對于膿腫形成的PCM，可于超聲引導下的行膿腫穿刺沖引流，該方法可定位膿腔位置，動態(tài)觀察其變化，減少對正常腺體及乳管的損傷[10]1。一些臨床醫(yī)生在此基礎上加用抗生素（慶大霉素[11]、曲安奈德[12]等）或雙氧水沖洗，取得了良好的治療及美觀效果：（1）張令海[13]等研究了149例PCM患者，研究組中77例患者采用超聲引導下穿刺沖洗聯(lián)合口服利福平治療，對照組72例患者予以手術切開引流，兩組治療后3個月后愈合率無差異(P＞0.05)，研究組6、9、12個月的愈合率明顯高于對照組(P＜0.05)，研究組治療后3、6、9、12個月顯效率均明顯高于對照組(P＜0.05);研究組治療后12個月復發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05）；（2）張雙科[14]等證明超聲引導穿刺沖洗組治療后乳房外形改變、住院時間、乳房疼痛小于切開引流組(P＜0.01），兩組術后一年復發(fā)率無統(tǒng)計學差異（P＞0.01）。但如果患者經(jīng)過多次以上的穿刺抽吸，治療效果仍不理想，應及時對膿腫行切開引流術。

在穿刺抽膿及沖洗的基礎上，顧偉青[15]、康偉明等[16]加用持續(xù)負壓引流以治療膿腫較大的PCM，持續(xù)的負壓吸引可消除膿腔以避免積膿、促進創(chuàng)面貼合，減少患者統(tǒng)統(tǒng)，縮短殘腔愈合時間。

2.2 乳管鏡下沖洗

PCM的病理過程可以分為四期，分別為導管擴張期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。有研究者[17]認為PCM的發(fā)病過程與乳管有關：導管擴張期的乳頭和乳暈后方的乳腺導管擴張，其內(nèi)積聚含脂質(zhì)的分泌物，誘發(fā)無菌性炎癥。利用乳管鏡，除了可以發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)的病變，也可以進行沖洗和藥物治療。有研究報道了采用甲硝唑聯(lián)合地塞米松介入沖洗治療PCM，取得了良好的治療效果[18]。彭金娟[19]等在50例溢液腫塊期的PCM治療中，乳管鏡治療組(n=25)予以乳管鏡下沖洗加臭氧治療，對照組(n=25)予以左氧氟沙星和地塞米松抗炎治療，乳管鏡治療組腫塊縮小程度及有效率明顯高于對照組（P＜0.001），第3天的疼痛數(shù)字分級評分明顯低于對照（P=0.007），費用未見明顯增加（P=0.541）。

2.3 微波消融

消融是一種基于熱或者能量的微創(chuàng)治療方式，其在局部應用極端溫度誘導細胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死，其中微波消融是近年得到快速發(fā)展[20]，其具有作用時間短、溫度高、范圍大、組織特異性小等優(yōu)勢。周穎[21]等報道了一項將微波消融用于PCM治療的研究，在抗炎滿意時，消融組（n=30）予以超聲引導下微波消融至消融部分呈強回聲改變，對照組（n=30）予以傳統(tǒng)切除手術，結果顯示：消融組的住院時間、總治療時間和術后美容評價均好于對照組（P＜0.05），復發(fā)率低于對照組（P＜0.05），為 PCM的微創(chuàng)治療提供了一種可行的方法。

3 藥物治療

3.1 抗生素

PCM目前多認為是無菌性炎癥，但其急性期可能合并細菌感染，2016年中國非哺乳期乳腺炎專家共識[3]認為可使用廣譜抗生素控制急性炎癥反應，獲得藥敏結果后，依藥敏結果選用敏感的抗生素。

研究表明[22]，在手術前給予PCM患者頭孢類和抗厭氧菌等藥物，可有效抑制乳腺炎癥蔓延，縮小腫塊體積，縮小乳腺切除范圍，降低復發(fā)率，同時也減小對于乳腺外形、內(nèi)在結構產(chǎn)生的破壞。

3.2 激素治療

隨著對PCM更加深入的研究，發(fā)現(xiàn)PCM也是一種自身免疫性疾病。有學者[23]以激素治療了3例PCM，首先予以強的松，待臨床改善后以用甲氨蝶呤維持治療，均獲得了完全的臨床緩解。劉恒[24]等通過對30例PCM患者采用聯(lián)合激素的非手術療法，有效率達93.33%，高于觀察組（88.68%）。

3.3 抗結核治療

有研究顯示[25]，60%以上的PCM的膿液培養(yǎng)中可見L型結核桿菌，提示L型結核桿菌可能與該病的發(fā)生發(fā)展有一定的關系，一些臨床研究也證明在PCM的治療中加用抗結核藥物可以起到良好的治療效果。治療方案[3]可選擇常規(guī)三聯(lián)方案：利福平（450mg，po，qd）、異煙肼（300mg，po，qd）、乙胺丁醇或者吡嗪酰胺（750mg，po，qd）。

高雅軍[26]等運用口服三聯(lián)抗結核藥物治療PCM，所有患者均痊愈，隨訪12～18個月未見復發(fā)。李玉鳳等[27]對比了三聯(lián)抗結核治療和激素治療的療效，抗結核治療組總有效率明顯高于對照組（95.83%vs81.25%，P＜0.05），復發(fā)率明顯低于對照組（2.08%vs14.58%，P＜0.05）。于海靜[28]等對竇道型PCM患者行三聯(lián)抗結核治療，所有患者在治療1～3個月后竇道閉合，16例單純藥物治療完全治愈，11例經(jīng)藥物治療病灶縮小后行手術治療，隨訪1年無復發(fā)?？祩ッ鱗25]等在PCM的治療中，所有患者均予以手術治療，觀察組在此基礎上加用抗結核治療，總有效率（明顯高于對照組75.56%vs93.33%，P＜0.05），觀察組皀總有效率，隨訪24個月復發(fā)率明顯低于對照組（6.67%vs17.78%，P＜0.05）。但抗結核療程較長[3]，且具有一定不良反應，治療期間應注意監(jiān)測不良反應：如藥物性肝損害、聽力下降、視力下降、高尿酸血癥等。

3.4 內(nèi)分泌治療

研究表明三苯氧胺對乳腺炎的炎性增生具有抑制作用，能有效控制腫塊潰破，汪紅才[29]等對11例PCM患者行內(nèi)分泌治療，這些患者常規(guī)治療療效欠佳，在予以三苯氧胺（10mg，bid）治療1個月后，其中6例治愈，5例切口逐漸愈合，滲出物明顯減少，縮小的手術切除范圍，減少了對乳房外觀的影響，證明了三苯氧胺在PCM治療中的作用。

4 小結

綜上所述，目前針對漿細胞性乳腺炎的治療尚無標準治療方式，原發(fā)性漿細胞性乳腺炎因盡早明確診斷，手術仍是最有效的治療手段，隨著診療技術的發(fā)展以及PCM患者對治療效果、乳房美觀等要求的提高，超聲引導下穿刺抽膿、乳管鏡下沖洗、微波消融、抗生素或激素治療等保守治療得到了更多的應用，也取得了良好的治療效果。如何根據(jù)PCM不同癥狀，結合多種治療方式，在保留乳房美觀、減輕患者痛苦及治療費用的同時，提高治愈率、降低復發(fā)率，需要進一步的探索。