張玉良，李增軍

(1山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東 濟南 250117；2山東省腫瘤醫(yī)院)

近年來，大腸癌發(fā)病率有逐步上升的趨勢，其中70%為直腸癌，外科手術(shù)是其根治的最關(guān)鍵手段。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的大力發(fā)展，臨床不斷挑戰(zhàn)低位甚至超低位直腸保肛手術(shù)。然而，吻合口漏(Anastomotic Leakage，AL)也成為其常見且嚴重的并發(fā)癥之一。據(jù)相關(guān)報道，AL的發(fā)生率為2.4%～15.9%，由此導(dǎo)致的死亡率也高達16%[1]。因此，如何預(yù)防AL是直腸癌手術(shù)備受關(guān)注的難點之一，眾多國內(nèi)外學(xué)者也積極進行了探討，本文對此進行了綜述，以期對臨床工作提供借鑒。

1 術(shù)前因素

1.1性別 有研究證實，男性是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后AL的獨立危險因素[2]。分析原因：一方面，男性先天骨盆結(jié)構(gòu)較女性狹窄，手術(shù)視野難以暴露，切除重建更加困難；另一方面，可能是男女之間激素水平、生活習(xí)慣、組織愈合能力等有差別。但也有研究表明，性別與AL的發(fā)生無明顯關(guān)系。因此，手術(shù)操作時應(yīng)嚴格把控TME原則，仔細操作，把性別差異導(dǎo)致的AL風險降到最低。

1.2年齡 多項研究證實，年齡≥60歲的患者AL的發(fā)生率明顯其他年齡的患者[3]。分析認為：年齡≥60歲的老年直腸癌患者，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，多合并高血壓、糖尿病、冠心病等，機體基礎(chǔ)代謝率下降，術(shù)后組織修復(fù)能力差，術(shù)后胃腸蠕動功能差，恢復(fù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥比例增高，更容易出現(xiàn)AL。但近年來，也有研究結(jié)果證實，年齡≥60歲與AL的發(fā)生不存在直接關(guān)系。

1.3體質(zhì)指數(shù)(BMI) 有研究證實，BMI≥28的患者AL的發(fā)生率明顯增加[4]。分析原因：高BMI的患者腸管粗、腸系膜脂肪厚，由此導(dǎo)致操作空間狹小；肥胖病人術(shù)野顯露不滿意，手術(shù)操作更加困難；解剖標志難以辨認，分離組織滲液多、淋巴結(jié)清掃難度增大、手術(shù)時間延長；高BMI的肥胖病人腸管直徑粗、短，腸系膜裸化困難，近端腸管容易血供差，進而導(dǎo)致AL的發(fā)生。

1.4美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級 研究證實，ASA分級與AL的發(fā)生密切相關(guān)。ASA分級越高，說明患者體力活動及組織修復(fù)、吻合口愈合能力越差。多項研究證實，ASA分級≥Ⅲ級的患者較其他患者發(fā)生AL比例明顯升高，是AL的獨立危險因素。

1.5糖尿病 多項研究表明，糖尿病患者較普通患者術(shù)后AL發(fā)生率明顯增高，被視為一個獨立危險因素[5]。此類患者老年人多，病程長，糖代謝紊亂，免疫力降低，容易合并心、肝、肺等疾病，圍手術(shù)期抗感染能力下降，易并發(fā)肺部、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥。

1.6貧血及低蛋白血癥 多項研究表明，貧血(HGB<70 g/L)、低蛋白血癥(ALB<30 g/L)患者有更高的AL，為AL發(fā)生的獨立危險因素。直腸癌患者因腫瘤慢性出血，特別是合并痔瘡的患者可出現(xiàn)貧血，中晚期患者可出現(xiàn)低蛋白血癥。此類患者組織愈合能力下降，血液攜氧能力也下降?？梢詰?yīng)用NRS2002評估表對患者進行營養(yǎng)評分，降低AL的發(fā)生率。

1.7腸梗阻及術(shù)前腸道準備 既往大多數(shù)外科醫(yī)生認為，術(shù)前腸梗阻和腸道準備不充分會導(dǎo)致AL的發(fā)生率升高。但針對腫瘤尚未合并腸梗阻的患者進行機械性腸道準備可否減少AL的發(fā)生仍存在爭議。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理論中，直腸癌患者不常規(guī)行術(shù)前機械性腸道準備，且術(shù)后早期進食，調(diào)節(jié)消化液的分泌，促進胃腸蠕動功能早期恢復(fù)。國內(nèi)外RCT研究也證實，采用ERAS的結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)是確切的、安全的，與傳統(tǒng)組機械性腸道準備相比，ERAS對照組術(shù)后AL的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[6]。

1.8新輔助放化療 對于中低位進展期T3-4N+的直腸癌，ASCO、CSCO指南中均推薦術(shù)前新輔助放化療，待腫瘤縮瘤降期再行R0手術(shù)切除，但放化療對血管及組織的損傷明顯，放射性腸炎持續(xù)時間長，破壞了腸管粘膜的屏障作用，嚴重的組織水腫影響術(shù)中操作，血管硬化閉鎖影響術(shù)后吻合口血供，增加術(shù)后AL的發(fā)生率。國外的META分析也證實，新輔助放療或(和)化療會增加AL的發(fā)生率，被視為一個獨立的危險因素[7]。

2 術(shù)中因素

2.1手術(shù)時間及失血量 既往研究表明，手術(shù)時間的長短是AL的相關(guān)因素[8]。但也有研究認為二者無直接關(guān)聯(lián)。究其原因，手術(shù)時間長，意味著手術(shù)難度大、麻醉時間長，易合并術(shù)中出血、滲液、術(shù)后感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)緩慢，易并發(fā)AL的發(fā)生。

2.2是否保留左結(jié)腸動脈 有研究結(jié)果證實，術(shù)中腸系膜下動脈(SMA)低位結(jié)扎并保留左結(jié)腸動脈，術(shù)后AL的發(fā)生率明顯降低[9]。在腸系膜下動脈分型中，其中Ⅲ型即左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈于同一點分出并共同枝干型。多因素分析，SMAⅢ型和Riolan動脈弓缺如的患者近端腸管血供差，易導(dǎo)致AL，被認為是直腸癌術(shù)后AL發(fā)生的獨立危險因素[10]。但術(shù)中保留左結(jié)腸動脈，必然會增加手術(shù)時間及術(shù)中出血的風險。

2.3術(shù)中遠端直腸切割閉合器擊發(fā)次數(shù) 有研究表明，腹腔鏡Dixon術(shù)中遠端直腸閉合使用切割閉合器釘倉數(shù)目≥3個，術(shù)后AL的發(fā)生風險明顯提高?？紤]原因：釘倉數(shù)目使用越多，重復(fù)切割次數(shù)越多，缺血帶越大，導(dǎo)致術(shù)后吻AL發(fā)生率增加。

2.4吻合口距肛緣距離 位置越低的吻合口張力越大、血運越差，均會導(dǎo)致AL的出現(xiàn)。國外有研究指出，吻合口距肛緣的距離<5 cm 較≥5 cm患者的AL發(fā)生風險提高8倍余。距肛緣<5 cm的吻合口是術(shù)后AL的發(fā)生的獨立危險因素，吻合口越低，發(fā)生AL的概率越大[11]。

2.5吻合口是否縫合加固 相對于手工縫合，器械吻合操作便捷、吻合確切，幾乎被結(jié)直腸外科醫(yī)生作為首選。但吻合前既要充分裸化近遠端腸管，游離系膜，又需保證良好的血供，避免組織重疊，嚴格按照吻合規(guī)程正確操作吻合器，達到完美閉合；切割后撤離吻合器時避免撕脫牽拉吻合口。雙吻合器吻合后容易至少殘留一個交角，因此處交叉切割后血運差、組織薄弱，容易外翻，易導(dǎo)致AL?；仡櫺苑治鲎C實，腹腔鏡Dixon術(shù)后手工加固縫合組比未加固縫合組AL發(fā)生率明顯降低[12]。因此，只要條件允許，仍建議術(shù)中吻合后行吻合口縫合加固。采用倒刺線連續(xù)縫合一周，對于超低位保肛患者，手術(shù)醫(yī)生需具備嫻熟的腔鏡下縫合技巧，掌握縫合的疏密和吻合口的張力，避免導(dǎo)致術(shù)后吻合口狹窄。

2.6保護性造口 保護性造口對AL發(fā)生率的影響尚存在爭議。有研究認為，保護性造口只是進行了糞便的轉(zhuǎn)流，間接地減輕了AL的嚴重后果，與AL的發(fā)生無直接關(guān)系。預(yù)防性造口更適合于體質(zhì)較弱、無法耐受AL后果、合并糖尿病、ASA分級過高的老年患者。META分析證實，保護性造口大大降低了腹腔鏡Dixon術(shù)后AL的發(fā)生率和二次手術(shù)率[13]。對肥胖等手術(shù)難度大、超低位吻合、有新輔助放化療史的患者，在術(shù)中更建議采取保護性造口，但保護性造口仍沒有減少AL的發(fā)生。另外，保護性造口亦會導(dǎo)致需二次手術(shù)，增加醫(yī)療費用、造口疝、腸管扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等問題，被迫轉(zhuǎn)為永久性造口。

2.7放置肛管 放置肛管其作用尚存在爭議。理論上，肛管可降低吻合口周圍的腸管內(nèi)壓力，有利于腸管蠕動功能的恢復(fù)，及時排空吻合口周圍的腸內(nèi)容物，避免大便長期存留。有研究證實，放置肛管對預(yù)防AL的發(fā)生有積極效果[14]，或可能降低嚴重AL的發(fā)生率。但留置肛管時間過長，存在肛管摩擦吻合口以及影響術(shù)后早期下床活動等問題。

3 術(shù)后病理因素

3.1腫瘤的直徑 有研究證實，腫瘤的直徑為腹腔鏡Dixon術(shù)后AL的危險因素。瘤體直徑越大，意味著操作越困難，特別是骨盆狹小的男性患者，骶前手術(shù)操作空間越小，組織分離、腸管裸化、遠端腸管閉合、縫合加固難度增大，手術(shù)時間延長。有研究顯示，腫瘤直徑≥5 cm，AL的發(fā)生率增加4倍。

3.2腫瘤組織的分化程度 腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，外侵及轉(zhuǎn)移風險越大，正常解剖間隙消失，術(shù)中操作難度增加，手術(shù)時間延長，術(shù)后AL發(fā)生率可能升高。

3.3腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)多，清掃淋巴結(jié)時間延長，手術(shù)難度高，對機體的營養(yǎng)狀態(tài)、組織愈合能力等整體損傷大，術(shù)后并發(fā)AL風險增大。

4 小結(jié)

近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，手術(shù)設(shè)備和器械進步顯著，直腸癌患者的圍手術(shù)期管理在不斷完善和進步。但腹腔鏡Dixon術(shù)后AL的發(fā)生率卻沒有明顯改善。綜合分析，AL的形成是多種因素相互影響、共同作用的結(jié)果，以下措施有助于降低AL的發(fā)生率：術(shù)前戒煙限酒，控制好高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)合并癥；腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀態(tài)；嚴格把握手術(shù)指征，準確評估手術(shù)方式及風險，縮短手術(shù)時間、減少遠端直腸閉合切割次數(shù)、條件允許縫合加固吻合口；掌握保護性造口的指征，術(shù)后酌情放置肛管減壓，保證吻合口的血運和張力。