劉學真

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第9 7 0醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

肝動脈化療栓塞術是在不切除癌變組織情況下治療肝細胞肝癌最有效的方法之一，具體表現為將導管插入到腫瘤供血靶動脈中，注入一定量栓塞劑，達到閉塞靶動脈的作用，間接、直接導致癌變組織細胞壞死，同步使用藥物可起到治療癌癥的作用。時至今日，肝動脈化療栓塞術已經應用了數十年，國內外臨床上肝動脈化療栓塞術的應用都較為成熟，而肝動脈化療栓塞術穿刺部位有效止血卻是近幾年醫(yī)療工作者較為關注的問題。為給臨床治療提供可靠參考，現立足于已有的研究成果，對肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓止血相關醫(yī)學研究進行綜述，具體如下。

1 肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓材料選擇相關研究

1.1 加壓固定材料

寬膠布是臨床上肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位選擇的主要加壓材料之一，在臨床研究中發(fā)現，寬膠布包扎因長時間的粘貼，會對皮膚微循環(huán)、透氣等形成影響，揭開寬膠布時，患者需要改變體位，因粘結作用，可能導致表層皮膚受損，或引發(fā)紅腫、刺癢等癥狀。部分醫(yī)院采用普通繃帶進行加壓固定，普通繃帶多為棉織品，透氣性良好，相較于寬膠布，患者在活動、挪動過程中不會拉扯皮膚，揭開時也不會導致損傷、紅腫、刺癢，但普通繃帶在加壓過程中容易出現位移的情況，且不能夠任意調整加壓程度，易導致皮下出血。

在普通繃帶基礎上，國內又開始應用棉質、粘貼式的彈性繃帶，粘貼式的彈性繃帶和皮膚貼合更為密切，止血效果更好，但有少數過敏案例。棉質彈性繃帶透氣性良好、舒適度良好，不易出現過敏現象，且固定牢固，止血效果優(yōu)于寬膠帶、普通繃帶。動脈壓迫止血帶的應用也相對廣泛，該類加壓固定材料可讓醫(yī)護人員直接觀察股動脈穿刺點，可合理調整加壓程度，舒適度相對較高，并發(fā)癥發(fā)生概率低，但患者活動可能導致加壓位置發(fā)生變化，以致于加壓失效，或者加壓程度過大可能導致患者皮下受損。

1.2 穿刺點上方覆蓋材料

國內應用的主要覆蓋材料為“紗布塊+紗布卷”“紗布塊+沙袋”，主要通過外力來實現對動脈穿刺口的有效壓迫，以減緩出血速度，促使凝血分子在穿刺點聚集，促進血痂形成?！凹啿級K+紗布卷”“紗布塊+沙袋”均表現出使用方便、成本低廉、受壓強度大、活動不受限等等優(yōu)勢，舒適度較好。但“紗布塊+沙袋”若長時間壓迫，可能會導致局部微循環(huán)受影響，以致于讓患者產生不適感。張姝妹、侯虎、李八方等人對鱈魚皮明膠的止血效果進行了研究，研究證明，鱈魚皮明膠能夠明顯縮短APTT時間，并且能夠促進血小板聚集，止血效果良好，從而加快血栓的形成，明膠還可以通過促進血小板活性因子PF4、P-選擇素和TXB2的釋放量縮短凝血時間，起到快速止血的效果[1]。這就為肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位止血提供了新的可選材料，但目前尚無臨床研究成果。

2 肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓止血方法相關研究

肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓止血方法主要為十字固定法、八字固定法、壓迫止血法，其中十字固定法以股動脈穿刺點為中心，利用寬膠布或粘貼彈性繃帶，以“十字形”進行包扎，然后用500 g沙袋壓迫在穿刺點上方；八字固定法的固定效果比十字固定法更好，但固定方式更為繁瑣，主要是以股動脈穿刺點為中心，從患者大腿根部四周開始綁扎，經過患者腰部、側髂前上棘上方，最后匯集到患者股動脈穿刺處；壓迫止血法又可分為手動壓迫、固定裝置壓迫，手動壓迫通過左手三指在患者股動脈穿刺點上方按壓，按壓持續(xù)20 min，右手拿出鞘管，并利用紗布持續(xù)加壓，需采取500 g沙袋壓迫4 h，在24 h可根據實際情況判斷是否拆除沙袋。固定裝置壓迫是指在患者股動脈附近波動最明顯區(qū)域用沙袋、紗布塊加壓，同時拔除穿刺點鞘管，迅速用固定裝置、紗布卷壓迫，一般在8 h后可拆除，24 h后患者可正常下地活動。鮑殿云、楊曉、鮑鶴玫等人研究成果表示，固定裝置壓迫效果優(yōu)于手動壓迫，能夠有效提高患者舒適度[2]。

另外，部分醫(yī)院也采用血管直接封堵或者縫合的方式止血，該方法壓迫時間極短，止血效果好，可大幅度縮短患者臥床時間，并在一定程度上提高患者的舒適度，同時可利用凝血貼等混合物促進止血。但該方法并發(fā)率比一般壓迫止血方法更高，需根據實際情況考慮選用。

3 肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓止血時間相關研究

壓迫時間和選擇的加壓止血方法有直接關系，若采取上述八字固定加壓法，6～24 h止血效果不會發(fā)生大幅度變化，但長時間壓迫可能導致患者皮膚出現刺癢、損傷、麻木等癥狀；壓迫止血帶的效果優(yōu)于繃帶加壓，臨床研究證明，采用壓迫止血帶患者只需要臥床8 h即可下地行走，而繃帶加壓則需要臥床24 h，所以壓迫止血帶能夠避免患者在肝動脈化療栓塞術后出現腰酸、背痛、腹痛、血栓等癥狀，同時也縮短了治療時間。沈謝冬、劉遵婷、王鏡林等人對肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓止血時間進行了研究，研究結果表明經橈動脈穿刺行肝動脈化療栓塞術后穿刺點壓迫時間1.5 h，既能有效止血,又能顯著降低橈動脈閉塞及壓迫部位脹痛、麻木等壓迫相關不適癥狀的發(fā)生情況，為肝腫瘤患者重復進行手術治療保留通路[3]。

4 肝動脈化療栓塞術股動脈穿刺部位加壓止血并發(fā)癥相關研究

4.1 并發(fā)癥類型

一是假性動脈瘤，假性動脈瘤是肝動脈化療栓塞術后常見的并發(fā)癥，研究證明，肝動脈化療栓塞術的發(fā)生和操作不當問題有直接關系，具體表現為術中反復穿刺、穿刺點位置不當、穿刺用鞘管過大、拔管前未進行有效處理。假性動脈瘤和合并性高血壓、糖尿病也有一定關系，且受到患者近期服用抗血栓藥物、抗凝藥物、抗血小板藥物等行為所影響[4]。

二是皮膚損傷，皮膚損傷的發(fā)生和外力作用有直接關系，如過早撕扯寬膠布或者粘貼彈性繃帶，同時高齡患者或肥胖患者也會因皮膚較薄受到損傷。臨床實踐證明，合并糖尿病、合并高血壓患者皮膚受損概率高于普通患者。

三是穿刺點紅腫、滲血，紅腫、滲血發(fā)生相關因素較多，如患者過早活動、患者過早下地、患者肌肉緊張、患者血壓波動、患者凝血因子異常、患者血液流動異常、患者血小板功能異常等[5]。

四是其他反應，主要指迷走神經反射興奮性增強、腹部不適、血氨水平上升、肝膿腫，這些并發(fā)癥和疼痛、血容量不足、肝臟刺激、神經緊張、病癥發(fā)展等等因素相關，具體關聯機制尚不明確。

4.2 并發(fā)癥應對方法

假性動脈瘤的發(fā)生率約在1%左右，常發(fā)生在肝動脈化療栓塞術后3 d內，具體表現為波動性腫塊、瘀斑等，超聲檢查無封閉瘺，假性動脈瘤的預防應從穿刺開始，即選擇合理穿刺方法、鞘管，重點針對高血壓、糖尿病疾病患者，定期檢測血凝狀態(tài)進行防范；皮膚損傷和止血壓迫有直接關系，壓迫本身會對患者皮膚造成嚴重的垂直壓迫感，皮膚、紗布會相互摩擦，從而對血液循環(huán)構成影響，最終導致患者皮膚受損。皮膚受損的預防要因人而異，針對肥胖、合并糖尿病、合并高血壓患者，需根據患者主觀感受，判斷壓迫程度是否合理，包扎完成后可適當放松繃帶或寬膠布，避免水皰、刺癢等問題發(fā)生；穿刺血腫主要表現為穿刺點周邊皮膚有硬塊，皮膚青紫，血腫的預防要從術前入手，需根據患者肝功能情況、凝血功能情況、血壓情況進行調節(jié)，術中合理規(guī)范穿刺方法，術后快速完成固定、壓迫；迷走神經反射興奮性增強和疼痛有直接關系，需在術后提高患者舒適度，如“去枕平臥”，注射阿托品、注射多巴胺等方法均可避免出現迷走神經反射興奮性增強癥狀；相關作者研究成果表示，枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊作為新型活菌制劑，能夠降低TACE術后患者腹部不適及血氨水平，并能夠減少肝膿腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，但是作用機制還需要進一步研究[6]。

綜上所述，肝動脈化療栓塞術是治療HCC的重要方法，但在施術過程中會對患者股動脈造成損傷，術后需采取壓迫、固定等方式來促進穿刺點康復。國內外應用的材料、方法較多，不同材料、方法的效果存在一定的差異，現有研究成果表示，八字、十字固定方法的效果良好，而壓迫則有可能導致患者出現皮膚刺癢、腫脹、麻木等不適感，若患者患有合并性高血壓、合并性糖尿病、肥胖癥，也會提高并發(fā)癥發(fā)生幾率。廣大醫(yī)療工作者應對上述內容有全面認識，在臨床治療過程中，充分考慮到并發(fā)癥發(fā)生相關因素，并采取有效措施進行干預。