韓阿拉坦敖其爾，王艷國(guó)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生功能結(jié)構(gòu)等改變的一組疾病總稱(chēng)[1]。其患病率在20%～50%，40%～75%的成人至少有TMD的一個(gè)癥狀[2]。TMD的臨床癥狀主要包括顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響及開(kāi)口受限，一部分人同時(shí)伴有頸部疼痛，目前研究表明TMD患者頸部疼痛與顳下頜功能關(guān)系密切[3]。TMD的病因尚未明確，相關(guān)因素包括：精神、心理、創(chuàng)傷、咬合、免疫等因素[2]。TMD的手術(shù)治療療效有限，目前的治療主要以保守治療為主，且以被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家所接受采納[4]。推拿作為保守治療中中醫(yī)特色技術(shù)，廣泛用于TMD的治療中。治療TMD的推拿手法大致分為兩類(lèi)：放松類(lèi)手法和復(fù)位類(lèi)手法。

放松類(lèi)手法即為揉法、點(diǎn)法、按法、撥法及復(fù)合手法按揉法、點(diǎn)按法、彈撥法等。放松類(lèi)手法一般運(yùn)用于患者肌肉和特定點(diǎn)。李建民等[5]認(rèn)為按揉法滲透力強(qiáng)，可直達(dá)骨膜，具有鎮(zhèn)痛等療效。其治療方法為橫向彈撥冠突處，前后橫向彈撥髁突處，以突間窩為中心，離心方向畫(huà)圓彈撥后返回突間窩按揉。再以突間窩、髁突、冠突為原點(diǎn)，沿骨面向下延深成三條線進(jìn)行按揉。然后沿下頜骨前、后、下緣的骨緣依次進(jìn)行內(nèi)外側(cè)按揉。以7 d為1個(gè)療程，隔1周進(jìn)行第2個(gè)療程，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總有效率達(dá)94.44%。

李明哲[6]認(rèn)為其病在面，為手足三陽(yáng)經(jīng)交匯之處，故取頰車(chē)、下關(guān)、聽(tīng)宮、翳風(fēng)、顴髎、聽(tīng)會(huì)、健側(cè)合谷等穴位，患者仰臥位，施術(shù)者一手扶持固定患者頭部，另一手運(yùn)用大魚(yú)際按揉患側(cè)局部3 m in，再按所取穴位依次施術(shù)，采用拇指指腹持續(xù)點(diǎn)壓1 min，隨后揉30 s。治療以不疼痛為度，手法重復(fù)操作2次，總有效率達(dá)95.74%。研究者認(rèn)為手法局部操作，可有效改善局部血液循環(huán)，舒筋通絡(luò)，可有效緩解疼痛。葉青等[7]認(rèn)為揉法具有調(diào)和氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈關(guān)節(jié)效果，先用揉法：雙側(cè)顳部、下關(guān)、頰車(chē)以雙手大魚(yú)際各揉2 min，食中指指端附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)凹頸型按揉約3 min；點(diǎn)按可行氣通經(jīng)止痛，運(yùn)用拇指或中指點(diǎn)按雙側(cè)下關(guān)、地倉(cāng)、頰車(chē)、合谷穴，以患者耐痛為限度，片刻后運(yùn)用柔法，患側(cè)為主，各穴0.5～1 min；最后以拇指或中羅紋面在筋結(jié)、痛點(diǎn)處行彈撥等，約3 min。1日1次，共21次，總有效率96.7%。

復(fù)位類(lèi)手法包括顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位和頸椎復(fù)位。丁小剛等[8]采取口外復(fù)位法：患者坐位張開(kāi)口位，術(shù)者立于患者身后，左手托起下頜部向病側(cè)外上方用力，右手抵住病側(cè)髁突前部向后上部擠壓，恢復(fù)下頜關(guān)節(jié)的正常生理功能，手法使用2～3遍，1日2次，持續(xù)10 d，總有效率達(dá)98%。研究者認(rèn)為中醫(yī)復(fù)位手法可達(dá)到滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的目的，能夠改善咀嚼肌攣縮狀態(tài)，消退關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能得到較好的康復(fù)。倪廣寶等[9]采用口內(nèi)復(fù)位法：患者坐位，直視前方，微抬頭，施術(shù)者面對(duì)患者（左側(cè)為例），術(shù)者左手拇指置于患者左側(cè)最深牙冠處，其余四指托住下頜骨同時(shí)稍下壓，術(shù)者右手拇指羅紋面壓在左側(cè)髁突處。雙手配合旋轉(zhuǎn)下頜骨，順逆各15圈，放松兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，其后右手拇指置于患側(cè)髁突按揉，大約3 min，而后左手拇指突然向前下方用力，然后抽出手指，同時(shí)用手掌托住下頜，并用力向后上方用力，囑患者做閉口動(dòng)作，術(shù)者右手拇指按壓同時(shí)向后上方擠壓髁突。1日1次，共21次，有效率97.5%。研究者認(rèn)為手法復(fù)位可以糾正錯(cuò)位的顳下頜關(guān)節(jié)，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。TMD與頸椎有著密切的關(guān)系，目前有肌肉鏈學(xué)說(shuō)和叉頸神經(jīng)復(fù)合體學(xué)說(shuō)等研究，表明TMD與頸部肌肉關(guān)節(jié)的相關(guān)性。劉興利等[10]采取上頸椎復(fù)位手法，手法與X線相結(jié)合，判斷患者上頸椎錯(cuò)位的角度、方向等。而后使用手法矯正相關(guān)錯(cuò)位頸椎關(guān)節(jié)?；颊哐雠P位，以左側(cè)為例，施術(shù)者位于患者頭部左后方，兩手拇、食指張開(kāi)置于患者雙側(cè)臉頰，雙指固定后,另三指扣住頭頂，將患者頭部右轉(zhuǎn)90°。以左手拇指指間關(guān)節(jié)扣住寰樞椎橫突，四指朝45°方向，右手將患者頭部稍向上托，同時(shí)上方手推，下方手外旋來(lái)實(shí)施復(fù)位，總有效率為90%。

TMD發(fā)病因素和機(jī)制尚未完全明確，病情漫長(zhǎng)，不易痊愈，帶給患者身體及心理雙重折磨，除了某些器質(zhì)性病變采取手術(shù)治療外，現(xiàn)代學(xué)者大都建議采取保守治療[4]。古代醫(yī)家將此病稱(chēng)為“口噤不開(kāi)”“頰車(chē)骱痛”“頜病”等，屬于“痹癥”[11]，多由不良飲食習(xí)慣、情志不暢等因素綜合作用導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪乘虛入內(nèi)，以致經(jīng)脈不通、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。推拿治療TMD療效顯著，但現(xiàn)有臨床研究多數(shù)不夠規(guī)范，缺少對(duì)照試驗(yàn)，單一推拿療效不明確，同時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范化的治療方案。因此，建議建立規(guī)范化的推拿操作，明確推拿治療TMD的適應(yīng)范圍