唐明秀，程美，楊瑤，李艷，練娜，楊春艷

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，四川 瀘州)

0 引言

自2019年12月武漢報(bào)告首例感染病例以來，由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情已致使全球超過600萬人感染，近37萬人死亡。截自2020年5月31日，我國共報(bào)告確診病例84593例，死亡4645例。該病傳染性強(qiáng)，傳播迅速，且人群普遍易感[1]。SARS-CoV-2主要通過呼吸及接觸傳播，長時(shí)間暴露于相對(duì)封閉的環(huán)境中也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2,3]。此外，由于在糞便中已發(fā)現(xiàn)存活SARS-CoV-2毒株，因此亦存在糞口傳播的風(fēng)險(xiǎn)[4]。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查，該病的潛伏期一般在2周以內(nèi)，多為3-7天，但也存在24天或更長時(shí)間等個(gè)案以及無癥狀感染，所有確診患者和無癥狀感染者均可能成為傳染源[5]。作為高傳播風(fēng)險(xiǎn)的急性呼吸道傳染病，COVID-19已納入我國法定乙類傳染病，并按甲類傳染病嚴(yán)格防控。

COVID-19的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和乏力，少數(shù)患者伴有咽痛、鼻塞、流涕、肌痛、腹瀉等癥狀[6]。皮膚作為人體的第一道防線，臨床上許多皮膚病本身也可能伴有發(fā)熱癥狀，在抗擊疫情期間，對(duì)于伴隨發(fā)熱的皮膚病患者難以區(qū)分，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。同時(shí)，在皮膚科的臨床診療過程可能直接接觸患者體表皮膚，增加了傳染風(fēng)險(xiǎn)。因此，皮膚科醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該對(duì)COVID-19疫情期間皮膚科面臨的風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)，科學(xué)有效的對(duì)COVID-19進(jìn)行防控，在保障皮膚科正常診療活動(dòng)的基礎(chǔ)上盡可能降低醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，在COVID-19疫情防控阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮更好的助力作用。

1 COVID-19疫情期間皮膚科面臨的風(fēng)險(xiǎn)

研究表明，蕁麻疹可由“非典”病毒SARS-CoV引起[10]。在本次COVID-19疫情期間，有皮膚科就診患者以蕁麻疹為首診的新型冠狀病毒肺炎患者，但蕁麻疹的發(fā)生與SARSCoV-2之間是否存在因果關(guān)系目前尚不清楚[11]。此外，也有關(guān)于COVID-19與麻疹、凍瘡和眶周紅斑(periorbitalerythema)等皮膚科疾病或癥狀相關(guān)的個(gè)案報(bào)告[12-14]。一項(xiàng)基于bulk RNA和單細(xì)胞RNA測序的最新的研究表明，皮膚可能是SARS-CoV-2的潛在功能靶點(diǎn)[15]?？梢钥闯?，皮膚科雖不是本次COVID-19疫情首當(dāng)其沖的臨床科室，但仍存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，皮膚科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注COVID-19疫情并做好疫情期間診療活動(dòng)中感染防控十分重要。

首先，皮膚科醫(yī)護(hù)人員在臨床上接觸的許多皮膚病本身可能伴有發(fā)熱癥狀，如手足口病、幼兒急疹、風(fēng)疹、麻疹、水痘、猩紅熱、藥疹、紅皮病等。而發(fā)熱又是COVID-19的主要臨床特征，這就為伴發(fā)熱的皮膚病和COVID-19的區(qū)分帶來困難。如不加以區(qū)分全部引導(dǎo)至醫(yī)院發(fā)熱門診就診，勢必讓本就處于疫情防控第一線的發(fā)熱門診不堪重負(fù)，同時(shí)還可能增加單純皮膚病導(dǎo)致發(fā)熱患者暴露于SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)，延誤本身皮膚病的治療。另一方面，無癥狀感染者的存在也加劇了醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。其次，皮膚科醫(yī)護(hù)人員在許多皮膚病的診療過程均可能直接接觸患者體表皮膚，如皮損檢查、冷凍或激光治療、皮膚活檢及手術(shù)等，增加了被感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于疫情期間醫(yī)護(hù)人員需長期穿戴防護(hù)服、口罩、防護(hù)面罩等防護(hù)裝備，而長期穿戴防護(hù)裝備可能導(dǎo)致面部皮膚破潰或壓力性損傷，也增加了感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2 皮膚科門診的防控

如上所述，皮膚科醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過程中面臨較高感染風(fēng)險(xiǎn)，因此在門診過程中需要嚴(yán)格執(zhí)行防控措施。首先，推行預(yù)約門診制，嚴(yán)格執(zhí)行分時(shí)間段門診就診，提醒患者按時(shí)正確佩戴口罩就診，就診過程中保證每診室內(nèi)外均為一位患者，老人、兒童等可由一名家屬陪同，但家屬因與醫(yī)護(hù)人員保持一米以上的安全距離。并在就診前詳細(xì)詢問患者近期有無發(fā)熱、干咳、全身乏力等癥狀并測量體溫；詢問近一個(gè)月內(nèi)是否有疫區(qū)旅居史或與來自疫區(qū)人員接觸史，是否有與COVID-19或疑似患者接觸史。在排除COVID-19相關(guān)接觸后方可進(jìn)入皮膚科門診就診。否則應(yīng)首先安排患者至發(fā)熱門診就診，排除COVID-19后方可進(jìn)入皮膚科門診繼續(xù)就診。對(duì)于一些常伴有發(fā)熱的皮膚病，如風(fēng)疹、幼兒急疹、手足口病、麻疹等，應(yīng)在排除流行病學(xué)史后安排進(jìn)入皮膚科就診；而鑒于SARS-CoV-2感染者可能存在服藥后發(fā)生藥疹的可能[8]，因此對(duì)于發(fā)熱類重癥藥疹患者，還應(yīng)在排除流行病學(xué)史后詳細(xì)詢問患者服藥原因及服藥前后癥狀，綜合研判。其次，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，在接診過程中須嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)，佩戴一次性外科口罩和帽子，污染或破損時(shí)及時(shí)更換，更換后的口罩、帽子妥善處置，置于專用醫(yī)療垃圾桶內(nèi)；嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人手部衛(wèi)生，接診前后都應(yīng)進(jìn)行手消毒；接診過程保持診室一醫(yī)一患，問診時(shí)應(yīng)注意與患者保持安全距離；由于皮膚病查體通常需直接按壓、觸摸患者體表，在疫情期間，為避免與患者皮膚直接接觸，檢查時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套，并盡量只做必要的檢查，減少與患者接觸時(shí)間，使用后及時(shí)將用過的手套放置在醫(yī)用垃圾桶內(nèi)；對(duì)于一些皮膚病的中醫(yī)特色治療，如針刺、拔罐、中藥濕敷熏浴[17]，應(yīng)在保持正常防護(hù)的基礎(chǔ)上嚴(yán)格保證針具、罐具的消毒，嚴(yán)防交叉感染；對(duì)于行侵入性治療時(shí)，應(yīng)穿戴一次性防護(hù)服、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩；接診后可倡導(dǎo)輕癥患者“線上診療”，減少人員聚集[18]；每日測量體溫，做好登記，若出現(xiàn)體溫異?；虍惓０Y狀須及時(shí)上報(bào)，并按醫(yī)院應(yīng)急防控機(jī)制處理。此外，應(yīng)嚴(yán)格保持診室衛(wèi)生，開窗通風(fēng)，當(dāng)日接診前后均需使用含氯消毒劑對(duì)地面、桌椅、門窗擦拭兩次，電腦和其他皮膚接觸的設(shè)備、探頭等可用75%的酒精消毒，如接診過程中發(fā)生污染，應(yīng)及時(shí)處理消毒；醫(yī)療廢棄物應(yīng)當(dāng)天清理，雙層封扎，貼上專用標(biāo)簽，做好交接后密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 皮膚科病房的防控

由于COVID-19存在較長時(shí)間的潛伏期以及無癥狀感染者的存在，因此在疫情期間皮膚科病房仍可能收治處于潛伏期或無癥狀的患者[19]。為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，皮膚科病房也應(yīng)采取嚴(yán)格的防控措施。首先，應(yīng)嚴(yán)格保持病房區(qū)域衛(wèi)生，環(huán)境消毒及醫(yī)療廢棄物處理參考門診處理；其次，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)和個(gè)人衛(wèi)生，接觸患者前后均應(yīng)進(jìn)行手消毒；應(yīng)做好入院前的篩查，疫情期間應(yīng)盡量避免住院治療，對(duì)于非急重癥患者應(yīng)盡量安排患者門診療療，或待疫情控制后擇期住院治療。對(duì)于收治入院的患者，應(yīng)在進(jìn)入皮膚科病房前詳細(xì)詢問患者流行病學(xué)史、呼吸道癥狀并測量體溫，簽署疫情告知承諾書，確?；颊呷鐚?shí)報(bào)告相關(guān)病史及接觸史；針對(duì)伴有發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀的患者，應(yīng)急查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少，需考慮疑似患者，應(yīng)轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診或定點(diǎn)醫(yī)院；對(duì)于常見伴有發(fā)熱的皮膚病，均需進(jìn)行血常規(guī)、肺部CT或SARS-CoV-2核酸檢測，排除COVID-19后方可收治入院，條件允許情況下盡量保證單人單間收治；在收治患者出現(xiàn)與COVID-19相關(guān)的臨床癥狀時(shí)應(yīng)立即隔離，進(jìn)行SARSCoV-2核酸檢測和CT檢查，盡快明確診斷；同時(shí)，對(duì)于疑似患者，還需定期復(fù)查血常規(guī)和肺部CT，必要時(shí)可進(jìn)行多次SARS-CoV-2核酸檢測，并在病房門口懸掛隔離標(biāo)識(shí)，不探視、不留陪，并限制患者活動(dòng)區(qū)域，不得進(jìn)入清潔區(qū)。鑒于目前國內(nèi)SARS-CoV-2核酸檢測條件已較為完善，有條件的醫(yī)院可以對(duì)所有收治入院的病人都進(jìn)行病毒核酸檢測。此外，對(duì)所有進(jìn)入皮膚科病房區(qū)域的人員都應(yīng)進(jìn)行體溫檢測，并要求其佩戴口罩，每名患者最多允許1名家屬陪同；對(duì)疑似患者使用的醫(yī)療器具盡量專人專用，待疑似患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)其接觸環(huán)境進(jìn)行消毒[18]。

4 皮膚護(hù)理策略

在抗擊COVID-19疫情的過程中，醫(yī)護(hù)人員特別是身處抗疫一線的醫(yī)護(hù)人員由于長時(shí)間佩戴口罩、面罩、手套等防護(hù)裝備，皮膚會(huì)出現(xiàn)不同損傷[19]。一項(xiàng)針對(duì)COVID-19疫情防控一線2901名醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果表明，由于佩戴防護(hù)裝備引起皮膚損傷的發(fā)生率高達(dá)36.8%，其中壓力性損傷占26.6%，潮濕相關(guān)性皮膚損傷占8.8%[16]。而皮膚作為人體抵御各種病原體入侵的第一道防線，保持皮膚完整是醫(yī)護(hù)人員均需重視的問題，也是防控COVID-19疫情的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于長期佩戴口罩、護(hù)目鏡、面罩等防護(hù)裝備導(dǎo)致的壓力損傷，建議選擇不同樣式的防護(hù)裝備交替使用，避免同一部位持續(xù)摩擦受壓，佩戴前可用創(chuàng)可貼預(yù)先處理受壓部位再佩戴口罩和護(hù)目鏡；對(duì)于輕微壓痕，可不予處理，若出現(xiàn)紅腫，可在清水清潔后用生理鹽水冷敷，并涂抹保濕乳；當(dāng)紅腫嚴(yán)重或出現(xiàn)皮膚糜爛時(shí)，應(yīng)使用抗菌藥物如夫西地酸、莫匹羅星軟膏涂抹以防感染，局部貼創(chuàng)可貼，避免繼續(xù)受壓。對(duì)于長期佩戴手套導(dǎo)致的潮濕相關(guān)性皮膚損傷，建議及時(shí)暴露晾干，局部涂抹護(hù)手霜或保濕乳；當(dāng)出現(xiàn)浸漬糜爛時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，如用3%的硼酸或生理鹽水冷敷，并局部涂抹氧化鋅軟膏促進(jìn)皮膚愈合[20]。對(duì)于長期佩戴手套或頻繁清洗導(dǎo)致的手部濕疹，應(yīng)在注意保濕的同時(shí)局部加用糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等糖皮質(zhì)激素制劑。而對(duì)于一些防護(hù)品導(dǎo)致的皮膚過敏，建議及時(shí)更換其他材質(zhì)的防護(hù)裝備；皮損較輕時(shí)無需特殊處理，待其自行恢復(fù)；當(dāng)皮損嚴(yán)重時(shí)，可使用糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏，并配合局部保濕，必要時(shí)可口服抗過敏藥物如西替利嗪等[21]。

5 結(jié)語

COVID-19疫情已成全球蔓延之勢，預(yù)計(jì)該疫情仍會(huì)存在一段時(shí)間或長期存在下去。皮膚科疾病常伴發(fā)熱、感染等癥狀，因此疫情期間皮膚科醫(yī)護(hù)人員面臨較高風(fēng)險(xiǎn)，做好有效的疫情防控對(duì)于皮膚科日常臨床診療工作具有重要意義。對(duì)伴有發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)疾病的患者病情進(jìn)行甄別，在臨床診療中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，避免工作中徒手接觸患者皮膚，同時(shí)做好個(gè)人皮膚損傷護(hù)理，預(yù)防職業(yè)暴露和院內(nèi)感染。