陸雯艷，余超

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇 蘇州；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京)

0 引言

隨著COVID-19( Corona Virus Disease 2019)疫情在湖北武漢爆發(fā)蔓延，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，迅速組織專家指導(dǎo)各地防控工作，采取流行病學(xué)調(diào)查研究、病毒檢測(cè)分型、各地醫(yī)療隊(duì)支援武漢等一系列舉措，目前疫情已趨于平穩(wěn)。對(duì)于此次COVID-19的治療，目前仍以抗病毒、改善呼吸功能等對(duì)癥支持治療為主，而此次疫情的診治過程中，最大的特點(diǎn)就是中醫(yī)藥的早期介入，得到了前所未有的療效與肯定。目前在湖北新冠肺炎確診病例治療中，中醫(yī)藥參與度在75%以上，并且療效明顯[1]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦新型肺炎中藥方劑——清肺排毒湯，有效率達(dá)94.12%[2]。中醫(yī)以“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為原則，對(duì)不同的病例進(jìn)行辨證論治。筆者總結(jié)了近期各地專家探討的新冠肺炎的病因病機(jī)特點(diǎn)，基于“肺與大腸相表里”理論研究，提出對(duì)新冠肺炎“從腸論治”的觀點(diǎn)及探討。

1 新型冠狀病毒肺炎的病因病機(jī)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·刺法論》中提出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。結(jié)合此次新冠肺炎的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“疫病”、“疫毒”范疇。本次疫情始于湖北武漢，地屬濕熱地帶，加之2019年末陰雨連綿，冬至前后，氣溫應(yīng)寒反暖，“非其時(shí)而有其氣”，因此容易產(chǎn)生疫病。仝小林院士[3]通過對(duì)武漢地區(qū)流行病學(xué)的調(diào)查及確診病例的觀察，發(fā)現(xiàn)患者初期都以寒濕襲表、犯肺、困脾癥狀為主要表現(xiàn)，因此提出此次病毒肺炎關(guān)鍵因素是“寒濕夾戾氣”。薛博瑜教授等[4]認(rèn)為新冠肺炎起病于武漢冬令，濕邪與寒氣相合，閉阻于肺而發(fā)病，又因疫癘邪氣本身，多有火熱之性，容易轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸嵋叨咀C，因此病機(jī)關(guān)鍵是濕邪蘊(yùn)郁，但有寒熱之分，且容易出現(xiàn)傳變?？傊?，本次疫情以“濕”為基本屬性，根據(jù)不同地域特點(diǎn)及個(gè)人體質(zhì)，表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，但總體歸屬于“濕毒疫”。

2 肺與大腸相表里的理論基礎(chǔ)

追本溯源，早在秦漢時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]就提出的“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑”，這是肺與大腸相表里理論的萌芽，后由唐代孫思邈首次提出[6]。經(jīng)過歷代醫(yī)家的探索與完善，逐步形成一個(gè)理論體系?？蓮囊韵聨c(diǎn)來闡述兩者的關(guān)系。

2.1 升降有序調(diào)氣機(jī)

肺與大腸在生理上相互為用。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)行，通過宣發(fā)肅降，下達(dá)肺氣，使得腸腑運(yùn)行通暢，《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”[7]。大腸之氣上升至肺，并助肺氣得藏，才能更好發(fā)揮調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的功能，因此兩者在氣機(jī)調(diào)節(jié)上應(yīng)升降有序。林煒爍等[8]研究中指出在肺腸關(guān)系中，需以降為要，且降中有升，兩者維持一個(gè)相對(duì)平衡狀態(tài)，做到“升降相因”。若肺失宣降，則大腸傳導(dǎo)無力或氣機(jī)郁滯，則出現(xiàn)腹脹、便秘等腸腑不通之像；相反，如果大腸傳導(dǎo)功能失常，腑氣不降，則肺氣壅滯，出現(xiàn)咳喘等，在《傷寒論》中，“大承氣湯”、“厚樸大黃湯”都是運(yùn)用通腑瀉下的方法來治療急性呼吸道疾病等。

2.2 傳導(dǎo)運(yùn)化布津液

肺通過宣發(fā)肅降，將脾運(yùn)輸至肺的水谷精微布散全身，下行濡潤(rùn)大腸，且“肺主行水”，參與全身水液代謝；而大腸主津，承接小腸分清泌濁功能，通過對(duì)食物水分的重吸收，即燥化后進(jìn)行糟粕傳化。通過參與津液的代謝，使肺與大腸相互配合，相互影響，因此，有研究表示[9]，肺與大腸能夠互為表里的物質(zhì)基礎(chǔ)是津液的運(yùn)行。若肺氣壅滯，失于肅降，氣不下行，津不下達(dá)，則大腸津虧燥結(jié)，或肺主行水功能異常，則水液不能正常輸布，聚為痰飲水濕，入腸則為泄瀉；若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，則亦會(huì)使得肺宣降功能失調(diào)，出現(xiàn)胸滿、咳喘等。

2.3 經(jīng)絡(luò)相通表里合

《靈樞·經(jīng)脈》中指出：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”手陽(yáng)明經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，肺與大腸構(gòu)成表里關(guān)系。通過經(jīng)別、離入出合等相互溝通聯(lián)系，加強(qiáng)體表、內(nèi)的聯(lián)絡(luò)貫通，促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行，保證肺與大腸的正常生理功能。因此，經(jīng)絡(luò)是肺與大腸實(shí)現(xiàn)內(nèi)在聯(lián)系的溝通基礎(chǔ)，在臨床治療肺系疾病取穴時(shí)，除了肺本經(jīng)穴位外，還選取大腸經(jīng)穴。

3 “從腸論治”法

COVID-19屬于新型冠狀病毒的β 族系，通過結(jié)合人體細(xì)胞中的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II(angiotensin converting enzyme II)致病，除了在呼吸系統(tǒng)的上皮中表達(dá)，還多存在于消化系統(tǒng)的上皮細(xì)胞中，因此可以推斷出新冠肺炎的感染途徑不僅限于呼吸系統(tǒng)，也可能存在消化系統(tǒng)[10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺、氣管、大腸的上皮組織具有同源性，均來自原腸胚之內(nèi)胚層，所構(gòu)成的黏膜表面有各自的正常微生物群種，共同構(gòu)成了微生態(tài)系統(tǒng)，這不僅能對(duì)抗病原微生物的感染，而且對(duì)激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)能力尤為重要。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)微生物組學(xué)的研究，提出了“肺-腸”軸學(xué)說[11]，即肺部和腸道連接有一個(gè)雙向調(diào)節(jié)軸，兩者存在的微生態(tài)可相互影響，尤其在病理狀態(tài)下，當(dāng)肺部疾病造成微生態(tài)紊亂時(shí)，一定程度上，腸道也相對(duì)應(yīng)的出現(xiàn)同步變化。在武漢爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎患者除了以呼吸道感染為主要癥狀外，還多有納差、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，甚至有些病人是以消化道癥狀為首要表現(xiàn)[12]。美國(guó)、深圳等醫(yī)院都出現(xiàn)了新冠肺炎患者糞便病毒核酸試驗(yàn)陽(yáng)性的病例[13]。同樣，腸道菌群出現(xiàn)異常時(shí)，亦會(huì)通過血液進(jìn)行菌群移位進(jìn)入到肺部，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、菌血癥等。由此可見，保持肺腸之間的微生態(tài)平衡尤為重要。因此，在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第七版)[14]中也明確指出可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)腸道菌群、幫助機(jī)體恢復(fù)微生態(tài)平衡方面亦有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。如大黃通過其瀉下功能，促進(jìn)腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的即時(shí)排出，減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位可能[15]?；诜闻c大腸的密切內(nèi)在聯(lián)系，臨床很多研究表明，在急重癥呼吸系統(tǒng)疾病中，適當(dāng)及時(shí)使用中醫(yī)藥從腸治肺的方法，療效很顯著。史肅育等[16]通過對(duì)71例重癥肺炎患者進(jìn)行對(duì)照研究，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小承氣湯顆粒劑服用，結(jié)果顯示，治療組顯效率38.89%，高于對(duì)照組的7.14%(P＜0.05)。薛禮美等[17]通過對(duì)機(jī)械型通氣的38例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者分組對(duì)照研究，治療組在對(duì)照組抗感染、解痙平喘的基礎(chǔ)上，加用中藥腸肺清顆粒(大黃、瓜蔞、葶藶子等)鼻飼，治療組和對(duì)照組病死率分別為31.57%、57.89%(P＜0.05)，并且能顯著改善ARDS患者的氧合指數(shù)。因此，在新冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療中，基于對(duì)“肺與大腸相表里”的理論基礎(chǔ)，可實(shí)現(xiàn)肺腸同治來提高診療的有效率。在新冠肺炎的臨床四個(gè)分期中，初期，寒濕郁肺，治療時(shí)除了宣肺化濕，應(yīng)兼以健脾運(yùn)脾，因?yàn)楸静〉牟±砘A(chǔ)是“濕”，而脾生濕，濕又困脾，利濕應(yīng)與健脾同治，即所謂“治濕不治脾，非其治也?！敝衅冢叨鹃]肺，失于肅降，致大腸傳導(dǎo)失職而大便秘結(jié)，即表里俱實(shí)證，又稱臟腑同病，故在用藥時(shí)不能局限于清瀉熱肺，還必須通腑氣，如吳鞠通在《溫病條辨》中指出“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。重癥期，除了西醫(yī)的對(duì)癥治療以外，應(yīng)盡早進(jìn)行中醫(yī)藥的干預(yù)，通過辨證與辨病的結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥在抑制炎性因子釋放、減少肺部滲出、改善氧飽和度、減輕患者癥狀等方面的作用?；謴?fù)期，經(jīng)邪正相爭(zhēng)后，津虧陰傷或肺脾氣虛，應(yīng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺，健脾補(bǔ)肺，辨證施治，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)語

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)臟腑理論的重要組成部分，是臟與腑之間密切聯(lián)系的最好詮釋，在生理上相互制約、相互依存、相互為用。肺與大腸臟腑相合的理論，尤其在急重癥病例的臨床診療中有重要意義。在此次新型冠狀病毒肺炎的治療中，加強(qiáng)中醫(yī)藥應(yīng)用，與西醫(yī)治療互補(bǔ)，以便更好的提高臨床療效。