樊秀梅，魏凱善，殷麗平

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

近30年的中醫(yī)研究資料認為多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)主要由腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能紊亂所致[1]。該病在育齡婦女中約占5～10%，且大多存在情志障礙[2]，目前大多是對癥治療[3-4]，臨床療效不能持久，病情反復。而中醫(yī)并無多囊卵巢綜合征的病名，依據(jù)癥狀其主要歸屬于“不孕癥”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”等范疇，治療多從通調“腎-天癸-沖任-胞宮軸”入手。近年來，有研究者認為玄府阻滯參與了PCOS “腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能調控，并且情志因素常作為誘因參與PCOS的形成。故本文試基于玄府理論以“暢情開玄通軸法”恢復“腎-天癸-沖任-胞宮軸”正常調節(jié)功能而治療PCOS。

1 玄府阻滯乃“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調之源

玄府作為最微細的結構功能載體，無物不有，精密地構建起人體的生理功能系統(tǒng)[5]。其通過各部玄府之間的通利、相互聯(lián)系，維持氣機調暢，保證氣血的正常流通運行，主持人體的各項生命活動。再者，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的下丘腦-垂體-卵巢軸出現(xiàn)了明顯的功能異常[6]，而常富業(yè)及王永炎院士等則提出了玄府-細胞間隙學說[7]，認為玄府流通氣血津液維持人體各臟腑功能與細胞間隙中細胞外液介導的信息傳遞和代謝作用有著相似性，故借“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府或可進一步分析PCOS發(fā)病機制。

腎玄府阻滯，五臟氣血不得輸注于腎，腎臟無法受納五臟氣血而致腎精、腎氣不得充盛，天癸形成受礙，天癸亦不得經(jīng)玄府下輸于沖任，則沖任玄府不得打開，沖任無法廣聚各臟腑氣血，血海則無以按時按期滿溢經(jīng)玄府下輸氣血于胞宮，月經(jīng)亦不得如期來潮，由此易引發(fā)諸多變證而形成PCOS。此因氣機調暢乃生命活動之根本——“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以出入升降，無器不有?！薄澳I-天癸-沖任-胞宮軸”玄府阻滯，其氣機紊亂，氣血失其正常周行，而致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調，從而形成PCOS。

2 “腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調乃PCOS發(fā)病之根

腎、天癸、沖任、胞宮任一環(huán)節(jié)玄府阻滯不通、氣機紊亂，即可致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調，氣血無以擇其道而行之，而見月事遲至、經(jīng)量少甚或閉經(jīng)及不孕等證，PCOS由此乃成。常富業(yè)將玄府病機分為—玄府氣郁、玄府水淤、玄府血瘀、玄府虧虛[8]，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調亦可致“郁、淤、瘀、虛”，PCOS辨證則分為肝郁證、痰濕證、血瘀證、腎虛證[9]。

當腎臟玄府不利，無法受納五臟氣血，其失于榮養(yǎng)，日久便成腎虛之證，概如上訴言，當腎臟玄府不利，天癸與氣血不得經(jīng)該軸內的玄府通道溢瀉于胞宮，則“腎無以載胎”，以致出現(xiàn)不孕。而痰濕之證既可由腎臟玄府不利，腎氣不得出，津液不得腎氣氣化而成，亦可由此軸的津液運行通道——玄府網(wǎng)絡，失于通利所致。津液不得腎氣氣化則化為廢水形成痰濕之邪，而玄府網(wǎng)絡不通，津液停聚，亦可為濕為痰。痰濕之邪反之亦可作為繼發(fā)性病理因素，阻滯此軸玄府網(wǎng)絡，增加氣血運行阻力，萬全在《萬氏女科》中載有：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉，為無子之病。”因而易發(fā)經(jīng)閉、不孕之證，而當痰濕膏脂充溢于肌腠之間，則致形體肥胖。痰濕阻滯玄府日久，血停為瘀，則可成血瘀之證，而瘀血作為血液運行障礙的產(chǎn)物，其亦可由腎虛所致。王清任言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！惫欧Q“脈為血府”，而玄府乃人體最精細的血液通道，其不得腎中元氣推動則易致血停為瘀。而瘀血日久，一則占據(jù)玄府網(wǎng)絡系統(tǒng)，致氣血不得在此軸內正常流通滲灌，致月經(jīng)稀發(fā)，甚或閉經(jīng)；二則“瘀血不去，新血不生”，此軸不得新血濡養(yǎng)，諸臟功能自廢，致使女性生殖功能喪失而引發(fā)不孕等癥；三則，瘀血阻滯玄府亦礙津液運行，可加重痰濕之證，二者可互為因果。肝郁之證則多由人體情志不暢，致氣機郁結而成，其常為他證誘因，加重該軸玄府不利而引發(fā)他證或相兼為患。

綜上所述，PCOS諸證不離玄府阻滯、“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調，諸證之間亦可經(jīng)各部玄府阻滯而相互轉化甚或相兼為患，故而臨床上PCOS多病證繁雜而纏綿難愈。

3 情志不遂介導“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府受阻誘發(fā)PCOS

據(jù)現(xiàn)代調查研究發(fā)現(xiàn)，PCOS多有社會心理效應，精神合并癥[10]，焦慮和抑郁情緒對于PCOS有明顯的影響[11-13]，焦慮等情緒會使雄激素分泌增加，TEST分泌進一步升高。情志不遂作為PCOS的主要誘因可介導“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府受阻而誘發(fā)PCOS諸證。

玄府乃“血氣津液出入之紋理”，情志不暢日久可致氣機郁結，腎臟玄府失其通利，它臟氣血無法輸注于腎以填精養(yǎng)腎。同時，腎精亦不得溢瀉、腎氣不得出，腎臟功能自廢，故而情志不遂可通過誘導腎玄府受阻更甚而誘發(fā)或加重腎虛之證。再者，氣郁則津液不得在該軸玄府之內正常運轉，津液由此代謝失常而化生更多痰濕之邪，其致該軸玄府受阻更甚，而誘發(fā)或加重痰濕之證。氣、血多在該軸玄府網(wǎng)絡中相協(xié)而行，情志失調致氣郁使得玄府網(wǎng)絡系統(tǒng)阻滯更甚，亦可誘發(fā)或加重血瘀之證，正如《萬氏女科·經(jīng)閉篇》言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！逼咔閮葌麆t易致氣郁血滯。再者，《婦科要旨·種子篇》言：“婦人無子，皆因經(jīng)水不調......皆由內有七情之傷......”不孕之證多由七情內傷所致，概情志不遂致該軸玄府阻滯，誘發(fā) “腎-天癸-沖任-胞宮軸”失其生理功能，而致女子不孕。但情志不遂作為人體客觀存在的誘因，受內、外諸多因素影響，難以自控，其致PCOS更難治愈。

情志內傷起病雖緩但終可致氣機紊亂、“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府阻滯 ，而玄府阻滯亦有加重此軸氣機郁結之弊，二者可互為因果，誘發(fā)PCOS諸證加劇，難以治愈。治當開此軸玄府、通調其氣機以復其生理功能，調暢情志以制其誘因，故可以“暢情開玄通軸法”論治PCOS。

4 “暢情開玄通軸法”

4.1 “暢情開玄”以制其誘因

對于有情志障礙的患者施以疏肝理氣法或情志療法，可開通此軸玄府，從而祛除PCOS形成的誘因，不至于形成PCOS “郁、淤、瘀、虛”之證?；诖?，可選用柴胡、香附之品疏肝解郁，亦可選用青皮、枳殼之品行氣解郁，郁結得開而使該軸玄府得開，由此該軸得以發(fā)揮其正常功能。除藥物療法之外，古代亦有“以情勝情”的情志療法，其主要是依據(jù)五行相克原理而施行。不同的情志失調可影響其五行相配的臟腑，故可選用另一情志與其相克，以求“以情勝情”而起治療作用[14]，“悲可以治怒......喜可以治悲......恐可以治喜......怒可以治思......思可以治恐......”醫(yī)者在臨床上可密切關注患者的情志變化，根據(jù)辨證而給予合理地情志疏導，助患者調暢氣機，從而開通此軸玄府，使得“腎-天癸-沖任-胞宮軸”生理功能得以恢復而達到預防PCOS形成的目的。

4.2 “開玄通軸”以去其根

玄府的滲灌宣通依賴于陰平陽密、氣充血調[15]，PCOS諸證都應著眼于祛除病因、調和氣血而開通玄府。首先，對于PCOS的腎虛之證，當謹守病機，選用補腎兼以瀉濁而開玄之法，巴戟天、淫羊藿、仙茅等類溫補腎陽之藥再配以澤瀉、茯苓等可直接利水滲濕之藥則能行此效，濕邪得出路且無以再生，使得腎玄府得以復其通利之性。其二，對于PCOS的痰濕之證，因痰濕為陰寒之邪，其阻滯該軸玄府可以木香、桂枝(湯)、麻黃(湯)、烏頭、附子等[16]辛熱之方藥而化痰運水，如劉完素所言 “辛熱之藥能令郁結開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和而愈?！毙翢崴幗杵潇钐祷瘽?、宣通氣液之效，使氣津得以在該軸中正常流通滲灌而開通玄府。其三，PCOS的血瘀之證，當以活血祛瘀法而開此軸玄府，可用紅花、桃仁、益母草等植物類活血化瘀之藥，亦可選用地龍等蟲類藥動其瘀，再少佐以附子、肉桂等溫熱之藥助陽化氣以推動血行，從而達到化瘀開玄之效。最后，張從正言[17]：“圣人之刺熱五十九刺，為無藥而設也。皆所以開玄府逐邪氣，與汗同......亦有熏漬而為汗者，亦有導引而為汗者?！贬槾?、熏漬、導引等外治法亦可起開玄之效[18]，故臨床上亦可經(jīng)辨證配以中醫(yī)外治法開玄而治療PCOS。

從上述可知，切中病機開通該軸玄府可疏通“腎-天癸-沖任-胞宮軸”并復其正常調節(jié)功能，由此“開玄通軸”而祛除PCOS發(fā)病之根。

4.3 小結

通過“暢情開玄”祛除誘因，可在PCOS形成前期阻止患者病情的進一步發(fā)展；若已為PCOS患者，以“開玄通軸” 恢復女子“腎-天癸-沖任-胞宮軸”正常調節(jié)功能而祛除PCOS發(fā)病根源而治療PCOS，故可以“暢情開玄通軸法”論治PCOS。

5 結語

PCOS為當今社會育齡婦女的疑難疾病，中西醫(yī)均為對癥治療，并未確定一個具體的治則治法。中醫(yī)通過各臟腑的表象異常來辨識癥候要素，從而進行辨證治療，而人體是一個有機的整體且密閉不可打開，玄府作為人體最精細的結構功能載體，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府即承載著女子諸多生理功能，從該軸玄府阻滯致其功能失調而引發(fā)PCOS則可更為準確地理解PCOS的發(fā)生發(fā)展。而情志因素可在PCOS形成前期即致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府受阻而誘發(fā)PCOS諸證。故以“暢情開玄通軸法”可對PCOS形成早期進行干預，從而阻斷PCOS諸證形成；若已形成PCOS，“暢情開玄通軸法”亦可開通“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府而恢復“腎-天癸-沖任-胞宮軸”正常調節(jié)功能，從而達到治療PCOS的目的。故而，采用“暢情開玄通軸”法為PCOS的基本治則治法，或將對PCOS的治療起到指導作用。

6 驗案舉例

羅某，女，23歲，2019年5月9日初診。主訴：月經(jīng)周期推后3+ 年?；颊呶椿椋裾J性生活，平素月經(jīng)周期推后，現(xiàn)停經(jīng)63天，12歲初潮，平素經(jīng)期、周期為5-8/30-63天，月經(jīng)量少，色暗夾血塊。白帶正常。現(xiàn)情志不暢，脘悶納呆，便溏，小便可，舌暗苔白膩，脈弦細。體重72kg，身高1.60m，BMI值28.16。輔查：卵泡刺激素(FSH)：6.12mLU/mL，促黃體生成素(LH)：12.94mLU/mL，孕酮(P)：0.35ng/mL，β人絨毛膜促性腺激素(HCG-β)＜0.120；B超：子宮5.4cm×4.8cm×3.2cm，內膜0.3cm(單層)，雙側探及十數(shù)個卵泡，最大約0.6cm×0.5cm。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，辨證：氣郁痰濕瘀阻玄府證，治法：暢情開玄通軸。方藥：蒼附導痰丸合桃紅四物湯加減，蒼術20g，香附15g，柴胡15g，陳皮15g，薏苡仁15g，茯苓15g，枳殼15g，桃仁15g，紅花15g，川芎15g，當歸12g，白芍12g ；木香15g；益母草15g，附子3g，甘草6g，3劑，水煎服。囑患者放松心情，勿焦慮，適當運動、娛樂以緩解情緒。2019年5月16日復診，情志狀態(tài)、食欲有所改善，大便成形，月經(jīng)仍未來潮，余無明顯不適，舌淡苔白，脈弦。上方去薏苡仁，加丹參15g，雞血藤15g，3劑，水煎服。亦囑其切忌焦慮，適當運動、娛樂，保證睡眠。三診癥狀與二診相似，方同上，煎服法及醫(yī)囑同上。

按語：本病病機為氣郁痰濕瘀血阻滯“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府、功能失調，治宜暢情開玄通軸?；颊咴陆?jīng)后期由“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府阻滯，氣血不能正常流通滲灌，血海不能按時滿溢所致；經(jīng)量少夾有血塊亦乃痰瘀阻滯“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府的外候；情志不暢乃肝郁氣滯的征象，概肝郁氣滯加重玄府阻滯，玄府阻滯亦礙氣機調暢，故月經(jīng)久久無法按期而至，情志癥狀明顯；脘悶納呆、便溏則為痰濕困脾的兼證，舌暗苔白膩、脈弦細乃痰濕瘀阻的見證。方用蒼附導痰丸合桃紅四物湯加減，方中蒼術、茯苓、薏苡仁三藥健脾燥濕化痰，祛除生痰之源；陳皮、枳殼、木香，行氣化痰；桃仁、紅花、川芎、當歸、益母草四藥合用活血化瘀；痰濕瘀血乃陰寒之邪，故少加附子以期溫通之效，助氣血流通運行；柴胡、香附疏肝解郁以理氣，白芍養(yǎng)血益精補肝體；甘草調和諸藥。以上諸藥合用，化痰活血、理氣解郁，以求疏通氣血運行之通道而開通“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府。并囑其適當放松，適量運動，盡量保持身心愉悅。二診時患者情志問題有所改善，但脈象仍弦提示氣郁并未盡解，食欲改善及大便成形提示脾氣漸趨健運，故去薏苡仁；但月經(jīng)仍未來潮，提示未復玄府之通利，或為瘀阻較甚，故加丹參、雞血藤活血調經(jīng)，醫(yī)囑同上。三診癥狀同于二診，考慮痰濕瘀血不易速除，故處方同上。據(jù)隨訪得之，三診服藥兩劑后月經(jīng)來潮，便囑其停藥，并注意放松心情、調暢情志。