張?chǎng)?，王鈺涵，鄭彩平，夏麗?/p>

(成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川 成都)

0 引言

郁證，是一類(lèi)主要表現(xiàn)為胸部煩悶、情緒不安、兩脅脹痛、咽中如有物梗阻、喜怒無(wú)常、肌膚腫脹等的病癥。元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》[1]中，將郁證分為六類(lèi)：氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁。眾多醫(yī)家認(rèn)為，郁證的發(fā)生與肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，心不行血，血行遲緩等相關(guān)。言及其論治，多從肝、心、脾三臟而論。然而，臨證中某些郁證，從肝、心、脾三臟論治，療效并不確切。究其因，此類(lèi)郁證為肺功能失常所致。正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！盵2]肺主氣，司呼吸，能斡旋一身之氣；主宣發(fā)肅降，能行水行血。倘若肺氣不足、肺陰虧虛、肺失宣發(fā)肅降，致全身氣機(jī)當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)泄不泄，當(dāng)化不化，或干及心、肝、脾、腎之功，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)、津液內(nèi)停、血液內(nèi)阻，則易成郁證。筆者在跟隨導(dǎo)師臨證的過(guò)程中，從肺論治郁證，常獲顯效。因此，現(xiàn)就其中醫(yī)機(jī)理進(jìn)行探討，試陳管見(jiàn)如下。

1 肺氣不足

肺主氣，司呼吸。其一，能通過(guò)吸清呼濁，吐故納新，完成體內(nèi)外氣體交換，維持人體生命活動(dòng)。其二，能斡旋一身之氣，調(diào)節(jié)氣的升降出入，主宗氣的生成。宗氣積于胸中，出喉嚨助肺以司呼吸，貫心脈以行氣血，是人體各種功能活動(dòng)的動(dòng)力。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“天氣通于肺”；《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。若肺氣不足，一則可致宗氣生成不足，無(wú)力調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，形成氣郁，常見(jiàn)胸悶、氣短、語(yǔ)聲低微、咳喘無(wú)力等癥；二則可致行水無(wú)力，氣虛水停，痰飲自生，形成痰郁、濕郁，常見(jiàn)水腫、咳喘、小便不利等癥。故唐宗?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血》中所說(shuō)：“氣之所至，水亦無(wú)不至焉”。

2 肺陰虧虛

肺為嬌臟，不耐寒熱。其一，邪氣易襲肺，若七情交攻，五志間發(fā)，乖戾失常，則五志厥陽(yáng)之火遂起，上燔于肺，導(dǎo)致肺陰虛，發(fā)為火郁。中醫(yī)理論認(rèn)為，五志七情的變化，與氣的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂(yōu)恐”[3]；《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！薄队駲C(jī)微義》曰：“捍衛(wèi)沖和不息是謂氣，擾亂妄動(dòng)變常是謂火?！逼涠?，七情內(nèi)傷，傷及五臟，可間接或直接影響到肺的宣發(fā)肅降。由于肺宣降失司、肺氣虛損，導(dǎo)致水液運(yùn)行失調(diào)，易形痰飲，痰郁生火則傷及肺陰，肺陰津虧損，使肺本臟及相和之皮毛、孔竅失于濡養(yǎng)，氣機(jī)升降失司；或陰虛內(nèi)熱自生，甚則虛火灼傷肺絡(luò)，則出現(xiàn)咳嗽、氣喘，干咳無(wú)痰、鼻咽喉干燥、五心煩熱等一系列虛熱之癥。倘若日久干咳，耗傷肺陰，則進(jìn)而又可加重郁證的發(fā)展。

3 肺失宣肅

肺為“水之上源”，能行水，通調(diào)水道。宣發(fā)布散水液至皮毛周身，滋潤(rùn)皮膚孔竅，調(diào)節(jié)汗孔排出汗液；肅降水液布散于下焦，滋潤(rùn)五臟六腑，同時(shí)將代謝后的廢液經(jīng)腎氣化生成尿液，排出體外。若肺失宣發(fā)肅降，水液代謝失常，水道壅塞，導(dǎo)致津液不能及時(shí)布散而停留，或停于肺，或停于肌膚，易形成痰郁、濕郁，常見(jiàn)痰黏難咳、動(dòng)則氣喘、周身疼痛或關(guān)節(jié)腫痛等癥。若肺失肅降，還亦導(dǎo)致水津不能下行反而上逆；水液不能下輸中下二焦，膀胱氣化失司，導(dǎo)致小便不利等癥[4]。因此，若肺失宣肅，無(wú)能行水，水道壅塞，則易形成痰郁和濕郁的癥狀。

4 肺虛及脾食滯

肺屬金，脾屬土，土生金。肺通過(guò)宣發(fā)肅降，布散水谷精微于周身，濡養(yǎng)臟腑器官。若肺氣虛，不能為脾土布散水谷精微，可導(dǎo)致脾氣亦衰，子盜母氣，最終導(dǎo)致肺脾兩虛之證?！夺t(yī)方考·脾胃門(mén)》曰：“胃主受納，脾主消磨，故能納而不能化者，責(zé)之脾虛?！碧热羝⑻?，其一，可致運(yùn)化水谷功能失調(diào)，導(dǎo)致能納難化，飲食積滯化熱；其二，可致水液運(yùn)化失常以及運(yùn)化水谷無(wú)力。故此類(lèi)癥狀可兼見(jiàn)噯酸，腹飽不能食，皮膚腫脹，泄瀉，苔厚或滑膩，脈濡等，多發(fā)為食郁證。

5 肺虛及脾水停

肺主宣降，通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水液，為水液升降出入的樞紐?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵5]水液經(jīng)過(guò)脾胃的消化吸收，上輸至肺，通過(guò)肺的宣發(fā)，布散周身；多余的水液，通過(guò)肺的肅降，下降膀胱與腎。通過(guò)肺與脾氣機(jī)的升降出入，共同維持水液代謝的平衡。若肺氣虛，其一，可致宣降失常，水津不布，水濕停聚，濕困中焦，脾胃運(yùn)化失常，傳輸不利，致倦怠身重、水腫等癥。其二，若傷及脾臟，脾氣虛衰，水液不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，化痰成飲，聚于肺，致咳嗽、痰多、胸脅支滿(mǎn)等癥。故此類(lèi)癥狀可兼見(jiàn)胸脅支滿(mǎn)、咳唾引痛等痰飲伏肺的表現(xiàn)；甚至出現(xiàn)類(lèi)似“梅核氣”，即咽中如有物阻，吞之不下，咳吐不出的癥狀，多發(fā)為痰郁證和濕郁證。

6 肺虛及脾血阻

肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)一身之氣；脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，為氣血生化之源。肺主呼吸，吸清呼濁；脾主運(yùn)化，攝水谷精微之氣。清氣與水谷精微之氣結(jié)合生成宗氣并積于胸中。宗氣走息道以助呼吸，貫心脈以行氣血，宗氣的形成和其功能的正常發(fā)揮主要依賴(lài)于肺和脾。若肺虛受損，不能布散水谷精微，導(dǎo)致脾攝入的精微物質(zhì)減少，則宗氣無(wú)以正常發(fā)揮行氣血之功效，導(dǎo)致脈道瘀阻，血液運(yùn)行不暢，面色肢體失于濡養(yǎng)。故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說(shuō)。因而此類(lèi)癥狀可兼見(jiàn)四肢倦怠無(wú)力，面色無(wú)華，瘀血瘀斑等，多發(fā)為血郁證。

7 肺虛及心血滯

心肺同居上焦，心主一身之血脈，肺主一身之氣，二者共同維持人體正常氣血的運(yùn)行。肺主氣，朝百脈，助心行血。血液的正常運(yùn)行要靠氣的推動(dòng)，全身氣血均通過(guò)經(jīng)脈朝會(huì)于肺，將肺氣散布于血液之中，助心行血。又因肺主呼吸，肺氣虛損，其一，可導(dǎo)致吸入的清氣減少，宗氣生成不足，助心行血之功能減退，影響心主血脈的生理功能，則致心血瘀阻。其二，肺氣虛損可致心陽(yáng)虛，心陽(yáng)不足，則虛寒內(nèi)生，血行滯澀不暢而成瘀，進(jìn)而阻遏心脈，導(dǎo)致心脈痹阻。故有“氣為血之帥”“氣行則血行”之說(shuō)。因而此類(lèi)癥狀可兼見(jiàn)胸悶心痛，心悸怔忡，面色黧黑，瘀血瘀斑，舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈黑紫迂曲，脈沉[6]等，多發(fā)為血郁證。

8 肺虛及心神損

心與肺同居上焦，關(guān)系密切，肺賴(lài)心陽(yáng)之溫煦，肺又可助心行血和助心陽(yáng)化赤為血。若肺氣不足，無(wú)力助心行血和助心陽(yáng)化赤為血，則主神志的生理功能失去陽(yáng)氣的鼓動(dòng)與振奮，導(dǎo)致精神意識(shí)和思維活動(dòng)減弱，易于抑制而難以興奮，出現(xiàn)郁證在精神方面的典型表現(xiàn)，如失眠、健忘、精神疲乏，反應(yīng)遲鈍，懶言低聲，胸悶，精神緊張甚至焦慮等癥，故多發(fā)為氣郁證。

9 肺虛及肝氣滯

肺屬金，其氣肅降；肝屬木，其氣升發(fā)?！端貑?wèn)·刺禁論》所言：“肝生于左，肺藏于右”[7]。左主升而右主降，肝升肺降，氣機(jī)順暢，氣血流行，臟腑安和。人體氣血津液的運(yùn)行，以肝肺為樞紐。二者生理相互為用，病理也相互影響。若肺虛，致宣發(fā)肅降失常，勢(shì)必會(huì)影響肝主疏泄功能的正常發(fā)揮。肺肅降不利，致肝疏泄不及，氣升發(fā)不足，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣血不暢。故此類(lèi)癥狀可兼見(jiàn)胸部滿(mǎn)悶，脅肋脹痛，抑郁寡歡，多疑善慮等，多發(fā)為氣郁證。

10 肺虛及腎水留

腎為主水之臟，具有氣化功能，貫穿于水液代謝的始終，而肺為水之上源，肺主行水，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。據(jù)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比舴问l(fā)肅降，其一，致水道失于通調(diào)，水液不能下輸?shù)侥I及膀胱。故此類(lèi)癥狀可兼見(jiàn)下肢水腫，小便量少，舌淡胖，苔滑，脈濡。其二，肺屬金，腎屬水，金水相生，即肺腎之陰相互滋養(yǎng)。若肺虛，則肺陰不能下降濡養(yǎng)腎陰，導(dǎo)致腎陰虧虛，加重郁證，臨床可見(jiàn)潮熱盜汗、腰膝酸軟、干咳少痰等癥狀。因此，此類(lèi)郁證多發(fā)為濕郁和痰郁。

由上可知，若肺氣不足、肺陰虧虛、肺失宣降之自身功能失調(diào)或肺虛及脾食滯、肺虛及脾水停、肺虛及脾血阻，肺虛及心神損、肺虛及心血滯，肺虛及肝氣滯，肺虛及腎水留之肺傷及他臟之病癥，均可導(dǎo)致郁證的形成，故郁證可從肺辨治。因此，臨證中我們應(yīng)突出重點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，靈活從肺論治郁證?？筛鶕?jù)郁證之不同表現(xiàn)，加入黃芪、百合、麥冬等補(bǔ)肺氣，滋肺陰之藥；加入蘇葉、紫菀、薄荷等宣肺之藥；加入萊菔子、蘇子、葶藶子等肅肺之藥，達(dá)到氣機(jī)宣散，血行自如，痰濕自消，食滯自除的效果，從而使郁證痊愈。