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(澄江市人民醫(yī)院，云南 玉溪)

0 引言

腰椎管狹窄多由于腰椎的退行性病變，腰椎間盤膨出、突出、脫出及黃韌帶的肥厚與小關(guān)節(jié)和椎體后緣骨質(zhì)的退變、骨質(zhì)增生，膨大，后縱韌帶、黃韌帶肥厚、增生、骨化、壓迫、阻塞、粘連，椎間隙變窄，椎體滑移，椎弓根短縮或內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄等病理改變，而引起椎管在直徑縮短狹小，硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、馬尾神經(jīng)，神神經(jīng)通道受壓迫，椎管及神經(jīng)根管、椎間孔(管)形成狹窄從而出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病。本病常合并腰椎間盤突出、彭出，約占60%以上[1-2]。目前，手術(shù)治療技術(shù)要求高，創(chuàng)傷大，保守治療尚缺乏確切有效的方法，我們?cè)趯W(xué)習(xí)針刀醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的外科臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過反復(fù)的研究探索，通過動(dòng)物、新鮮尸體解剖實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用，創(chuàng)建了一套治療方法：采用針刀聯(lián)合耳刮匙、激光針刀、臭氧(水、氣)、甲潑尼龍注射、神經(jīng)根內(nèi)外口閉合性松解、減張、減壓、鎮(zhèn)痛微創(chuàng)技術(shù)，在門診外科治療的186例，取得好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組為2015年6月至2019年8月門診治療的186例病人，女性，82人，男性，104人。最小年齡18歲，最大年齡85歲。

1.2 臨床癥狀、診斷依據(jù)

臨床特征患者參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《臨床診療指南骨科分冊(cè)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.1 有反復(fù)下腰痛病史，多見于中老年人。

1.2.2 可有持續(xù)的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，癥狀的輕重與體位有關(guān)。

1.2.3 間歇性跛行是本病最典型臨床特征，90%以上患者有此癥狀，直立或行走數(shù)十米至數(shù)百米后出現(xiàn)腿痛無力等癥狀，弓腰或蹲坐后可緩解，被迫采取休息、下蹲后癥狀很快緩解，可繼續(xù)行走，至出現(xiàn)同樣癥狀時(shí)再休息。

1.2.4 本病的癥狀與體征常常不一致，一般主觀癥狀重，客觀體征輕，主要體征脊柱側(cè)彎、病變節(jié)段壓痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸試驗(yàn)陽(yáng)性，病變節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺減弱或消失，腳拇趾背伸或跖屈肌力減弱，下肢肌肉萎縮，膝腱反射減弱或消失。馬尾松神經(jīng)受壓出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，肛門括約肌松弛，提睪反射及肛門反射減弱。

1.2.5 影像學(xué)檢查

X光正位示，左右關(guān)節(jié)突不對(duì)稱，關(guān)節(jié)突肥大，椎體旋轉(zhuǎn)，側(cè)彎，側(cè)位片：示椎間隙狹窄，椎體后緣牽張性骨刺，椎體間有前后滑移，椎體曲度異常。CT檢查可顯示椎管骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)異常改變，椎管狹窄程度。MRI檢查顯示病變節(jié)段硬膜囊及神經(jīng)根受壓程度。

2 治療方法

2.1 手術(shù)前檢查

明確診斷，40歲以上病人測(cè)血糖，血常規(guī)，傳染病、心電圖，血壓檢查；手術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書。

2.2 定點(diǎn)

患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)用，定點(diǎn)筆在腰部治療部位定點(diǎn)。(1)橫突椎間孔外口定點(diǎn)，患椎棘突間隙中點(diǎn)旁開后正中線三橫指(約2.5～4厘米)(上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4厘米)。(2)腰椎內(nèi)口黃韌帶定點(diǎn)：L4.5棘突間隙旁開0.5～0.8厘米； L5S1棘突間隙旁開1.2-1.8厘米。(3)腰椎關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊定點(diǎn)：棘突旁開2～2.5厘米。(4)腰骶部及坐骨神經(jīng)部定點(diǎn)。

2.3 手術(shù)方法

按外科無菌手術(shù)操作，常規(guī)碘伏、酒精消毒，鋪洞巾，1%利多卡因注射液5mL+臭氧水15mL注射到治療部位，在選準(zhǔn)定點(diǎn)部位，用0.8x80mm漢章牌小針刀，穩(wěn)準(zhǔn)進(jìn)針，與人體矢狀面這直立刺入，刀口線與脊椎縱橫平行，直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn)至9點(diǎn)鐘位置，沿骨緣輕輕切割2～5刀。達(dá)到骨面后松解神經(jīng)根周圍組織，有串麻感或者有電擊感，停止進(jìn)針，再用耳科小刮匙，順骨面逐漸深入，松解神經(jīng)根2～4mm，松解腰椎間孔外口的粘連和卡壓，給神經(jīng)根減壓。椎間外口松解法適用于椎間盤后外側(cè)型突出、中央型突出、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根者，松解時(shí)相對(duì)安全，療效好。根據(jù)病情同時(shí)松解關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊，黃韌帶，腰骶部及坐骨神經(jīng)，激光針刀插入治療部位照射10分鐘，甲潑尼龍注射10mg，、三氧氣15～20mL注射到治療部位，必要時(shí)腰骶部骨減壓治療，敷貼、創(chuàng)可貼包扎針眼睛2天，1療程治療2-3次。

3 治療效果

腰痹癥(退變性腰椎管狹窄癥) 中醫(yī)診療方案(2018年版)，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腰椎管狹窄癥百分評(píng)定法，分別記錄治療百分表數(shù)值以分?jǐn)?shù)計(jì)算為指標(biāo)，分為以下三個(gè)等級(jí)[3]。

3.1 治愈

腰腿癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常，下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)。分?jǐn)?shù)增加31分以上，則以總分達(dá)80分以上者為治愈。

3.2 好轉(zhuǎn)

腰腿疼痛減輕，腰腿酸脹重著較平日減輕，勞累后乃有疼痛，不耐久坐，過勞乏力倦怠，分?jǐn)?shù)增加5-31分。

3.3 未愈治療前后癥狀、體佂無改善，分?jǐn)?shù)增加不足6分。本組186例病人，一次治愈132例，治愈率為70.96%，好轉(zhuǎn) 41 例，22.04%，治愈好轉(zhuǎn)率為93%，無效13例，為7%。

4 討論

4.1 針刀在椎間外孔松解的治療方法

患椎棘突間隙中點(diǎn)旁開后正中線二橫指(上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米)，刀口線與脊椎縱橫平行，直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn)至9點(diǎn)鐘位置，沿骨緣輕輕切割2～4刀。再用耳科小刮匙，順骨面自己逐漸深入，松解神經(jīng)根2～4mm。耳刮匙頭是圓形的，無損傷性，有引導(dǎo)作用，避免針刀盲目的切割、剝離對(duì)神經(jīng)、血管的損傷的技術(shù)難題，以起到分離減壓，松解腰椎間孔外口的粘連和卡壓，給神經(jīng)根減壓的作用。同時(shí)直達(dá)病變部位松解椎間孔外口部分纖維隔、橫突間韌帶和椎旁攣縮、增生疤痕組織，消除或減輕這些病灶周圍硬化組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)神經(jīng)根的滑動(dòng)性及生理功能。椎間外口松解法適用于椎間盤后外側(cè)型突出、中央型突出。椎管內(nèi)神經(jīng)根的活動(dòng)是以椎間管外口為樞紐的，這是神經(jīng)根的解剖學(xué)特點(diǎn)之一。通過對(duì)神經(jīng)根固定于外口的組織的松解，將神經(jīng)根外口處的骨膜、結(jié)締組織和神經(jīng)根外膜松解開來，神經(jīng)根的移動(dòng)度就有所增加。針刀松解椎間管外口增加神經(jīng)根的活動(dòng)度，等于增加了椎管內(nèi)的神經(jīng)根的蠕變率，增加了的蠕變距離，可以使神經(jīng)根擺脫突出物的壓迫，腰椎間盤突出癥病人的癥狀就會(huì)緩解或消除[4]。

4.2 松解關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊

在腰椎間盤突出癥中關(guān)節(jié)突的病理改變是十分常見的。由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的應(yīng)力改變，它所產(chǎn)生的異常高應(yīng)力可使關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊肥厚，甚至影響黃韌帶變性增厚。還可因兩個(gè)小關(guān)節(jié)以及椎體運(yùn)動(dòng)單位的應(yīng)力平衡失調(diào)而產(chǎn)生椎間關(guān)節(jié)的移位，影響神經(jīng)根管和側(cè)隱窩的結(jié)構(gòu)狀態(tài)。關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊松解后可擴(kuò)大椎間管，使側(cè)隱窩及神經(jīng)根得到松解、減張減壓[5]。

4.3 上下關(guān)節(jié)突的松解

椎間盤的退變，椎間隙的塌陷，上下關(guān)節(jié)突的交錯(cuò)，會(huì)造成下位椎體的上關(guān)節(jié)突向孔區(qū)的上部產(chǎn)生擠壓，又由于關(guān)節(jié)突的增生、肥厚會(huì)造成下位椎體的上關(guān)節(jié)突卡壓神經(jīng)根，在退變性腰5骶1發(fā)生率非常高 。松解了關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊及肌肉、筋膜的痙攣、鈣化，改善了血液循環(huán)，調(diào)整脊柱的力平衡，嬌正腰椎的畸形，使腰椎間盤移開神經(jīng)根，減輕或者解除神經(jīng)根的壓迫。同時(shí)松解臀部及下肢肌肉、筋膜、韌帶的損傷點(diǎn)，壓迫點(diǎn)，能夠消除坐骨神經(jīng)的繼發(fā)性卡壓，減輕或者緩解坐骨神經(jīng)疼痛的癥狀。小關(guān)節(jié)突滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根者，松解時(shí)相對(duì)安全，療效好。

4.4 腰椎間孔內(nèi)口、黃韌帶的松解

內(nèi)口黃韌帶松解方法，適用L4-5、L5-S1椎間盤突出。切開部分黃韌帶，可以擴(kuò)大椎管容積，降低椎管內(nèi)部壓力，并對(duì)神經(jīng)根周圍的粘連、疤痕直接松解。當(dāng)針刀松解黃韌帶后，內(nèi)孔神經(jīng)根受壓減輕后，靜脈回流改善，微循環(huán)改善，神經(jīng)根水腫和椎管內(nèi)軟組織的水腫會(huì)很快消退，致痛物質(zhì)減少吸收，使椎管內(nèi)、硬膜外腔隙中的壓力下降，病癥能夠得到好轉(zhuǎn)。針刀操作的方法是：第一，針刀進(jìn)入皮膚、皮下組織時(shí)，刀口線與人體一致。第二，在切開黃韌帶時(shí)需調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，否則不能切開黃韌帶。當(dāng)針頭到黃韌帶時(shí)，針頭緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，沿骨緣在側(cè)隱窩處輕柔逐漸剝離松解，如果此時(shí)患者有坐骨神經(jīng)竄麻到小腿或足背的感覺，是針刀碰到了神經(jīng)根，應(yīng)立即停止進(jìn)針，退針0.5cm調(diào)整針刀方向，再緩慢進(jìn)針，達(dá)椎間孔內(nèi)口即可。提示手術(shù)成功松解成功。聯(lián)合使用無損傷性的耳刮匙松解，有安全性優(yōu)點(diǎn)[6]。

4.5 骨減壓治療的適應(yīng)癥

病程長(zhǎng)，頑固性疼痛，靜息痛。用4mm骨減壓針在骶椎旁開骶中線2cm內(nèi)或第4-5腰椎上下關(guān)節(jié)突，垂直骨面打入1cm左右，進(jìn)行骨減壓，減輕骨內(nèi)高壓治療[7]。

4.6 臭氧(水、氣)的治療的作

注射臭氧主要是作用于髓核組織，使原纖維的蛋白多糖結(jié)構(gòu)和纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，髓核組織水分減少，萎縮、干涸、發(fā)生變性、壞死，從而解除對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，還具有抗炎及鎮(zhèn)痛和抑制免疫反應(yīng)的作用，減低術(shù)后椎間盤感染及減輕癥狀。臭氧易在椎間盤和椎間隙內(nèi)分解形成穩(wěn)定的氧氣，還原后直接改善局部的動(dòng)脈壓迫、靜脈回流不良引起的缺氧狀況，增加氧供，改善組織缺氧以及清除氧自由基的作用。對(duì)神經(jīng)及神經(jīng)根周圍產(chǎn)生的炎性組織液和細(xì)胞等致痛物質(zhì)，產(chǎn)生分解、中和作用，減輕炎癥因子對(duì)感覺神經(jīng)末梢的刺激，抑制疼痛，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射具有抗炎、消腫的作用。

4.7 神經(jīng)根通道松解的安全問題

松解腰椎神經(jīng)根外口、內(nèi)口、脊髓、坐骨神經(jīng)安全性的問題是：要求熟悉解剖位置及熟練掌握操作技術(shù)，以免刺傷神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓的損傷，引起不良后果。臨床工作中只要熟悉解剖位置，掌握治療原則，治療方法，認(rèn)真細(xì)致專心治療操作，按照針刀閉合性手術(shù)的操作規(guī)程進(jìn)行松解，小針刀直徑0.8mm，找到骨面后，順骨面、骨緣松解、剝離，掌握好進(jìn)針深度，控制好快慢速度、方向，加上使用耳刮匙頭是圓形的，無損傷性鈍松解、剝離，而神經(jīng)根、血管是圓形的，只要不是劇烈、急速的直接切割，它會(huì)避讓的，這是生命活體對(duì)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，是不會(huì)損傷脊髓、血管及神經(jīng)的。通過多年的臨床治療觀察，是安全的，效果好的，可消除眾多針刀醫(yī)務(wù)工作者及患者對(duì)椎間孔、黃韌帶、神經(jīng)根松解術(shù)的疑慮和恐懼。