張玥

(成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都)

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變( DR)是糖尿病的常見微血管并發(fā)癥之一，是代謝紊亂、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)損傷在視網(wǎng)膜上的表達。長期慢性高血糖刺激是DR的誘發(fā)因素，周細胞的選擇性丟失被認為是DR的最早病理改變，并且被普遍認為是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的起始機制[1-2]。

1 DR的病理改變

內(nèi)皮細胞、基底膜、周細胞三者共同構(gòu)成了視網(wǎng)膜毛細血管結(jié)構(gòu)。DR 的基本病理特征如下：周細胞選擇性的丟失；基底膜的增厚；微血管瘤的形成；內(nèi)皮細胞的增生；新生血管的形成。

初始病理形態(tài)改變?yōu)橹芗毎x擇性丟失，導(dǎo)致毛細血管壁形成球囊樣空洞，內(nèi)皮細胞進而過度增生，進一步發(fā)展為毛細血管阻塞、小出血和脂質(zhì)沉積，最終的結(jié)局是完全喪失正常的視網(wǎng)膜微血管細胞結(jié)構(gòu)合并毛細血管的無細胞化[3]。

2 周細胞

周細胞(PCs)即血管周圍細胞，它是以細胞周圍血管的特殊解剖結(jié)構(gòu)而被命名的。廣泛分布在全身微血管壁的結(jié)構(gòu)細胞同內(nèi)皮細胞一起構(gòu)成了微血管與間質(zhì)組織之間的屏障。近年來，相關(guān)研究表明，周細胞和微血管內(nèi)皮細胞不僅在解剖位置上密切相關(guān)，而且還可以與內(nèi)皮細胞相互聯(lián)系借由細胞和旁分泌信號通路，其作用廣泛體現(xiàn)在調(diào)節(jié)微循環(huán)灌注流量和微血管通透性，血管再生和傷口愈合，微血管張力等的把控上[4]。

2.1 周細胞對微血管的作用

周細胞的重要作用一方面體現(xiàn)在調(diào)節(jié)微血管生理上，另一方面則是調(diào)控病理性血管形成。在微血管系統(tǒng)中，周細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞包繞于相同的基底膜內(nèi)，二者進行持續(xù)且密切的細胞聯(lián)絡(luò)，并一同調(diào)節(jié)血管形成、病理性血管形成、血管滲漏、腫瘤形成等等進程[5]。在毛細血管形成的早期，周細胞聚集可以調(diào)控新生毛細血管的發(fā)生進展。而在晚期血管生成中，周細胞卻抑制內(nèi)皮細胞增殖，促進內(nèi)皮細胞分化，并促進血管成熟[6]。

2.2 周細胞作用的相關(guān)信號通路學(xué)說

2.2.1 氧化應(yīng)激

線粒體呼吸鏈為機體供應(yīng)了充足的體內(nèi)活性氧(ROS)，高糖所致的代謝紊亂可誘導(dǎo)線粒體電子運輸鏈產(chǎn)生過多的ROS，ROS的大量堆積會對機體微循環(huán)產(chǎn)生持續(xù)性的損害?；钚匝踹^剩導(dǎo)致視網(wǎng)膜代謝異常，而這些代謝異常又源源不斷地產(chǎn)生活性氧，由此形成惡性循環(huán)，最終結(jié)局是處于長期持續(xù)高活性氧壞境下的線粒體DNA損傷，細胞死亡[7]。

2.2.2 多元醇通路激活

正常血糖濃度下，糖酵解是葡萄糖的主要分解途徑，醛糖還原酶是多元醇通路的限速酶，與葡萄糖親和力較低，正常情況下此通路代謝本是極低。但當血糖長期持續(xù)不斷升高，醛糖還原酶進而活性增強，多元醇通路活躍，致使大量葡萄糖經(jīng)該途徑代謝[8]。Miwa K等[9]研究證實，多元醇途徑激活可以降低細胞內(nèi)抗氧化劑谷胱甘肽，其通過消耗NADPH來實現(xiàn)?？寡趸瘎┕入赘孰牡臏p少合并生成附加的氧化劑共同加劇了氧化應(yīng)激進程，并且已知氧化應(yīng)激也是DR的重要機制。

相關(guān)研究表明，血糖升高同樣也會促使蛋白激酶C(PKC)活化和終末糖基化產(chǎn)物(AEGs)堆積，激活細胞內(nèi)相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)進程，誘發(fā)細胞內(nèi)氧化應(yīng)激，促使炎癥和血栓出現(xiàn)，同時導(dǎo)致周細胞凋亡。

2.2.3 硫氧還蛋白相互作用蛋白(TXNIP)的表達

TXNIP通過抑制硫氧還蛋白(TRX)的表達來實現(xiàn)調(diào)控氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)細胞凋亡、拮抗細胞增殖等等目的[10]。Devi T S等[11]研究將實驗性大鼠視網(wǎng)膜周細胞不同置于葡萄糖濃度下，并給予抗氧化劑N-乙?；腚装彼峒癟XNIP抑制劑Azas對照，結(jié)果表明：處于高糖環(huán)境下的視網(wǎng)膜周細胞TXNIP表達大幅增加，內(nèi)在機制可能為氧化應(yīng)激的降低和DNA損傷、增加線粒體功能和DNA損傷修復(fù)有關(guān)。張敏等[12]的最新研究采用高糖誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的小鼠視網(wǎng)膜Müller細胞，通過RNA干擾降低TXNIP的表達，免疫熒光、Westernblot和Real-time PCR檢測自噬相關(guān)蛋白及絲氨酸/蘇氨酸激酶/雷帕霉素靶蛋白(AKT/m TOR)的表達。結(jié)果顯示高糖誘導(dǎo)的Müller細胞中 TXNIP表達顯著增加；而 TXNIP 敲降的Müller細胞中自噬相關(guān)特征性蛋白(LC3Ⅱ、P62)的表達則顯著降低。表明TXNIP在高糖誘導(dǎo)的小鼠Müller細胞中可能通過Akt/mTOR信號通路抑制自噬活性，并引起細胞凋亡，再次提示TXNIP與在DR發(fā)展中的特殊作用，為DR的治療提供又一新角度。

2.2.4 STAT1 信號通路調(diào)控的 Bim 蛋白表達

Bim 蛋白屬于 Bcl-2 家族促凋亡蛋白，由轉(zhuǎn)錄激活因子1(STAT1)調(diào)控其表達。ES Shin等[13]實驗通過測量不同葡萄糖濃度培養(yǎng)下的視網(wǎng)膜周細胞中的STAT1總量，結(jié)果高糖條件下培養(yǎng)的視網(wǎng)膜周細胞中STAT1磷酸化水平顯著提高，實驗表明視網(wǎng)膜PCs暴露于高糖環(huán)境下導(dǎo)致Bim表達和氧化應(yīng)激增加，STAT1的激活是調(diào)節(jié)PCs功能的重要途徑。因此著眼于Bim的表達或調(diào)控可能提供一個更行之有效的DR治療方法。

2.2.5 促凋亡轉(zhuǎn)錄因子

促凋亡轉(zhuǎn)錄因子(FoxO1)是叉形頭轉(zhuǎn)錄因子的O亞型，目前已發(fā)現(xiàn)FoxO1、FoxO3a、FoxO4、FoxO6等4個FoxO亞族成員[14]。Mani A等[15]通過體外實驗證實，使用腫瘤壞死因子-a或羥甲基賴氨酸刺激視網(wǎng)膜PCs中的促凋亡轉(zhuǎn)錄因子FoxO1，能使DNA結(jié)合活性顯著增加，PCs活性卻明顯降低，我們因此大膽設(shè)想能否利用siRNA干擾操作，抑制FoxO1表達，從而達到抑制或減緩PCs凋亡的目的。

2.2.6 嘌呤受體P2X7

P2X7作為一種細胞凋亡受體，可以在低濃度ATP和其他激動劑的刺激下觸發(fā)選擇性陽離子通道的開放，從而實現(xiàn)鉀，鈉，鈣和其他陽離子通過膜流動，同時顯示出對二價陽離子相對較強的選擇性。在低二價陽離子上長時間刺激其在通道中形成裂孔，這可以使得大的有機分子順利通過，從而導(dǎo)致細胞凋亡[16]。左煒等[17]實驗采用P2X7激動劑BzATP和拮抗劑OxATP測定體外培育的正常視網(wǎng)膜周細胞和糖尿病大鼠視網(wǎng)膜周細胞的不同存活比率。實驗結(jié)果表明P2X7受體激動可誘導(dǎo)周細胞凋亡，且與濃度成正比，而拮抗劑OxATP卻可以顯著降低BzATP對視網(wǎng)膜周細胞的毒理作用，提升細胞生存率。基本證實P2X7受體活性對視網(wǎng)膜周細胞凋亡有相當?shù)恼{(diào)節(jié)效果。但實驗僅證明P2X7在體外培養(yǎng)周細胞凋亡的作用及其調(diào)控機制，在人體內(nèi)調(diào)控過程和體外是否有一致性，還需進一步探究。

2.2.7 硒蛋白S1(SEPS1)

SEPS1屬于硒蛋白，廣泛分布于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及細胞膜上，參與各種器官和細胞的生物作用[18]。SEPS1可參與降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、拮抗氧化應(yīng)激、調(diào)控炎癥和糖脂代謝等等進程[19]。王廣玲等[20]實驗采用體外分離糖尿病大鼠視網(wǎng)膜外周細胞和內(nèi)皮細胞，采用慢病毒轉(zhuǎn)染技術(shù)在上述內(nèi)皮細胞和內(nèi)皮細胞中成功過表達SEPS1，以此檢測細胞的增殖率和侵襲性，并檢測細胞中SEPS1、P-Akt和VEGF的表達水平。結(jié)果表現(xiàn)為糖尿病大鼠視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞和外周細胞中SEPS1基因和蛋白水平均低于正常大鼠。結(jié)果初步表明，SEPS1在糖尿病視網(wǎng)膜病變大鼠中較低表達，而后進一步實驗增加SEPS1表達后發(fā)現(xiàn)竟能大幅下調(diào)糖尿病性視網(wǎng)膜病變大鼠內(nèi)皮細胞和周細胞增殖性，實驗充分說明SEPS1在周細胞和內(nèi)皮細胞間低表達與DR的發(fā)生發(fā)展有相當密切的內(nèi)在聯(lián)系，其機制可能是VEGF/PI3K/Akt通路的激活。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，視網(wǎng)膜周細胞凋亡與氧化應(yīng)激、多元醇通路激活、相關(guān)信號通路如細胞因子、受體、基因等都有一定關(guān)聯(lián)，借此來研究DR 的早期防治，從不同角度與靶點為研制治療DR新藥提供了新穎且廣闊的思路與空間。但目前大多數(shù)研究仍局限于體外實驗，人體內(nèi)調(diào)控機制是否一致尚未確定，直接支持的證據(jù)暫不充分，具體作用機制仍不確切，且實驗樣本數(shù)量比較小，缺乏可信性和一致性。所以仍需研究者們進一步實驗不斷探究，以期打開新藥研制光明的前景，為DR患者早日帶來曙光！