彭軍，何國(guó)歡，潘奇峰，房莉

(廣西梧州市工人醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州)

0 引言

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，加之人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣發(fā)生改變，導(dǎo)致心力衰竭等惡性心血管疾病發(fā)病率逐年上升，并有向年輕群體發(fā)展。其中更是以慢性心衰最為嚴(yán)重，該病多因冠心病、高血壓、擴(kuò)張性心肌病等并發(fā)，發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)渾身乏力，體液滯留等癥狀，并不定期出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、胸痛等，不僅嚴(yán)重影響患者日常生活，還會(huì)對(duì)其生命構(gòu)成較大的威脅。慢性心衰屬于伴永久性疾病，當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)無(wú)法完全治愈，只能通過(guò)治療來(lái)改善患者心功能，其中常見(jiàn)的治療方式為應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素等藥物來(lái)抑制病情發(fā)作，但患者在居家自行治療過(guò)程中，常發(fā)生忘記服藥或不按醫(yī)囑服藥的情況。為進(jìn)一步提高治療效果，早年間醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)向患者植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的方式來(lái)穩(wěn)定其心功能，但在實(shí)際表現(xiàn)上效果不明顯。近年來(lái)隨著醫(yī)療科技發(fā)展，CRT技術(shù)開(kāi)始被用于慢性心衰的治療中，通過(guò)聯(lián)合轉(zhuǎn)復(fù)除顫器從而達(dá)到最終的治療效果。本研究將對(duì)該癥狀的器械治療研究進(jìn)展展開(kāi)討論，并對(duì)其中應(yīng)用較廣泛的器械治療方案進(jìn)行說(shuō)明。

1 CRT技術(shù)概述與進(jìn)展

1.1 CRT技術(shù)基本概述

CRT技術(shù)即是在傳統(tǒng)植入心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的基礎(chǔ)上再添加一個(gè)左心室起搏電極，將常規(guī)的雙腔起搏變?yōu)槿黄鸩?，新植入電?jí)會(huì)自行調(diào)整VV間期和AV間期，從而實(shí)現(xiàn)左右心室和左室內(nèi)收縮同步，從而改善患者的心功能。并且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CRT技術(shù)經(jīng)不斷改善已加入更多的治療方案，能夠有效應(yīng)對(duì)不同情況下的慢性心衰[1]。

1.2 CRT技術(shù)進(jìn)展

目前CRT技術(shù)已較常規(guī)方案以取得較多的進(jìn)展，其具體進(jìn)展如下所示。

1.2.1 CRT左心室內(nèi)膜起搏

常規(guī)的CRT技術(shù)主要通過(guò)心外膜起搏來(lái)改變左室激動(dòng)順序，但長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施外膜起搏可能引發(fā)心室跨壁復(fù)極離散增加，引起心律失常。為解決上述問(wèn)題，近年來(lái)專家們開(kāi)始研究是否可以將起搏位置由外膜轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜，因心室內(nèi)膜在開(kāi)展起搏時(shí)其傳導(dǎo)速度與跨壁傳導(dǎo)速度均快于心外膜起搏，進(jìn)而降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該方案還不受血管路徑的限制以及可選擇起搏點(diǎn)多于外膜等優(yōu)勢(shì)。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜起搏可能會(huì)因電極導(dǎo)線阻擋血管而引發(fā)血栓，一旦血栓脫落極有可能引發(fā)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果患者術(shù)后發(fā)生感染，在拔除電極時(shí)甚至可能會(huì)出現(xiàn)二尖瓣損傷、贅生物脫落的危險(xiǎn)情況。因此在植入電級(jí)過(guò)程中，其手術(shù)難于要高于常規(guī)CRT手術(shù)治療。

1.2.2 核素心肌顯像技術(shù)指導(dǎo)左室電極導(dǎo)線植入

CRT在植入左室電級(jí)的手術(shù)需要通過(guò)成像技術(shù)來(lái)輔助進(jìn)行，常規(guī)手術(shù)會(huì)采用超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，但方案極容易受施術(shù)者手術(shù)習(xí)慣影響，在手術(shù)結(jié)果的認(rèn)定上存在差異，容易引起誤判。而MRI成像雖具有較好的成像表現(xiàn)，但由于耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高等因素使得此檢查方案難以被普及。近年來(lái)，核素心肌顯像技術(shù)成為專家熱議的成像方式。該方式的相位分析技術(shù)應(yīng)用于評(píng)價(jià)心室同步性，不僅可以評(píng)估心室的失同步程度，還可以監(jiān)測(cè)心肌的疤痕情況和識(shí)別最晚激動(dòng)部位，進(jìn)而指導(dǎo)左室電極導(dǎo)線植入，施術(shù)者可以更加清晰完整的觀察到左室具體情況，降低電級(jí)導(dǎo)線埋入的難度[2]。

1.2.3 左室四極導(dǎo)線介導(dǎo)的多位點(diǎn)起搏

通過(guò)在左室三腔起搏的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)張起搏電位，使得每一個(gè)心動(dòng)周期都可以有兩個(gè)或以上的起搏點(diǎn)進(jìn)行同時(shí)或向后起搏。相較于常規(guī)的CRT，實(shí)行多點(diǎn)位起搏能夠有效降低長(zhǎng)期左室起搏閥值，降低起搏點(diǎn)位脫位的風(fēng)險(xiǎn)，在保證導(dǎo)線起搏穩(wěn)定性的同時(shí)最小化化膈神經(jīng)刺激和提高CRT的反應(yīng)率。但經(jīng)臨床研究證實(shí)，該方案仍存在較多難點(diǎn)，考慮到左室起搏點(diǎn)位應(yīng)當(dāng)屬于激動(dòng)延遲最高的地方，這使得在定下第二個(gè)起搏點(diǎn)位置的過(guò)程中存在難點(diǎn)，目前是選擇解剖學(xué)距離最遠(yuǎn)的兩個(gè)點(diǎn)位還是電學(xué)傳導(dǎo)時(shí)間最長(zhǎng)和最短的起搏位點(diǎn)，專家們?nèi)猿钟胁煌囊庖?jiàn)[3]。

2 左室輔助裝置

在慢性心衰患者機(jī)械治療當(dāng)中，除了主要的CRT治療之外，還需要搭配其他裝置進(jìn)行治療，其中左心室輔助裝置便是常見(jiàn)的器械治療方式之一。通?；颊咴诎l(fā)病后會(huì)影響其心臟的泵血功能，從而增大左室的負(fù)荷。將左室輔助裝置植入患者心臟，使患者病癥情況可以選擇部分或完全代替心臟的泵血功能，從而改善左室環(huán)境，降低慢性心衰的臨床癥狀。在眾多輔助裝置中體外膜肺氧合系統(tǒng)及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)的使用率最高[4]。

3 心肌收縮調(diào)節(jié)器

除CRT治療外，心肌收縮調(diào)節(jié)器也是當(dāng)前慢性心衰的常見(jiàn)機(jī)械治療方式之一，該裝置是由心房?jī)?nèi)其中一根電極導(dǎo)線、右心室兩根導(dǎo)線與高能量電刺激脈沖發(fā)生器和能夠遠(yuǎn)程控制的體外控制儀組成。于左心室電極每一次觸及后的絕對(duì)不應(yīng)期間向患者心臟發(fā)送在人體接受范圍內(nèi)的高能電刺激，以達(dá)到加快心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，并延長(zhǎng)動(dòng)作電位平臺(tái)期來(lái)提高其心肌收縮能力，以達(dá)到激活患者自主神經(jīng)，恢復(fù)其生理性平衡的目的。改機(jī)械治療方式與CRT治療相比，七對(duì)心功能在Ⅱ-Ⅲ級(jí)，且呈現(xiàn)為窄QRS波群的患者具有更好的效果，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者心功能分級(jí)和左、右心室除極電位和時(shí)間的變化來(lái)選擇植入裝置的種類[5]。

4 經(jīng)皮左室重塑術(shù)

經(jīng)皮左室重塑術(shù)是通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管系統(tǒng)，將形似降落賽的心室隔離裝置植入患者左心室心尖，進(jìn)而重新活化患者心尖部運(yùn)動(dòng)，達(dá)到縮小左室容積的目的，通過(guò)應(yīng)用該機(jī)械治療能夠有效改善其心衰癥狀，逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)，對(duì)因慢性心衰引起心尖部運(yùn)動(dòng)減弱致心射血分?jǐn)?shù)下降的患者具有較好的治療價(jià)值[6]。

5 結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)上述研究我們了解到當(dāng)前治療慢性心衰時(shí)幾種器械治療的發(fā)展前景，當(dāng)前專家們還在研究如何提高CRT治療的治療效果以及針對(duì)不同實(shí)情需采取何種不同的治療方式。器械資料雖能有效提高慢性心衰患者生存率及生活質(zhì)量，但在植入過(guò)程中存在較多的難點(diǎn)，只有進(jìn)一步完善手術(shù)治療，桓衡利弊，才能真正在保障患者安全的情況下提高器械的使用效果[7-8]。