吳穎，侯承志，袁軍

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

特發(fā)性膜性腎病的病因尚未明確，IMN是一種由原位免疫復合物介導的疾病，免疫復合物激活補體致腎臟損傷，并排除相關繼發(fā)因素如乙型病毒性肝炎、惡性腫瘤等。IMN臨床上起病緩慢，足細胞受損常出現(xiàn)蛋白尿。IMN病程預后呈多樣性，大約1/3的病人可以自發(fā)緩解，但是也有較多患者免疫抑制治療無效，進展至終末期腎病[1]。根據(jù)2012 KDIGO指南建議[2]IMN初始治療選用糖皮質激素與環(huán)磷酰胺，但臨床應用上效果不佳且副反應明顯，中醫(yī)藥在特發(fā)性膜性腎病的治療上取得了很大的進展，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中雖然并沒有膜性腎病之病名，但據(jù)其臨床癥狀，歸于“水腫”、“尿濁”等范疇，目前大多數(shù)醫(yī)家認為IMN的病因主要包括正氣虛衰和邪氣亢盛兩個方面，本虛標實是IMN基本病機，肺脾腎虧虛為病機之本，濕熱毒瘀為本病發(fā)病之標。病理產(chǎn)物如水濕、熱毒風擾等互相膠結，阻滯三焦導致氣化功能失司，表現(xiàn)為水腫、蛋白尿，也有醫(yī)家提出風為百病之長，風邪也是致IMN發(fā)病的主要原因。

1.1 脾腎虧虛為本

何靈芝主任[3]認為脾腎兩虛是IMN病機之根本，脾主運化水液，脾虛導致水液在體內積聚，精微物質下陷，產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物發(fā)為水腫、蛋白尿，腎主水之臟，主封藏，腎虛則水液妄行，水濕外淫肌膚、內淫臟腑，表現(xiàn)為肢體顏面水腫，內臟積液。

呂宏生教授[4]提出脾虛水濕內停，溢于肌膚，發(fā)為水腫；腎虛氣化功能失調，精微不固，故見蛋白尿，脾腎虧虛作為直接原因導致本病的發(fā)生，另一方面，脾腎虧虛后相關病理產(chǎn)物又會加重病情，故脾腎虧虛貫穿于本病的始終。

1.2 濕熱毒瘀為標

水濕、濕熱、瘀血、濁毒既是重要的病理產(chǎn)物，也是疾病加重的危險因素，程錦國主任[5]認為本病以脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血內生為標，正氣不足，邪氣愈盛，臟器愈虛，從而形成濕熱、瘀血、濁毒等實證，加重正虛，因此IMN常表現(xiàn)為虛實夾雜、疾病遷延反復。吳康衡教授[6]認為在本病免疫復合物的形成過程中起主要作用的是水毒相攻、痰瘀互結。鄧躍毅教授[7]認為激素治療為辛熱之品，大劑量激素或沖擊治療易耗氣傷津，易形成“藥毒”毒害人體，患者?！梆龆竟采薄?/p>

1.3 風邪傷腎

王暴魁教授[8-9]認為IMN病機的另一個重要方面是風邪，風邪致病包括外風與內風，在急慢性腎病的急性發(fā)作時主要是外風傷腎，因其本在腎，其標在肺，故常伴發(fā)上呼吸道感染等癥狀，內風傷腎一般見于慢性腎病失治誤治或治不得法，內風直中臟腑，腎固攝、封藏功能失司，封藏不固，精微物質外泄，導致疾病遷延不愈。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治

綜合各家所述，IMN病機以“本虛標實”為基礎從而確立治則。在本病辨證過程中，以“分期論治，病證合參”為原則。

2.1.1 分期論治

依據(jù)IMN基本病機，同時結合患者臨床表現(xiàn)，在疾病不同階段本虛與標實偏重不同，因此分期、分階段論治本病為諸多醫(yī)家所推崇。

陳以平教授[10]將本病分為初期和后期，初期：濕熱蘊結以標實為主，治宜清熱利濕，益氣活血，多選白花蛇舌草、豬苓、黃芩等藥；后期：濕熱漸褪，脾腎虧虛加重，治宜健脾補腎，益氣養(yǎng)血，多選黨參、黃芪、淫羊藿等藥。

洪欽國教授[11]根據(jù)有無水腫的表現(xiàn)，將本病分為水腫期與非水腫期，水腫期：治以溫陽利水，IMN早期水腫明顯，方藥以真武湯合實脾飲加減為主，高度水腫，患者腹水嚴重時，治以攻下逐水，多選用甘遂研磨使用；非水腫期：治以固腎健脾，固攝精微從而消除蛋白尿，方藥以二至丸、水陸二仙丹合玉屏風散加減為主。

2.1.2 病證合參

陳以平教授[12]基于IMN發(fā)病的主要病機是脾腎氣虛，IMN遷延不愈的病理基礎是濕熱瘀滯，強調“益氣活血化濕法”的治療原則。韓莉[13]等對234例IMN患者采用益氣活血化濕方案進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其對IMN患者療效確切而鞏固且復發(fā)率低，可延長患者的存活時間。

劉玉寧教授[14]將IMN辨證分為4型，瘀水交阻證、濕熱內蘊證、肝郁氣滯證、脾腎氣虛證，分別用桂枝茯苓丸加減以化痰利水、涼血消瘀；三仁湯加減清熱利濕、疏通三焦；柴胡疏肝散加減暢達肝氣，行氣解郁；益氣補腎湯加減益火補土、血水同治。

葉傳惠教授[15]提出將IMN辨證分為5型：外邪犯肺證，濕熱蘊結證，脾腎兩虛、水濕瘀阻證，陰虛火旺證，氣陰兩虛、濕熱瘀阻證；分別擬用葉氏疏散解表方加減以疏風散邪、宣肺利水，葉氏消白Ⅰ號方加減以清熱利濕、活血通絡，葉氏消Ⅱ號方加減以固腎健脾、化濕消瘀，葉氏消白Ⅲ號方加減以滋陰降火、化瘀固腎，葉氏消白Ⅳ號方加減以益氣滋陰、化濕祛瘀。

綜合各醫(yī)家的觀點，本病在臨床上以“分期論治，病證合參”為基本原則。疾病表現(xiàn)為標實為主時，依據(jù)水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物所在部位和性質不同，治以祛邪，兼以扶正；疾病表現(xiàn)為正虛為主時，多見脾腎虧虛，亦可見陰虛火旺、氣陰兩虛，其治以溫陽利水、或滋陰降火、益氣養(yǎng)陰，進行綜合辨治。

2.2 單方治療

張春菘等[16]以陳氏腎9方治療IMN患者30例，與對照組30例常規(guī)西醫(yī)治療對比，研究發(fā)現(xiàn)陳氏腎9方對IMN患者的治療效果較好且副反應較少。高祥福教授[17]用水陸二仙丹合腎氣丸治療特發(fā)性膜性腎病有顯著作用，值得臨床借鑒。張大寧教授認為[18]用補陽還五湯作為基本方治療特發(fā)性膜性腎病，常用黃芪、當歸、赤芍、川芎、地龍等藥，臨證治療IMN療效顯著。

2.3 中西醫(yī)結合治療

基于中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合的“病證結合”思路，為中西醫(yī)結合治療IMN提供了新思路。畢禮明等[19]從中醫(yī)體質、證候與西醫(yī)病理角度分析，認為“體”是疾病發(fā)生前狀態(tài)，“病”是疾病基本矛盾，“證”為疾病主要矛盾，隨疾病發(fā)生發(fā)展而不斷變化，因此提出“變化辨證”的思想。

江峽[21]以雷公藤多苷聯(lián)用潑尼松治療IMN患者25例，與對照組25例他汀類、雙嘧達莫治療相比，研究發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀改善明顯，值得臨床推廣。莊客生等[22]在西醫(yī)基礎上加用自擬芪藤通絡飲聯(lián)用他克莫司治療IMN，研究發(fā)現(xiàn)自擬芪藤通絡飲利水消腫、祛風通絡之功效顯著。

2.4 針灸治療

李爭等[23]研究表明在甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺治療的基礎上聯(lián)用針刺氣海、關元、腎俞等穴，對于患者實驗指標的改善有較大作用，可以顯著提高治療效果。上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)[24]在常規(guī)療法治療基礎上加用艾灸療法，選穴雙側足三里、三陰交、三焦俞等穴，可以改善患者臨床實驗指標，增強臨床療效。

3 結語

綜上所述，相對于單純激素及免疫抑制劑治療，各個醫(yī)家通過自身臨床經(jīng)驗總結證實了中醫(yī)藥治療IMN的獨特優(yōu)勢，“分期論治，病證合參”的辨治特點對于IMN的綜合治療方案具有重大意義。在辨證方面，通過中西兩種不同的角度，宏觀與微觀相結合，更加全面的了解病情；在具體治療方面，循證立法，加用中藥能發(fā)揮減毒增效的作用，針灸及相關治療的應用價值值得我們進一步探索。因此，筆者認為基于“病證結合”的中西醫(yī)結合綜合治療模式或許可能成為未來治療IMN的主要趨勢，然而從目前已發(fā)表的文獻來看，一些多中心、大樣本、多領域的合作仍然不足，在IMN領域的研究中隨機對照及前瞻性的臨床基礎研究有待進一步的開展。在目前階段，我們亟需建立統(tǒng)一的中醫(yī)辨證和疾病預后判斷的科學評價模式，對進一步深入研究和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療IMN方面的優(yōu)勢具有深遠的意義。