李博文，張景慧，錢毅超，徐屹峰，楊帆

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院口腔科，內(nèi)蒙古 包頭)

0 引言

目前的研究[1-4]普遍認為影響牙周組織健康的最重要因素是菌斑的堆積和菌群的改變，而正畸矯治器的使用會使口腔內(nèi)的菌斑更容易堆積，打破口腔內(nèi)原有的菌群平衡，導(dǎo)致牙周病相關(guān)致病菌數(shù)量的增加[5,6]，損害牙周組織的健康。在固定矯治中，粘結(jié)于牙面上的各種附件會使牙齒表面清潔受限，增加菌斑的堆積，使與牙周病相關(guān)的細菌更加豐富。無托槽隱形矯治器是一種由專用的電腦軟件設(shè)計、可自由摘帶的透明矯治器[7]，因其美觀、舒適、可自行摘帶的優(yōu)點受到人們的廣泛關(guān)注。但隱形矯治器需包繞全部牙面及部分牙齦，并要求患者每天佩戴22h以上，阻礙了牙列的自潔作用，會導(dǎo)致口腔內(nèi)牙周病相關(guān)致病菌數(shù)量的增加。

目前，關(guān)于固定矯治器和隱形矯治器何者對口腔內(nèi)菌群改變的影響更大尚無統(tǒng)一定論，本文就固定矯治與無托槽隱形矯治過程中，齦下菌群的改變、齦上菌群的改變及矯治器上菌群附著的情況進行闡述。

1 兩種矯治器對齦下菌群的影響

齦下菌群是由齦下微生物構(gòu)成的群落，主要位于齦溝或牙周袋內(nèi)，以革蘭陰性厭氧菌、革蘭陰性兼性菌、活動菌為主。因其不能被個人口腔衛(wèi)生清潔，很容易在齦下聚集。菌群中的細菌及其產(chǎn)物，是引起牙周炎的始動因子，直接或間接地參與牙周炎的發(fā)生與發(fā)展。

1.1 固定矯治患者齦下菌斑的改變

傳統(tǒng)的固定矯治，一直是治療錯k畸形最常用的矯治方法，但其粘結(jié)于牙齒表面的繁多附件以及殘余的粘結(jié)劑嚴重地影響了口腔的自潔作用，提高了食物殘留和菌斑堆積的幾率，對口腔健康帶來一定的并發(fā)癥。Konrad Prkowski 等[8]對使用固定矯治器治療前后患者齦下菌斑中的細菌、真菌等微生物的數(shù)量進行檢測，研究表明固定矯治器的使用會改變口腔生物環(huán)境穩(wěn)定性，增加牙周病致病菌在齦下定植的幾率。Naranio AA 等[9]的研究表明正畸患者安放矯治器3個月后齦下菌斑發(fā)生顯著改變。Li Guo等人[10]對齦下菌斑中的牙齦卟啉單胞菌(Pg)、核梭桿菌(Fn)、中間普氏菌(Pi)、福賽坦氏菌(Tf)進行檢測，發(fā)現(xiàn)矯治后前三個月呈直線上升，隨后有下降趨勢。說明在第3個月時，相關(guān)致病菌達到峰值。而陸卉等[11]研究表明，帶入固定矯治器3個月后的齦下的Pg檢出率沒有明顯變化，表示矯治器的佩戴沒有促進牙周病致病菌的增多。

1.2 隱形矯治患者齦下菌斑的改變

近幾年來，無托槽隱形矯治器越來越多地應(yīng)用于臨床，這種矯治器不需要采用傳統(tǒng)的托槽和弓絲，具有較高的美觀舒適性，且隨時能夠摘帶，便于清洗。鄧曉瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，治療3個月后，無托槽隱形矯治組與固定矯治組中pg的構(gòu)成比均有升高，但是無托槽隱形矯治中的pg構(gòu)成比低于固定矯治組，而6個月后無托槽隱形矯治組與固定矯治組的pg均有降低趨勢，但仍高于初始值，同石晶等[13]研究結(jié)論一致。Levrini Luca等[14]通過實時聚合酶鏈反應(yīng)PCR分析了齦下菌斑中牙齦卟林單胞菌(Pg)、中間普氏菌(PI)、伴放線菌(Aa)、福賽坦氏菌(Tf)等菌的變化，研究顯示治療1個月和3個月后齦下菌斑都有明顯變化，隱形矯治組的結(jié)果要優(yōu)于固定矯治組。但是Wang Qian等人[15]為評估固定矯治和隱形矯治患者齦下菌落變化的差異，使用高通量測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)隱形矯治和固定矯治均會引起齦下微生物菌群失調(diào)，但兩者沒有明顯差異，隱形矯治沒有表現(xiàn)出更好的性能。

2 兩種矯治器對齦上菌群的影響

位于齦緣以上的牙菌斑稱齦上菌群，主要分布在近牙齦的1/3牙冠處，以革蘭陽性兼性球菌為主，齦緣附近的齦上菌斑會危害牙周組織和牙體組織的健康，引發(fā)牙齦炎、牙周炎、齲病的發(fā)生。

固定矯治器或者無托槽隱形正畸矯治器的使用都會影響妨礙到口腔自潔作用的發(fā)揮。Gastel等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，戴用固定矯治器一個月后，齦上菌群中革蘭陽性菌的豐富度和構(gòu)成比發(fā)生明顯改變，鏈球菌、酵母菌的比例明顯升高。Petti，S等[28]對使用隱形矯治器六個月的患者齦上菌斑顯微觀察研究發(fā)現(xiàn)，在近齦緣處有白色念珠菌、鏈球菌、梭桿菌等菌的大量附著，這些細菌的附著，增加了牙齦炎的患病風(fēng)險。

3 矯治器上菌群附著的情況

對于錯頜畸形的患者都需要通過各種正畸矯治器來進行治療，當矯治器放置于口腔內(nèi)，矯治器會受到口腔內(nèi)細菌的污染，新的生物膜很快附著在矯治器上并形成新的生物菌斑，這可能會導(dǎo)致牙周炎或齲齒的發(fā)生和加劇[16]。

3.1 固定矯治器上菌群附著情況

固定矯治器主要是由金屬托槽、頰面管或帶環(huán)以及安置于托槽上的金屬絲組成，這些粘結(jié)在牙齒表面的附件會嚴重阻礙口腔衛(wèi)生的清潔并加快生物膜在附件上形成成，尤其是正畸托槽的放置會創(chuàng)造菌斑堆積區(qū)[17-19]。Andrucioli MC 等人[20]對使用1個月的金屬托槽上紅色、橙色等菌群復(fù)合體進行DNA雜交檢測，發(fā)現(xiàn)放線菌(Aa)、梭形桿菌(Fn)、牙齦卟林單胞菌(Pg)等多種細菌附著其上，證實金屬托槽的存在，增加了牙周病的風(fēng)險。Anhoury PD等[16]的研究結(jié)果也顯示正畸患者的金屬托架上有較高的粗螺旋藻、放線菌、核化鐮刀菌、安氏鏈球菌和新城疫桿菌等牙周致病菌的大量附著。其它的相關(guān)研究[21,22]也都證實了正畸器械的放置為微生物和食物殘留物的積累創(chuàng)造了有利的環(huán)境，可能會導(dǎo)致齲齒或牙周病的發(fā)生。

3.2 隱形矯治器上菌群附著情況

常見的隱形矯治器是由共聚酯類或聚丙烯類高分子聚合物構(gòu)成。有研究表明[23,24]佩戴過的隱形矯治器表面會出現(xiàn)不同程度的磨損、裂隙，使隱形矯治器表面變得更加粗糙，在一定程度上提高了細菌在矯治器上的附著。Low等人[25]通過電子顯微鏡觀察到佩戴Invisalign 的患者48小時后矯治器上形成菌斑生物膜，大量球菌和棒狀生物定植在矯治器凹凸起的邊緣或紋理表面。Gujar等[26]通過DNA雜交技術(shù)檢測佩戴前后的隱形矯治器中微生物水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：牙齦卟啉單胞菌(Pg)、福賽坦氏菌(Tf)和登氏密螺旋體(Td)的計數(shù)明顯增高，隱形矯治器上有明顯的菌斑堆積。

4 總結(jié)

綜上所述，在正畸治療過程中固定矯治器與隱形矯治器都會打破原有口腔細菌生物群的平衡，影響口腔內(nèi)菌群的構(gòu)成，增多牙周病相關(guān)致病菌的數(shù)量，提高了牙周病的致病風(fēng)險，但致病菌數(shù)量的提升是短暫的，矯治約3個月后達到峰值，隨后開始有下降趨勢，口腔內(nèi)細菌生物群將達到一個新的平衡。

固定矯治器與無托槽隱形矯治何者對口腔內(nèi)菌群的影響更大目前仍無統(tǒng)一定論，國內(nèi)外的相關(guān)研究有限且結(jié)論也不一致，需要采用更加敏感的臨床試驗以及對正畸治療期間菌群變化的更可靠分析進行驗證。