李博文，張景慧，錢(qián)毅超，徐屹峰，楊帆

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院口腔科，內(nèi)蒙古 包頭)

0 引言

目前的研究[1-4]普遍認(rèn)為影響牙周組織健康的最重要因素是菌斑的堆積和菌群的改變，而正畸矯治器的使用會(huì)使口腔內(nèi)的菌斑更容易堆積，打破口腔內(nèi)原有的菌群平衡，導(dǎo)致牙周病相關(guān)致病菌數(shù)量的增加[5,6]，損害牙周組織的健康。在固定矯治中，粘結(jié)于牙面上的各種附件會(huì)使牙齒表面清潔受限，增加菌斑的堆積，使與牙周病相關(guān)的細(xì)菌更加豐富。無(wú)托槽隱形矯治器是一種由專(zhuān)用的電腦軟件設(shè)計(jì)、可自由摘帶的透明矯治器[7]，因其美觀、舒適、可自行摘帶的優(yōu)點(diǎn)受到人們的廣泛關(guān)注。但隱形矯治器需包繞全部牙面及部分牙齦，并要求患者每天佩戴22h以上，阻礙了牙列的自潔作用，會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)牙周病相關(guān)致病菌數(shù)量的增加。

目前，關(guān)于固定矯治器和隱形矯治器何者對(duì)口腔內(nèi)菌群改變的影響更大尚無(wú)統(tǒng)一定論，本文就固定矯治與無(wú)托槽隱形矯治過(guò)程中，齦下菌群的改變、齦上菌群的改變及矯治器上菌群附著的情況進(jìn)行闡述。

1 兩種矯治器對(duì)齦下菌群的影響

齦下菌群是由齦下微生物構(gòu)成的群落，主要位于齦溝或牙周袋內(nèi)，以革蘭陰性厭氧菌、革蘭陰性兼性菌、活動(dòng)菌為主。因其不能被個(gè)人口腔衛(wèi)生清潔，很容易在齦下聚集。菌群中的細(xì)菌及其產(chǎn)物，是引起牙周炎的始動(dòng)因子，直接或間接地參與牙周炎的發(fā)生與發(fā)展。

1.1 固定矯治患者齦下菌斑的改變

傳統(tǒng)的固定矯治，一直是治療錯(cuò)k畸形最常用的矯治方法，但其粘結(jié)于牙齒表面的繁多附件以及殘余的粘結(jié)劑嚴(yán)重地影響了口腔的自潔作用，提高了食物殘留和菌斑堆積的幾率，對(duì)口腔健康帶來(lái)一定的并發(fā)癥。Konrad Prkowski 等[8]對(duì)使用固定矯治器治療前后患者齦下菌斑中的細(xì)菌、真菌等微生物的數(shù)量進(jìn)行檢測(cè)，研究表明固定矯治器的使用會(huì)改變口腔生物環(huán)境穩(wěn)定性，增加牙周病致病菌在齦下定植的幾率。Naranio AA 等[9]的研究表明正畸患者安放矯治器3個(gè)月后齦下菌斑發(fā)生顯著改變。Li Guo等人[10]對(duì)齦下菌斑中的牙齦卟啉單胞菌(Pg)、核梭桿菌(Fn)、中間普氏菌(Pi)、福賽坦氏菌(Tf)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)矯治后前三個(gè)月呈直線(xiàn)上升，隨后有下降趨勢(shì)。說(shuō)明在第3個(gè)月時(shí)，相關(guān)致病菌達(dá)到峰值。而陸卉等[11]研究表明，帶入固定矯治器3個(gè)月后的齦下的Pg檢出率沒(méi)有明顯變化，表示矯治器的佩戴沒(méi)有促進(jìn)牙周病致病菌的增多。

1.2 隱形矯治患者齦下菌斑的改變

近幾年來(lái)，無(wú)托槽隱形矯治器越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，這種矯治器不需要采用傳統(tǒng)的托槽和弓絲，具有較高的美觀舒適性，且隨時(shí)能夠摘帶，便于清洗。鄧曉瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，無(wú)托槽隱形矯治組與固定矯治組中pg的構(gòu)成比均有升高，但是無(wú)托槽隱形矯治中的pg構(gòu)成比低于固定矯治組，而6個(gè)月后無(wú)托槽隱形矯治組與固定矯治組的pg均有降低趨勢(shì)，但仍高于初始值，同石晶等[13]研究結(jié)論一致。Levrini Luca等[14]通過(guò)實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)PCR分析了齦下菌斑中牙齦卟林單胞菌(Pg)、中間普氏菌(PI)、伴放線(xiàn)菌(Aa)、福賽坦氏菌(Tf)等菌的變化，研究顯示治療1個(gè)月和3個(gè)月后齦下菌斑都有明顯變化，隱形矯治組的結(jié)果要優(yōu)于固定矯治組。但是Wang Qian等人[15]為評(píng)估固定矯治和隱形矯治患者齦下菌落變化的差異，使用高通量測(cè)序技術(shù)發(fā)現(xiàn)隱形矯治和固定矯治均會(huì)引起齦下微生物菌群失調(diào)，但兩者沒(méi)有明顯差異，隱形矯治沒(méi)有表現(xiàn)出更好的性能。

2 兩種矯治器對(duì)齦上菌群的影響

位于齦緣以上的牙菌斑稱(chēng)齦上菌群，主要分布在近牙齦的1/3牙冠處，以革蘭陽(yáng)性兼性球菌為主，齦緣附近的齦上菌斑會(huì)危害牙周組織和牙體組織的健康，引發(fā)牙齦炎、牙周炎、齲病的發(fā)生。

固定矯治器或者無(wú)托槽隱形正畸矯治器的使用都會(huì)影響妨礙到口腔自潔作用的發(fā)揮。Gastel等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，戴用固定矯治器一個(gè)月后，齦上菌群中革蘭陽(yáng)性菌的豐富度和構(gòu)成比發(fā)生明顯改變，鏈球菌、酵母菌的比例明顯升高。Petti，S等[28]對(duì)使用隱形矯治器六個(gè)月的患者齦上菌斑顯微觀察研究發(fā)現(xiàn)，在近齦緣處有白色念珠菌、鏈球菌、梭桿菌等菌的大量附著，這些細(xì)菌的附著，增加了牙齦炎的患病風(fēng)險(xiǎn)。

3 矯治器上菌群附著的情況

對(duì)于錯(cuò)頜畸形的患者都需要通過(guò)各種正畸矯治器來(lái)進(jìn)行治療，當(dāng)矯治器放置于口腔內(nèi)，矯治器會(huì)受到口腔內(nèi)細(xì)菌的污染，新的生物膜很快附著在矯治器上并形成新的生物菌斑，這可能會(huì)導(dǎo)致牙周炎或齲齒的發(fā)生和加劇[16]。

3.1 固定矯治器上菌群附著情況

固定矯治器主要是由金屬托槽、頰面管或帶環(huán)以及安置于托槽上的金屬絲組成，這些粘結(jié)在牙齒表面的附件會(huì)嚴(yán)重阻礙口腔衛(wèi)生的清潔并加快生物膜在附件上形成成，尤其是正畸托槽的放置會(huì)創(chuàng)造菌斑堆積區(qū)[17-19]。Andrucioli MC 等人[20]對(duì)使用1個(gè)月的金屬托槽上紅色、橙色等菌群復(fù)合體進(jìn)行DNA雜交檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)放線(xiàn)菌(Aa)、梭形桿菌(Fn)、牙齦卟林單胞菌(Pg)等多種細(xì)菌附著其上，證實(shí)金屬托槽的存在，增加了牙周病的風(fēng)險(xiǎn)。Anhoury PD等[16]的研究結(jié)果也顯示正畸患者的金屬托架上有較高的粗螺旋藻、放線(xiàn)菌、核化鐮刀菌、安氏鏈球菌和新城疫桿菌等牙周致病菌的大量附著。其它的相關(guān)研究[21,22]也都證實(shí)了正畸器械的放置為微生物和食物殘留物的積累創(chuàng)造了有利的環(huán)境，可能會(huì)導(dǎo)致齲齒或牙周病的發(fā)生。

3.2 隱形矯治器上菌群附著情況

常見(jiàn)的隱形矯治器是由共聚酯類(lèi)或聚丙烯類(lèi)高分子聚合物構(gòu)成。有研究表明[23,24]佩戴過(guò)的隱形矯治器表面會(huì)出現(xiàn)不同程度的磨損、裂隙，使隱形矯治器表面變得更加粗糙，在一定程度上提高了細(xì)菌在矯治器上的附著。Low等人[25]通過(guò)電子顯微鏡觀察到佩戴Invisalign 的患者48小時(shí)后矯治器上形成菌斑生物膜，大量球菌和棒狀生物定植在矯治器凹凸起的邊緣或紋理表面。Gujar等[26]通過(guò)DNA雜交技術(shù)檢測(cè)佩戴前后的隱形矯治器中微生物水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：牙齦卟啉單胞菌(Pg)、福賽坦氏菌(Tf)和登氏密螺旋體(Td)的計(jì)數(shù)明顯增高，隱形矯治器上有明顯的菌斑堆積。

4 總結(jié)

綜上所述，在正畸治療過(guò)程中固定矯治器與隱形矯治器都會(huì)打破原有口腔細(xì)菌生物群的平衡，影響口腔內(nèi)菌群的構(gòu)成，增多牙周病相關(guān)致病菌的數(shù)量，提高了牙周病的致病風(fēng)險(xiǎn)，但致病菌數(shù)量的提升是短暫的，矯治約3個(gè)月后達(dá)到峰值，隨后開(kāi)始有下降趨勢(shì)，口腔內(nèi)細(xì)菌生物群將達(dá)到一個(gè)新的平衡。

固定矯治器與無(wú)托槽隱形矯治何者對(duì)口腔內(nèi)菌群的影響更大目前仍無(wú)統(tǒng)一定論，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究有限且結(jié)論也不一致，需要采用更加敏感的臨床試驗(yàn)以及對(duì)正畸治療期間菌群變化的更可靠分析進(jìn)行驗(yàn)證。