王淳，鄭孝榕，操小博

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧)

0 引言

胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一。亞洲的日本、韓國(guó)及我國(guó)是胃癌高發(fā)區(qū)，我國(guó)每年新發(fā)病例約40萬(wàn)例，占世界總發(fā)病例數(shù)的42%[1]。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)治療指南的不斷更新和高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，胃癌外科的規(guī)范化手術(shù)以及綜合診療的理念已經(jīng)在國(guó)內(nèi)普遍推廣和指導(dǎo)臨床實(shí)踐。隨著內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對(duì)于健康篩查的重視，早期胃癌診斷率逐年增加。2017年早期胃癌比例占診斷胃癌病例數(shù)的20.9%[2]，提示將會(huì)有更多的早期胃癌可以得到治療。此外，由于早期胃癌轉(zhuǎn)移率低，生存率高，外科醫(yī)生在保證腫瘤安全性的基礎(chǔ)上開始特別重視這些病人術(shù)后的胃功能保持和營(yíng)養(yǎng)狀況改善，開始探索早期胃癌治療后功能保持的方法。

在外科手術(shù)方面，與傳統(tǒng)的開放式胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)后疼痛小、美容效果好、腸功能恢復(fù)早、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)近幾年世界各地多中心研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)做為早期胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是安全可行的。外科醫(yī)生常用遠(yuǎn)端胃切除術(shù)及全胃切除術(shù)來(lái)進(jìn)行早期胃癌的治療，然而，這兩種手術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后和術(shù)后癥狀，包括傾倒綜合征、殘胃炎等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，從而影響了手術(shù)的整體效果，在腹腔鏡技術(shù)下，此種情況同樣也不可避免。而保留幽門功能的胃切除術(shù)(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)作為保留胃功能的一種典型術(shù)式，逐步被引入到腹腔鏡技術(shù)中，其目的是減少胃切除術(shù)后的不良預(yù)后，以獲得微創(chuàng)效果及更高的術(shù)后生活質(zhì)量。

1 腹腔鏡下保全功能胃切除術(shù)的發(fā)展情況

自1994年Kitano等[3]首次報(bào)道的腹腔鏡輔助下胃遠(yuǎn)端切除術(shù)至今，腹腔鏡在胃腸領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，隨著一些高質(zhì)量腹腔鏡胃癌根治術(shù)的相關(guān)研究的跟進(jìn)，如KLASS01、JCOG0703、JCOG0912等，證實(shí)了腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在早期胃癌治療中的有效性和安全性。目前還有一些相關(guān)研究正在進(jìn)行其他術(shù)式治療早期胃癌的研究，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及時(shí)間的推移，早期胃癌腹腔鏡治療被進(jìn)一步推廣。

而PPG最初是被用于治療消化性潰瘍[4]，并取得了良好的療效。在上世紀(jì)70年代，隨著早期胃癌的概念被確定以及胃癌組織病理學(xué)的發(fā)展，PPG在治療早期胃癌方面得到外科醫(yī)生的認(rèn)可[5]。作為保留功能胃切除術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，PPG在日本和韓國(guó)得到推廣，由于其腫瘤根治性與功能保留之間的矛盾性，這種術(shù)式在國(guó)內(nèi)并未進(jìn)行廣泛開展。

由于在行PPG時(shí)，需要保留胃竇區(qū)的支配神經(jīng)及血供，因此，一些區(qū)域淋巴結(jié)在清掃時(shí)會(huì)受到一定影響，尤其是第1組淋巴結(jié)、第5組淋巴結(jié)、第6組淋巴結(jié)及第12組淋巴結(jié)，這在早期使術(shù)者對(duì)PPG的腫瘤安全性產(chǎn)生擔(dān)憂，從而不選用該術(shù)式。但是，根據(jù)后續(xù)的研究來(lái)看，這幾處區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率十分低，可以保證其安全性。根據(jù)Seong等[6]報(bào)道，保留幽門的胃切除術(shù)對(duì)距幽門5厘米以上的T1期的胃癌不清掃第5組淋巴結(jié)和第6組淋巴結(jié)是安全的。第12組淋巴結(jié)作為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第二站，轉(zhuǎn)移率更低。2014年，Suh等[7]報(bào)道提示，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)與腹腔鏡下保留幽門功能的胃切除術(shù)(LAPPG)相比較，LAPPG組的第1組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與LADG組的差異沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)LAPPG在手術(shù)和腫瘤安全性方面與LADG一樣安全。至此，外科醫(yī)生對(duì)PPG手術(shù)的顧慮相繼被消除，同時(shí)，開始將PPG手術(shù)同腹腔鏡技術(shù)結(jié)合。對(duì)于位于胃中三分之一的早期胃癌，LAPPG和全腹腔鏡PPG(TLPPG)可以被認(rèn)為是一種比LADG更好的手術(shù)選擇，兼具微創(chuàng)效果、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)和較低的膽結(jié)石發(fā)生率。

2 腹腔鏡下保留幽門功能胃切除術(shù)的現(xiàn)狀

目前，PPG手術(shù)包括開腹式PPG、全腹腔鏡下PPG、腹腔鏡輔助PPG及機(jī)器人輔助的PPG。在腹腔鏡技術(shù)支持下，胃的組織解剖、淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)及血管的辨認(rèn)因其放大效應(yīng)而使操作變得更加安全，PPG手術(shù)中，腹腔鏡有助于幽門區(qū)血供的保護(hù)及迷走神經(jīng)肝支的保留[8]。因此，現(xiàn)階段腹腔鏡下PPG手術(shù)的開展是優(yōu)于傳統(tǒng)開腹PPG手術(shù)的。

2.1 適應(yīng)證

PPG術(shù)前應(yīng)采用消化內(nèi)鏡、鋇餐透視、超聲內(nèi)鏡及高分辨CT檢查判斷腫瘤分期，并排除掉內(nèi)鏡下治療的病例。第3版日本的《胃癌治療指南》所制定的PPG適應(yīng)證為：(1)PPG手術(shù)適用于胃癌病灶位于胃中部1/3的臨床早期胃癌(cT1N0M0)，并且腫瘤遠(yuǎn)端邊緣距幽門的距離＞4cm(腫瘤的下緣距離下切緣2cm，下切緣距離幽門管至少2cm)。(2)位于以上部位的良性潰瘍疾病同樣也是PPG的適應(yīng)證之一[8]。腹腔鏡下PPG手術(shù)(LAPPG和TLPPG)除上述適應(yīng)證外，還需兼顧腹腔鏡的有關(guān)適應(yīng)證。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格、準(zhǔn)確的術(shù)前檢查和PPG手術(shù)適應(yīng)證的把握是保證PPG順利進(jìn)行、延長(zhǎng)其術(shù)后生存時(shí)間及改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，因此，腹腔鏡下PPG手術(shù)需要在有相關(guān)學(xué)科支持中心進(jìn)行開展，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生進(jìn)行操作。

2.2 技術(shù)難點(diǎn)、要點(diǎn)

腹腔鏡下PPG手術(shù)同開腹PPG手術(shù)一樣，旨在保留幽門結(jié)構(gòu)及胃竇近端至少2cm(3-4cm為佳)，并保證幽門及胃竇部的血供(幽門下動(dòng)靜脈和胃右動(dòng)脈第一分支)良好，同時(shí)保留迷走神經(jīng)的肝支和幽門支來(lái)保證幽門功能。這樣，可以使食物在胃內(nèi)獲得較長(zhǎng)時(shí)間的停留，維持生理性的胃排空過(guò)程，減少傾倒綜合征的發(fā)生；并可防止十二指腸內(nèi)的消化液反流入胃內(nèi)引起殘胃炎，利于胃術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙的改善[9]。

在手術(shù)過(guò)程中，首先需再次確定腫瘤部位，必要時(shí)可聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位和注射專用染料，確定腫瘤部位及前哨淋巴結(jié)；應(yīng)注意腫瘤需位于胃的中1/3并且腫瘤遠(yuǎn)端距離幽門處至少4cm，這樣才能保證保留一段胃竇進(jìn)行后期的吻合。腹腔鏡下PPG同開腹PPG手術(shù)手術(shù)范圍是一致的，均為小于2/3的胃切除；同樣，淋巴結(jié)清掃范圍也是一致的，為D1+，包括NO.1，3，4d，4sb，6，7，8a，9淋巴結(jié)[5]。對(duì)于NO.5淋巴結(jié)來(lái)說(shuō)，目前相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示其轉(zhuǎn)移率極低，清掃不全或者不清掃并不影響腫瘤預(yù)后[6]，但如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)NO.5淋巴結(jié)腫大存在轉(zhuǎn)移的可能，需予以清掃，必要時(shí)需更換其他術(shù)式。如果不能確定是否存在NO.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行術(shù)中冰凍輔助診斷。

在行腹腔鏡下PPG手術(shù)時(shí)，首先在胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜右血管弓下3～4cm處切開胃結(jié)腸韌帶，向左沿胰腺下緣離斷至脾下極，向右達(dá)十二指腸降部，后期可減小胃-胃吻合時(shí)的張力。清掃NO.4d和4sb淋巴結(jié)。顯露出幽門下區(qū)域后，提起胃竇部，然后仔細(xì)裸化右胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈，在此過(guò)程中，逐步完成NO.6淋巴結(jié)的清掃，在其根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，并保留幽門下動(dòng)靜脈，維持幽門處的血供。這里需要注意，腹腔鏡手術(shù)的視角與開放性手術(shù)不同，腹腔鏡的手術(shù)視角同腹腔內(nèi)各組織層面幾乎平行，術(shù)中經(jīng)常需要提起組織達(dá)到顯露術(shù)野的目的，因此需要術(shù)者充分理解局部解剖層次和所顯露術(shù)野的關(guān)系，在清掃NO.6淋巴結(jié)時(shí)，開放手術(shù)中直接在幽門下區(qū)進(jìn)行處理胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，保留幽門下血管，需要操作仔細(xì)，而腹腔鏡下需要向上提起胃組織，因此，當(dāng)腹腔鏡下不能確定血管來(lái)源與分支時(shí)，可將胃組織放回原位，比較前后的位置變化，確定該保留還是結(jié)扎血管。在胰腺上緣暴露出肝總動(dòng)脈，沿其動(dòng)脈鞘進(jìn)行分離，清掃NO.8a淋巴結(jié)。顯露出腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈的近端，并于根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈，清掃NO.7，9淋巴結(jié)，NO.11淋巴結(jié)在探查后沒有轉(zhuǎn)移可能的情況下可不予以清掃。沿肝臟下緣游離小網(wǎng)膜達(dá)本門的左側(cè)，繼續(xù)向下沿胃小彎游離，以清掃NO.1，3淋巴結(jié)。在此過(guò)程中，需注意保護(hù)迷走神經(jīng)的肝支及幽門支。而對(duì)于迷走神經(jīng)腹腔支而言，胃左動(dòng)脈與其關(guān)系密切，腹腔鏡手術(shù)中難以做到保留神經(jīng)的同時(shí)清掃完全NO.7淋巴結(jié)，在相關(guān)報(bào)道中，胃中1/3部位的早期胃癌中，NO.7作為前哨淋巴結(jié)，顯影率可達(dá)5.2%[10]，因此，在腹腔鏡PPG中需清掃NO.7淋巴結(jié)而并不要求一定保留迷走神經(jīng)腹腔支[8]。在切除病灶后，通過(guò)腹部開口取出胃。殘胃的遠(yuǎn)端留下至少3厘米的胃竇袖，同時(shí)保證腫瘤距切緣至少2cm。胃的近端切緣距腫瘤至少2cm，作為腫瘤的安全邊緣。然后腹腔內(nèi)或腹腔外進(jìn)行端端吻合術(shù)或者畢Ⅰ式的三角吻合術(shù)[11]。

2.3 療效及預(yù)后

腹腔鏡下PPG是一種安全的手術(shù)治療早期胃癌的方法，具有良好的短期和長(zhǎng)期預(yù)后[12-13]。與PPG相比，腹腔鏡PPG手術(shù)創(chuàng)傷小，在術(shù)中失血量較少，在術(shù)后疼痛、住院天數(shù)、腸功能恢復(fù)均優(yōu)于開腹手術(shù)[14]，而且可以改善早期傾倒綜合征，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙和十二指腸消化液反流。韓國(guó)的Kim等[18]研究結(jié)果顯示：早期胃癌開腹組治療組與腹腔鏡治療組患者的5年累積生存率分別為96.3%和97.6%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡并不會(huì)影響早期胃癌的整體預(yù)后。而早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定預(yù)后的主要因素。而相關(guān)研究顯示，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃是安全有效的[19]。2010年，Jiang等[20]報(bào)道了188例早期胃癌患者接受了LAPPG，回顧性評(píng)估手術(shù)和長(zhǎng)期預(yù)后及生存率，發(fā)現(xiàn)總3年生存率為97.8%，證實(shí)LAPPG手術(shù)對(duì)胃中1/3的早期胃癌患者是安全的，長(zhǎng)期療效和生存率令人滿意。Suh等[7]報(bào)道對(duì)292例胃中1/3的早期胃癌患者進(jìn)行回顧性分析，比較腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)組和LAPPG組，分析了術(shù)后并發(fā)癥及療效評(píng)價(jià)，結(jié)果提示LADG組并發(fā)癥(除胃排空延遲)發(fā)生率明顯高于LAPPG組(17.0%vs7.8%)；LADG和LAPPG的 淋 巴 結(jié) 檢 查 數(shù) 和 轉(zhuǎn)移數(shù)無(wú)明顯差異；3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率相似(98.8%vs98.2%)；LADG組術(shù)后1～6個(gè)月血清蛋白和腹部脂肪面積的減少比LAPPG組更多；LADG組3年膽石癥發(fā)生率明顯高于LAPPG組(6.5%vs 0.0%)。同時(shí)，國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生率為4%-46%，PPG術(shù)后的發(fā)生率為0-13%[15-17]。這提示在療效和預(yù)后方面，對(duì)于胃中1/3的早期胃癌，LAPPG可以被認(rèn)為是一種比LADG更好的治療方案，具有營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)和較低的膽結(jié)石發(fā)生率。

胃排空障礙是PPG術(shù)后典型的、最常見的并發(fā)癥，腹腔鏡下PPG手術(shù)同樣不可避免。Jiang等[21]報(bào)道307例早期胃癌患者行LAPPG，胃排空障礙的患者為19例，占總例數(shù)的6.2%；Tanaka等[22]報(bào)道的胃排空障礙發(fā)生率為6.7%，究其原因，可能與手術(shù)后胃竇及幽門處的功能失調(diào)有關(guān)，而這些又與胃竇幽門處的血供、吻合口距幽門的長(zhǎng)度及患者年齡相關(guān)[23-26]。這提示術(shù)者：1、需在手術(shù)時(shí)仔細(xì)操作，保留完整的幽門下血管以保證血供；2、仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)以免損傷；3、在保證腫瘤安全性的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)胃竇部的長(zhǎng)度；4、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥的把握。這樣，才能減少PPG手術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)此并發(fā)癥時(shí)，一般通過(guò)保守治療可以緩解，如禁食水、胃腸道減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等；仍不緩解的，可行內(nèi)鏡下幽門擴(kuò)張術(shù)及幽門支架置入術(shù)進(jìn)行治療[8]。

遠(yuǎn)期療效方面，Tsujiura等[27]回顧性分析了465例接受了腹腔鏡PPG治療的患者資料，包括近期和長(zhǎng)期手術(shù)結(jié)果、5年生存率、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)情況和體重變化等，研究顯示5年總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為98%和98%，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好，血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平維持良好，術(shù)后平均相對(duì)體重(術(shù)后/術(shù)前)為93.24±7.29%。研究闡明了腹腔鏡PPG是早期胃癌患者長(zhǎng)期生存和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)良好的手術(shù)方法。腹腔鏡下PPG手術(shù)可以給患者帶來(lái)良好的遠(yuǎn)期療效。

3 腹腔鏡下保留幽門功能胃切除術(shù)的挑戰(zhàn)及展望

PPG手術(shù)目前在理論上較為成熟，技術(shù)也較完善，與腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合為患者提供了更好的美容效果和長(zhǎng)、短期預(yù)后。隨著胃癌診療技術(shù)的提高，越來(lái)越多的中、日、韓外科醫(yī)生開始開展腹腔鏡下PPG手術(shù)，繼續(xù)完善著其理論與技術(shù)體系。然而，腹腔鏡下PPG手術(shù)仍存在諸多挑戰(zhàn)：術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生；手術(shù)操作精細(xì)化，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；缺乏強(qiáng)有力的臨床隨機(jī)對(duì)照研究支持其腫瘤安全性等。

但是，腹腔鏡下PPG手術(shù)在早期胃癌治療中的作用是顯而易見的，未來(lái)早期胃癌的診斷率會(huì)有所上升，這使得PPG手術(shù)前景光明。雖然我國(guó)仍處在探索階段，但隨著近幾年國(guó)內(nèi)醫(yī)生的不斷探索，此種手術(shù)將被更多地應(yīng)用到臨床診療當(dāng)中，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

未來(lái)的胃癌治療是規(guī)范化、微創(chuàng)化、精細(xì)化和個(gè)體化的，理念與技術(shù)的改變，必將推動(dòng)胃癌外科的發(fā)展，而外科醫(yī)生勢(shì)必將與時(shí)俱進(jìn)，跟進(jìn)新理念、新技術(shù)。相信在不久的將來(lái)，保留胃功能的胃癌手術(shù)會(huì)持續(xù)推進(jìn)，作為典型代表術(shù)式，腹腔鏡下PPG手術(shù)前景廣闊，值得期待。