吳文韜，李森

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海)

0 引言

胰腺癌近年來的發(fā)病率逐年升高，且病死率一直居高不下，五年生存率低，中位生存期短。且因胰腺癌往往發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀常不明顯，發(fā)現(xiàn)時已是中晚期居多，常合并遠處器官的轉(zhuǎn)移，已無法完整切除病灶，此時姑息性手術(shù)治療效果較差。即便是早期胰腺癌，因胰腺的位置、結(jié)構(gòu)特殊，能夠行根治性手術(shù)的病人只占15%-20%左右，術(shù)后5年生存率只有5%，中位生存期約16月左右[1][2]。據(jù)此，胰腺癌被稱為“癌中之王”。雖然如此，但手術(shù)目前仍是胰腺癌的首選治療方案，是治愈胰腺癌的唯一辦法。除此之外，隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥對胰腺癌的治療效果同樣值得期待。

1 中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)對胰腺癌沒有確切的對應(yīng)診斷，根據(jù)其癥狀可歸于“腹脹”“黃疸”“積聚”“癥積”“伏梁”等證范疇?！夺t(yī)門法律》記載：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕甕，是名單腹脹?！薄蹲C治要訣·五疸證治》篇曰：“黃，脾土色也，脾臟受傷，故病見于外，通身面目悉黃?！敝赋鳇S疸的病因主要是脾臟受損?！端貑枴じ怪姓摗吩唬骸安∮猩俑故⒄撸舷伦笥医杂懈?，此為何病……裹膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切按之致死……此下則因陰，必膿血，上則迫胃脘出鬲，使胃脘內(nèi)癰……”是早期對伏梁病的解釋。

2 病因病機

胰腺癌因癥狀表現(xiàn)不一，或疾病所屬階段不同，疾病的辯證論治往往有所區(qū)別。查閱既往的相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)胰腺癌以實證居多，病位多在脾胃，病理因素有濕邪，瘀血等。王樹堂[3]總結(jié)認(rèn)為胰腺癌的病因有四種分別是外感濕熱毒邪、情志失調(diào)、飲食失調(diào)、后天失養(yǎng)，其中濕熱毒邪為外因，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、后天失養(yǎng)為內(nèi)因。病機以肝膽氣機受阻和脾胃失調(diào)最為公認(rèn)[4]。孫銅林[5]總結(jié)劉華教授經(jīng)驗認(rèn)為胰腺癌肝郁脾虛貫穿疾病始終，無論是早期還是晚期胰腺癌均可健脾疏肝。楊金祖[6]總結(jié)邱佳信臨床經(jīng)驗后認(rèn)為，脾虛是胰腺癌的發(fā)病基礎(chǔ)，其余證型的出現(xiàn)均是在脾虛的基礎(chǔ)上進一步衍化而來，脾臟乃后天之本，脾虛常導(dǎo)致水谷運化失常，氣血生化無源，不能濡養(yǎng)四肢百骸。蔣益蘭教授[7]同樣認(rèn)為脾虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根源，針對胰腺癌，她提出“虛、毒、瘀”是其主要病機，并據(jù)此在四君子湯基礎(chǔ)上自擬健脾消癌方治療胰腺癌，臨床療效確切。孫桂芝教授[8]同樣認(rèn)為胰腺癌本質(zhì)上屬于“脾胃病”范疇，是脾胃損傷、癌毒侵犯所致的惡性病變，以脾胃虧虛為本，癌毒侵犯為標(biāo)，并進一步提出通散結(jié)合理論，將散結(jié)止痛與“通腑”泄酶二法合用治療胰腺癌。對此劉魯明教授[9]卻認(rèn)為“濕熱蘊結(jié)”是胰腺癌貫穿始終的病機要點，并自擬清胰化積方，方中君藥為半枝蓮，取其清熱解毒、化濕消腫之功，臣藥為白花蛇舌草、蛇六谷，用以化痰散結(jié)，絞股蘭為佐扶助正氣，白豆蔻為使化濕和胃、行氣寬中，全方治以清熱解毒、化濕散結(jié)之效，療效顯著。

3 中醫(yī)治療

3.1 辯證選方

胰腺癌的臨床證型目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，張娟[10]總結(jié)認(rèn)為胰腺癌常見證型主要分為氣滯血瘀證、濕熱蘊結(jié)/濕熱毒蘊證、脾虛濕熱證、陰虛證，且認(rèn)為證型與腫瘤的TNM分期密切相關(guān)，Ⅰ期多氣滯證，Ⅱ期多濕阻證，Ⅲ期多濕熱證，Ⅳ期多各種虛證。馬少軍[11]認(rèn)為胰腺癌以胰頭癌為主，早期多為實證；中晚期多虛證或虛實夾雜證，中醫(yī)證候以氣滯證、濕阻證、濕熱證最多見，胰體尾癌以氣滯血瘀證常見。梁芳[12]對47例胰腺癌患者證型進行拆分統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)證型主要有以下6種，按照出現(xiàn)頻率高低排序依次為血瘀證、氣滯證、氣(陽)虛證、痰濕證、陰(血)虛證、熱毒證，全部證型比例的70.48%為實證證型，虛癥證型約占29.52%。姚大鵬[13]分析統(tǒng)計了171例胰腺癌患者的臨床數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者中醫(yī)證型隨著腫瘤分期的逐步復(fù)雜，由I期的以氣虛、血虛、血瘀單個證型為主，到IV期氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、氣逆等11個證型合并出現(xiàn)。不同證型中醫(yī)治療的效果也大相徑庭，氣虛、血瘀證預(yù)后較好，氣滯、氣逆、濕熱證預(yù)后不佳。胰腺癌中氣滯血瘀證指氣機郁滯日久而致血行瘀阻，臨床主證可見脘腹部脹痛或刺痛拒按，痛處不移，腹中痞塊，針對此證，臨床常選擇膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等，用以理氣活血之法，黃琪[14]對30例氣滯血淤型胰腺癌患者采用膈下逐瘀湯聯(lián)合伽馬刀治療發(fā)現(xiàn)相比單純伽馬刀治療的對照組患者，中藥聯(lián)合治療能夠穩(wěn)定腫瘤，提高生存質(zhì)量，減少放療的不良反應(yīng)。范忠澤[15]結(jié)合臨床實際經(jīng)驗同樣提出胰腺癌以氣滯血瘀證多見，治療以血府逐瘀湯為主。濕熱蘊結(jié)證主要表現(xiàn)為腹部灼痛、疼痛拒按、身目俱黃、黃色鮮明、身熱口渴等。目前臨床常用茵陳蒿湯加減、黃連解毒湯或龍膽瀉肝湯治療。王琨[16]通過研究清熱化濕類中藥聯(lián)合HIFU治療晚期胰腺癌療效發(fā)現(xiàn)HIFU聯(lián)合清熱化濕中藥，針對體質(zhì)較差的患者更有優(yōu)勢，有助于改善患者的癥狀，延長生存時間。

3.2 中藥注射液

針對胰腺癌的治療除手術(shù)外，主要以化療為主，而化療造成的骨髓抑制、手足綜合征、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)往往會導(dǎo)致患者無法耐受，不得不暫?；?。目前臨床常通過聯(lián)合使用中醫(yī)中藥來減輕毒副反應(yīng)，何仁強[17]研究艾迪注射液聯(lián)合多西紫杉醇治療晚期胰腺癌發(fā)現(xiàn)中藥組白細胞、血紅蛋白、血小板減少率明顯低于化療組，可以起到增效減毒，提高生存率的作用，艾迪注射液是由斑蝥、黃芪、人參、刺五加提取而出，具有抗腫瘤提高機體免疫力的作用。陸寧[18]將參芪扶正注射液聯(lián)合GS(吉西他濱+替吉奧)方案治療胰腺癌雖然沒能提高患者的生存時間，但是減輕了化療的毒副反應(yīng)，改善了患者短氣，神疲乏力等氣虛癥狀。牛順海[19]發(fā)現(xiàn)華蟾素注射液能夠緩解癌痛，改善生活質(zhì)量?？蛋⑸湟菏且匀藚?、黃芪、苦參素為主要原料經(jīng)特殊工藝加工形成的中藥復(fù)方抗癌注射液，既往研究發(fā)現(xiàn)其能夠阻斷腫瘤細胞的DNA合成過程。張鶴[20]通過研究28例胰腺癌患者癌因性疲乏的影響因素發(fā)現(xiàn)，康艾注射液能夠明顯減輕癌癥患者的疲勞癥狀，改善體力狀況，減輕化療的毒副反應(yīng)。姜洪心[21]研究鴉膽子油乳注射液認(rèn)為其脂肪滴與胰腺癌纖維成分內(nèi)脂質(zhì)存在特異性的親和力，聯(lián)合化療后更易使化療藥物進入癌組織，增強療效。中藥注射液種類較多，且作用機制存在明顯差異，療效參差不齊。鄧心燕[22]對中藥注射液聯(lián)合化療治療胰腺癌的文章進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)7種中藥注射液中鴉膽子乳油注射液治療有效率、臨床受益率、緩解骨髓抑制有效程度最好，在改善體力方面，復(fù)方苦參注射液效果最好。但因其納入的文獻在盲法使用，失訪退出人數(shù)與原因方面存在的缺陷，研究質(zhì)量較低。

4 穴位與中醫(yī)外治

除了常規(guī)的湯藥以及中藥注射液外，針對胰腺癌，穴位治療同樣效果顯著，張維新[23]對45例胰腺癌患者進行針灸鎮(zhèn)痛，抗抑郁治療后發(fā)現(xiàn)：針灸能夠使患者NRS疼痛評分顯著下降。王晨瑤[24]對1例IV期胰頭癌惡液質(zhì)患者行經(jīng)皮穴位電刺激配合西醫(yī)鎮(zhèn)痛治療后發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠減少西藥止痛劑的使用量，延長鎮(zhèn)痛的效應(yīng)時間。左明煥[25]曾對31例消化道腫瘤術(shù)后胃癱病人行中醫(yī)外治法治療(中藥外敷、中藥灌腸、灸法治療)，其中15例患者在1周內(nèi)胃癱癥狀完全消失，總體有效率達到 96. 77%。

5 討論

胰腺癌因其結(jié)構(gòu)位置的特殊性，導(dǎo)致無論是手術(shù)還是放化療都存在局限性。中醫(yī)中藥是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在醫(yī)學(xué)史上地位舉足輕重，在對胰腺癌的治療上同樣成果頗豐，目前中醫(yī)針對胰腺癌的辯證分型仍未能達成共識，對病因病機的理解也各不相同，遣方用藥均是根據(jù)自身臨床經(jīng)驗實踐而來，雖取得了一定的療效，但結(jié)果參差不齊。針對胰腺癌中醫(yī)治療的大樣本回顧分析仍相對缺乏，以致不能客觀全面的評價中醫(yī)中藥對其的治療效果。隨著西醫(yī)手術(shù)、放化療、生物治療、物理治療、內(nèi)分泌治療的不斷發(fā)展，急需建立并完善中西醫(yī)結(jié)合的胰腺癌綜合診療方案，怎樣延長生存期、提高患者的生存質(zhì)量是今后胰腺癌研究的主要方向之一。