陳雪飛，陳遠(yuǎn)鵬

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

營養(yǎng)支持是重癥患者不可或缺的治療措施，關(guān)系著患者的康復(fù)及預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)而可取得更好的支持效果，費(fèi)用、安全性亦更優(yōu)，故腸內(nèi)營養(yǎng)近年來得到臨床肯定與重視[1]。2009年，美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)支持的積極治療策略，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入住時(shí)間，改善患者預(yù)后[2]。然而，多數(shù)ICU重癥患者常存在程度不一的腸道功能紊亂狀態(tài)，經(jīng)胃喂養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸，造成肺部感染。研究表明，通過鼻腸管給予營養(yǎng)支持，不僅能保障患者的良好營養(yǎng)狀態(tài)，更避免了由于胃排空障礙而導(dǎo)致的嗆咳、嚴(yán)重的肺部感染、反流、誤吸等并發(fā)癥，尤其適用于格拉斯哥(GIasgowcomascore，GCS)評分低、行機(jī)械通氣或亞低溫治療、腸鳴音減弱等存在胃潴留高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者[3]。本文對鼻腸管的種類及特點(diǎn)、盲插鼻腸管的方法、鼻腸管的定位方法、確認(rèn)鼻腸管的位置方法、鼻腸管的盲插及拔管時(shí)機(jī)進(jìn)行綜述，以期能夠?yàn)榕R床改進(jìn)盲插鼻腸管的留置方法提供有力借鑒。

1 鼻腸管的種類及特點(diǎn)

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻腸管的應(yīng)用范圍越來越廣，鼻腸管的 種類也越來越多，主要包括螺旋形鼻腸管、重力頭鼻腸管、液囊空腸導(dǎo)管等[4]，不同類型的鼻腸管其材質(zhì)和結(jié)構(gòu)各有其特點(diǎn)，臨床上對重癥患者置管前應(yīng)對鼻腸管的特點(diǎn)進(jìn)行充分的了解，再根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，如鼻腸管選擇不合理，很可能會影響經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果?？傮w來說，在重癥患者需要盲插鼻腸管時(shí)，應(yīng)選用刺激性小、管腔結(jié)實(shí)、不易堵管以及材質(zhì)安全的導(dǎo)管進(jìn)行置入。

1.1 螺旋形鼻腸管

螺旋形鼻腸管由于有以下優(yōu)點(diǎn)而在臨床上應(yīng)用最為廣泛：聚氨酯材料屬于惰性親水型材質(zhì)，導(dǎo)管柔順易曲，且不與其他物質(zhì)起反應(yīng)，對機(jī)體無明顯刺激，患者耐受性好；管壁薄但結(jié)實(shí)，不容易出現(xiàn)堵管等機(jī)械性并發(fā)癥，同時(shí)帶有引導(dǎo)鋼絲；管道遠(yuǎn)端呈螺旋形，具有特殊螺旋記憶功能，有利于通過幽門(對于胃動力正常者，螺旋形鼻腸管一般在 8～12h內(nèi)通過幽門)，患者耐受性好，并發(fā)癥少，療程短，大大減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可作為危重癥患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式[5]。但berger等[6]對105例ICU患者的研究顯示，其放置成功率不到50%。雷燕妮等[7]在83例腦損傷患者中常規(guī)放置螺旋形鼻腸管，72h幽門自然通過率僅為68.7%。因此，對于此類置管患者，需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行該項(xiàng)操作。

1.2 帶有重力頭的鼻腸管

頭端帶有金屬顆粒，具有材質(zhì)軟、管腔細(xì)、刺激性小、患者耐受好、實(shí)施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。鼻腸管放置成功后，在重力作用，隨著胃腸道蠕動，管頭 逐漸下行，一般在24～48h內(nèi)自然通過幽門。但國外有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，這種鼻腸管通過幽門的成功率與非重力頭的鼻腸管幾乎沒有差別，而且目前沒有證據(jù)支持這種重力頭鼻腸管在置管方法和維護(hù)中的優(yōu)勢[9]。但劉淑俊等[10]報(bào)道，在109例ICU患者中，此管的置管成功率為90.8%，并且有很好的防誤吸效果。

1.3 液囊空腸導(dǎo)管

該導(dǎo)管由一根雙腔的空腸導(dǎo)管和一根特制的胃管組合而成，前端用特殊黏合劑粘合，空腸導(dǎo)管上帶有液囊。使用時(shí)，將液囊空腸導(dǎo)管置入胃內(nèi)，注入液體于空腸管的液囊導(dǎo)管內(nèi)，這時(shí)液囊膨大，彈出胃管的凹槽，空腸管與胃管完全分離，空腸管將隨著腸蠕動進(jìn)入空腸[11]。對胃腸動力正常者，空腸導(dǎo)管經(jīng)胃約30min自行進(jìn)入空腸。其優(yōu)勢在于既可進(jìn)行胃腸減壓，又建立了空腸通道，可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持及其他治療。這樣既滿足了重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的需要，又糾正了胃潴留的問題。但郭蕓等[12]提出，此管在應(yīng)用中存在置管困難、導(dǎo)管易脫出或置入過深、拔管困難和易堵管等不足。

1.4 其他

除了上述鼻腸管外，臨床中還有能同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓和空腸營養(yǎng)輸注并帶有胃腸減壓調(diào)節(jié)孔的三腔胃腸管[13]以及克服了硅膠管柔軟置入困難的帶金屬導(dǎo)芯起支撐作用的硅膠鼻腸管[14]等。

2 盲插鼻腸管的方法

鼻腸管盲插法是指不借助輔助工具，直接采取手法操作留置鼻腸管。盲插鼻腸管要求置管人員具備較高的專業(yè)技巧，臨床上一直在積極探索鼻腸管盲插的方法。目前，盲插鼻腸管的方法主要有胃內(nèi)注氣法、按摩法、促胃動力藥輔助法、多導(dǎo)絲盲插法，具體分析如下：

2.1 胃內(nèi)注氣法

陳天喜等[15]運(yùn)用此法在成人ICU患者中放置鼻腸管的成功率為96%胃內(nèi)注氣法的具體步驟為：①常規(guī)方法：將鼻腸管放置入胃內(nèi)，幫助患者改體位為右側(cè)臥位，使用注射器將500mL 以下(視患者具體情況而定)的空氣注入鼻腸管內(nèi)，緩慢推送鼻腸管至幽門處，再次注入20mL空氣，使用聽診器探查是否出現(xiàn)氣過水聲，以確定鼻腸管是否進(jìn)入十二指腸，待確認(rèn)鼻腸管進(jìn)入十二指腸后，將20mL氯化鈉溶液注入鼻腸管內(nèi)，抽出引導(dǎo)鋼絲；②改良方法：鼻腸管每深入1cm，注入2mL空氣，待鼻腸管抵達(dá)幽門，注入空氣量改為5mL/cm，待每注入5mL空氣而空氣回抽量不足2mL時(shí)，表示鼻腸管順利通過幽門，置管成功。此法的優(yōu)點(diǎn)是向胃內(nèi)注入氣體后，氣體作為胃的內(nèi)容物誘導(dǎo)反射，促進(jìn)胃的排空，使管端順利通過幽門，注氣還可以避免鼻腸管在放置過程中發(fā)生反折。但要注意注氣量以及在放置成功后將氣體回抽，以免引起患者的不適。此法的不足在于，用聽診法判斷鼻腸管位置較困難，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作。此方法主要在盲插螺旋形鼻腸管時(shí)應(yīng)用，但是否適合其他類型的鼻腸管還有待更多研究證實(shí)。

2.2 按摩法

按摩法是指在鼻腸管盲插過程中及置管后對患者的上腹部進(jìn)行按摩，通過促進(jìn)患者胃腸蠕動，以促使置管成功。按摩法具體為：四指并攏，將手掌貼于患者的上腹壁，沿著患者胃部體表皮膚，以順時(shí)針為方向進(jìn)行按摩，按摩力度適中，同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)按壓腹部，每次按摩至少持續(xù)5min。最新系統(tǒng)評價(jià)顯示[16]，對于鼻胃管喂養(yǎng)的危重患者，腹部按摩可以減少其胃殘余量，降低胃潴留、腹脹、嘔吐的發(fā)生率。此方法的優(yōu)點(diǎn)是按摩對胃進(jìn)行機(jī)械刺激，促進(jìn)胃蠕動；同時(shí)按摩可加速血液循環(huán)，加快胃部的血運(yùn)，促進(jìn)胃蠕動；另外按摩會刺激皮膚的觸覺和壓力感受器，將信息沿脊髓傳至大腦，反射性引起交感神經(jīng)興奮，同時(shí)還可促進(jìn)胃泌素分泌，胃泌素具有促進(jìn)胃蠕動、降低幽門張力的作用，利于管道通過幽門。此法簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，患者易耐受，缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

2.3 促胃動力藥輔助法

目前，臨床上胃動力藥物得到了廣泛的應(yīng)用，促胃動力藥輔助法是指在置管前給予患者適量的促胃動力藥物，促進(jìn)患者的胃腸蠕動，使患者的胃腸蠕動次數(shù)增多，此時(shí)置入鼻腸管，可使鼻腸管通過胃腸蠕動的動力通過幽門，并到達(dá)空腸。這種置管方法適用于各類型的鼻腸管。胃動力藥物的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。有文獻(xiàn)[17]指出，在重癥腦損傷患者中，胃潴留＞100mL時(shí)，需加用甲氧氯普胺或紅霉素等促胃動力藥物。陳純波等[18]在兩組患者放置鼻腸管前分別給予乳糖酸紅霉素250mg和甲氧氯普胺10mg靜脈注射，12h后重復(fù)使用，24h后兩組的置管成功率分別為74.3%和71.8%。林相彬等[19]在放置鼻腸管前15min給予患者靜脈滴注紅霉素注射液，2h后置管成功率為58.7%；而對于胃動力不足的患者，在置管前、后均使用促胃動力藥的效果更佳。

2.4 多導(dǎo)絲盲插法

多導(dǎo)絲盲插法是指通過增加鼻腸管內(nèi)導(dǎo)絲來達(dá)到促進(jìn)置管成功的效果。這種盲插法的優(yōu)點(diǎn)主要在于，通過放置多個(gè)導(dǎo)絲，能夠有效提高鼻腸管的剛度，使置管人員在置管過程中能夠更加直觀的感受到鼻腸管深入時(shí)受到的阻力，能夠有效減少鼻腸管的彎折，使鼻腸管成功抵達(dá)空腸。但這種置管方法存在一定的局限性，在置管過程中，患者可能會由于鼻腸管剛度的增強(qiáng)而出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致生命體征出現(xiàn)較大的波動。因此，采取多導(dǎo)絲盲插法進(jìn)行置管的過程中，應(yīng)對患者的心電圖進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并注意進(jìn)管力度，避免進(jìn)管力度過大而引起的胃腸黏膜出血或穿孔，置管時(shí)間應(yīng)控制在30min內(nèi)。

3 鼻腸管的定位方法

3.1 聽診

螺旋形鼻腸管盲插后，常用聽診法初步確定鼻腸管的位置。即從聲音的位置變化來判斷導(dǎo)管是在肺、食管、 胃還是小腸中。當(dāng)聽診左上腹聞及低調(diào)回響的氣過水聲時(shí)，提示管端位于胃腔；聞及上腹中線氣過水聲最響亮?xí)r，提示管端位于胃竇區(qū)；管端一旦通過幽門插至十二指腸，氣過水聲移至右上腹且音調(diào)較高；管端插至十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段，高調(diào)氣過水聲移至左側(cè)腹部。但有文獻(xiàn)[20]報(bào)道，聽診法在確定置管位置時(shí)并不可靠，成功率只有34.3%。聽診主要是在通過氣過水聲的位置來判斷鼻腸管到達(dá)的部位，這種方法主要應(yīng)用于胃內(nèi)注氣法鼻腸管盲插，當(dāng)氣過水聲從左上腹傳來，提示鼻腸管尚位于胃部；當(dāng)氣過水聲可從右上腹聞及且聲音較為響亮，表示鼻腸管順利通過幽門；如氣過水聲左移至左腹，表示鼻腸管成功到達(dá)空腸。

3.2 消化液pH值測定法

正常情況下，胃內(nèi)PH 值為0.9～1.5；十二指腸內(nèi)液體由于膽汁與胃液的混合作用，PH 值＞7。PH 值測試法是通過抽吸鼻腸管內(nèi)容物并進(jìn)行PH 值測定來判斷其是否到達(dá)幽門。當(dāng)抽出的液體變?yōu)榻瘘S色且內(nèi)容物的PH值超過胃內(nèi)容物PH值1個(gè)單位時(shí)，即提示導(dǎo)管已通過幽門。此方法準(zhǔn)確率雖然高于聽診法，但有一定的局限性：如對于應(yīng)用H2受體阻滯劑或 抑酸劑的患者，PH值會受到干擾[21]；此外，對PH試紙顏色的判斷也存在個(gè)體差異。盡管聽診法與PH值測定法不能準(zhǔn)確進(jìn)行導(dǎo)管位置的判斷，但是它為腹部X線平片確認(rèn)位置提供了較好的依據(jù)。

3.3 X線腹平片檢查

X線腹部平片可以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管位置，是判斷置管位置的金標(biāo)準(zhǔn)[22]，通常是在置管后8h～12h內(nèi)攝X線腹部平片以確切判斷置管位置[23]。但如果患者胃內(nèi)排空存在嚴(yán)重障礙，應(yīng)先對患者進(jìn)行聽診或pH值測定以確認(rèn)鼻腸管的位置，再進(jìn)行X線拍片。但拍x線片存在著不及時(shí)性、放射損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)。液囊空腸導(dǎo)管因?yàn)闆]有配置導(dǎo)絲，所以需要先在液囊中注入泛影葡胺液體，然后在X線機(jī)下透視或攝腹部平片，但此法存在費(fèi)用高、對人體有害、需要專業(yè)設(shè)備和人員來操作、對重癥患者床旁攝X線片存在不清晰等問題。

3.4 其他方法

如從鼻腸管內(nèi)注入稀釋的美藍(lán)液10～20mL，然后從導(dǎo)管中回抽，如抽不到美藍(lán)液，證明已進(jìn)入空腸；反之，則還在胃腔內(nèi)[24]除此之外，Berger等[25]利用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)在空腸和胃內(nèi)吸收速度的差別，對鼻空腸管的位置進(jìn)行定位，實(shí)驗(yàn)證明其敏感度和特異度分別為94.1%和100%，此法較X線攝片法更加安全、經(jīng)濟(jì)；但是對于危重癥患者在其本身應(yīng)用多種藥物的基礎(chǔ)上，不推薦患者服用更多的藥物來進(jìn)行導(dǎo)管位置的確認(rèn)。

4 重癥患者床邊盲插鼻腸管存在的問題

鼻腸管的盲插時(shí)機(jī)在臨床上尚未出現(xiàn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常是根據(jù)患者的具體情況選擇置管時(shí)機(jī)。通常情況下，進(jìn)行胃切除手術(shù)的患者應(yīng)在手術(shù)前將鼻腸管留置在胃內(nèi)，手術(shù)過程中將鼻腸管留置在空腸；對于食管癌患者，建議在術(shù)中放置鼻腸管；如患者被確診為重癥胰腺炎，應(yīng)在患者入院后的 2～3d內(nèi)，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，對患者進(jìn)行鼻腸管置管，置管后的第二天開始給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持[26]；如患者為重癥顱腦創(chuàng)傷，應(yīng)在患者顱腦創(chuàng)傷后的24h內(nèi)進(jìn)行鼻腸管盲插，并在置管成功后立即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。關(guān)于鼻腸管的拔管時(shí)機(jī)，Stroud等[27]提出：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管營養(yǎng)超過4～6周時(shí)，應(yīng)考慮是否需要經(jīng)胃造瘺或腸造瘺繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)支持；但其他相關(guān)研究報(bào)道則較少。

5 小結(jié)

盲插鼻腸管具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，在重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中應(yīng)用廣泛。目前，鼻腸管的類型主要包括螺旋形鼻腸管、重力頭鼻腸管、液囊空腸導(dǎo)管等，盲插鼻腸管的方法主要有胃內(nèi)注氣法、按摩法、促胃動力藥輔助法、多導(dǎo)絲盲插法。臨床上對重癥患者進(jìn)行盲插鼻腸管時(shí)，應(yīng)先根據(jù)患者的具體情況，明確插管時(shí)機(jī)，再為患者選擇合適的鼻腸管，并采取合理的鼻腸管置管方法進(jìn)行盲插置管，盲插鼻腸管后，還應(yīng)對鼻腸管的位置進(jìn)行確認(rèn)，以確保鼻腸管順利到達(dá)空腸，成功置管。還需掌握拔管時(shí)機(jī)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。鼻腸管盲插法與手術(shù)置管、X 線引導(dǎo)或內(nèi)鏡置管相比，成本低、創(chuàng)傷少、風(fēng)險(xiǎn)低，臨床應(yīng)用更廣泛。