陳觀木生，洪金妮，黃錦華，陳捷*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州)

0 引言

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是因盆底支撐結(jié)構(gòu)發(fā)生功能障礙，引起以盆腔臟器脫垂為主要癥狀的疾病。其主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed， POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、糞失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)、性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)，以及慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)等，該病嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)容易引起精神、心理方面的問題[1]。妊娠與分娩是 FPFD 的高危因素，妊娠時(shí)腹內(nèi)壓變化大，激素水平復(fù)雜，分娩時(shí)盆底組織受胎兒擠壓，造成盆底組織過度牽拉、神經(jīng)受損[2-3]。此外肥胖、盆腔手術(shù)、慢性疾病、不良心理刺激等均可影響盆底組織的功能[4]。目前，該病的早/中期，主要選擇保守治療，如：盆底康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)中藥、針灸、子宮托等治療手段，病程后期，外科手術(shù)是常用的治療方式。近年來由于老年人口增多、二胎政策的開放，我國(guó)FPFD發(fā)病率呈逐年升高，由于患者不愿暴露自己的隱私，加之缺乏人群關(guān)注和醫(yī)療條件的制約，我國(guó) FPFD的患者中僅有1/3認(rèn)為需要進(jìn)行診治[5]?；诖?，本文將對(duì)FPFD的傳統(tǒng)治療方案及整合醫(yī)學(xué)模式下FPFD的診治進(jìn)行綜述。

1 FPFD的保守治療

1.1 盆底康復(fù)訓(xùn)練

盆底康復(fù)訓(xùn)練是在盆底整體理論指導(dǎo)下，借助特殊訓(xùn)練，恢復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)，主要包括盆底肌肉訓(xùn)練和生物反饋電刺激。盆底康復(fù)訓(xùn)練能預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷，緩解FPFD患者的癥狀，同時(shí)鞏固手術(shù)療效。

1.1.1 盆底肌肉訓(xùn)練

盆底肌肉訓(xùn)練是針對(duì)盆底肌群進(jìn)行肌肉鍛煉，加強(qiáng)對(duì)盆腔臟器的支撐。最早的盆底肌肉訓(xùn)練稱為Kegel運(yùn)動(dòng)，即有意識(shí)地對(duì)肛提肌群和恥骨-尾骨肌群進(jìn)行自主性收縮，而采用陰道啞鈴和陰道張力器等輔助器材輔助訓(xùn)練，可量化盆底肌肉收縮，增加鍛煉的效果[6]。袁莉敏發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉訓(xùn)練能夠降低FPFD患者炎癥因子水平，增強(qiáng)纖維持續(xù)收縮壓，改善盆底肌力，具有明顯的康復(fù)效果[7]。胡燕琴證實(shí)，盆底肌肉訓(xùn)練改善患者盆底肌力，提高生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練[8]。蔣維通過隨機(jī)-對(duì)照試驗(yàn)表明，盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合健康知識(shí)教育可顯著改善FPFD患者陰道動(dòng)態(tài)壓力，提升性生活質(zhì)量[9]。

1.1.2 生物反饋電刺激

電刺激是在陰道內(nèi)放置電極，對(duì)盆底部肌肉和神經(jīng)進(jìn)行一定強(qiáng)度、頻率的電流刺激，使其節(jié)律性收縮，增加韌帶彈性，提高盆底肌群收縮力。在進(jìn)行生物反饋電刺激時(shí)，患者和醫(yī)護(hù)人員可從監(jiān)視屏上看到盆底肌收縮情況，通過其反饋的信息，患者能正確掌握技巧，協(xié)調(diào)收縮Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維[10]。趙芳將97例產(chǎn)后FPFD患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組在進(jìn)行Kegel訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予生物反饋聯(lián)合電刺激訓(xùn)練，結(jié)果表明：研究組的臨床總有效率為95.92%，高于對(duì)照組的81.25%；研究組患者盆底肌肌力、肌纖維電壓明顯高于對(duì)照組；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的31.25%；說明生物反饋電刺激對(duì)FPFD具有良好的治療效果，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。周素靜將僅用電刺激治療的觀察組，與僅用盆底肌肉訓(xùn)練的對(duì)照組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：觀察組的總有效率為98%，高于對(duì)照組的80%，治療后兩組的患者盆底肌力的評(píng)分、生活質(zhì)量的評(píng)分均明顯改善，但觀察組的效果優(yōu)于對(duì)照組，說明電刺激的治療效果優(yōu)于盆底肌肉訓(xùn)練[12]。

1.2 中藥內(nèi)治和外治法

FPFD與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“陰挺”“產(chǎn)腸不收”“遺溺”“小便不禁”相關(guān)，古代醫(yī)家多認(rèn)為“氣虛失陷”“腎虛失固”為本病的病機(jī)，但“濕熱下注”“沖任失調(diào)”也可導(dǎo)致本病的發(fā)生，治療上多從“升陽舉陷”“調(diào)和沖任”入手。中藥的多靶點(diǎn)效應(yīng)使其對(duì)FPFD癥候群的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能較好的改善FPFD患者的癥狀。李瑞豐等對(duì)氣虛型FPFD患者進(jìn)行盆底康復(fù)治療的同時(shí)給患者服用補(bǔ)中益氣湯，發(fā)現(xiàn)在改善患者氣虛癥狀、恢復(fù)盆底肌結(jié)構(gòu)方面，明顯優(yōu)于單純進(jìn)行盆底康復(fù)治療[13]。蔣新華等將180例產(chǎn)后FPFD患者隨機(jī)分為單純采用盆底肌鍛煉的對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加使用“盆底康復(fù)治療儀”的治療組，以及在治療組基礎(chǔ)上增加服用“補(bǔ)中益氣湯”的觀察組，發(fā)現(xiàn)治療后3組生活質(zhì)量和盆底肌肌力較治療前均有所改善，但觀察組改善最為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明中藥聯(lián)合盆底康復(fù)可提高FPFD的臨床治療效果[14]。中藥熏洗的藥力和熱力，能促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)盆底肌力，熏洗時(shí)高濃度的藥物可直達(dá)病灶。中藥直腸給藥是利用腸壁半透膜的特性，中藥能被迅速吸收，從而達(dá)到治療全身的作用。中醫(yī)內(nèi)治法和外治法聯(lián)合其它療法運(yùn)用于臨床上FPFD的治療，療效顯著，但仍有局限性，如中藥湯劑口味欠佳、難以保存等缺點(diǎn)，單純使用中醫(yī)內(nèi)治法和外治法難以治愈FPFD，需多種療法聯(lián)合運(yùn)用。

1.3 針灸治療

針灸能夠鎮(zhèn)痛、提高抵抗力、免疫力，操作簡(jiǎn)單、安全有效。通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)、益氣固脫、調(diào)解下焦，改善患者的生活質(zhì)量，治療FPFD的療效顯著[15]。治療 SUI和POP常用足太陽膀胱經(jīng)和任脈穴位，如關(guān)元、氣海、腎俞、陰陵泉、三陰交等，臨證時(shí)還可選取局部阿是穴[16]。此外，穴位注射、穴位貼敷和艾灸也被運(yùn)用到FPFD的治療中。穴位注射的針刺刺激和藥物的性能，同時(shí)作用于相關(guān)腧穴。穴位貼敷將中藥敷于皮膚、孔竅和腧穴，簡(jiǎn)便、易行；艾灸通過艾柱或艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，起到益氣升提，溫經(jīng)止痛的功效。梁嬌等使用盆底康復(fù)治療儀加用針灸會(huì)陰穴治療FPFD患者，治療后的有效率、癥狀評(píng)分、肌電位及心理狀態(tài)，明顯優(yōu)于僅用盆底康復(fù)治療儀的對(duì)照組[17]。曹可林等發(fā)現(xiàn)：中藥熏洗配合溫針灸總有效率達(dá)91.43%，可降低臨床評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分，改善盆底肌收縮肌力，提高POP-Q分度0度患者占比，且安全性高[18]。佟英奇等證實(shí)：針灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)訓(xùn)練有利于產(chǎn)后盆底臟器和盆底肌的恢復(fù)，改善排尿狀況，降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生[19]。

1.4 心理干預(yù)

中醫(yī)學(xué)的整體觀念中強(qiáng)調(diào)“形神合一”，不良情緒也可導(dǎo)致疾病的發(fā)生，影響疾病的預(yù)后?！拔逯尽薄捌咔椤笔侨藢?duì)外界刺激的情緒態(tài)度，以及隨之產(chǎn)生的精神上、軀體上的變化，若“五志”“七情”過極，超出人體自身調(diào)節(jié)的能力，將成為致病因素，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PFD患者焦慮和抑郁患病率分別為30.9%和20.3%，焦慮和抑郁在SUI和FI患者中更加常見，F(xiàn)PFD的問卷評(píng)分與焦慮和抑郁程度成正相關(guān)[20]。患者盆底功能與精神狀態(tài)高度相關(guān)，當(dāng)患者處于不良情緒狀態(tài)下，盆底肌肉收縮將受到負(fù)面影響，產(chǎn)生FPFD的風(fēng)險(xiǎn)加大。當(dāng)患者焦慮、抑郁情緒得到緩解后，盆底功能也隨之改善。楊英蘭等將60例FPFD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，通過對(duì)患者進(jìn)行心理健康教育，減輕患者的焦慮和抑郁，結(jié)果表明：試驗(yàn)組治療總有效率達(dá)93.3%，高于對(duì)照組的70.0%，兩組患者治療后焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均小于治療前，且實(shí)驗(yàn)組SAS和SDS評(píng)分均小于對(duì)照組(P＜0.05)，說明心理健康教育能改善FPFD患者不良的心理狀態(tài)，緩解焦慮和抑郁，提高治療的積極性[21]。黃麗霞的研究表明：心理干預(yù)能協(xié)助提高盆底肌力，緩解患者的焦慮與抑郁情緒，提高性生活質(zhì)量[22]。曾潔發(fā)現(xiàn)：心理護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善患者心理健康狀態(tài)，提高治療效果[23]。

2 FPFD的手術(shù)治療

FPFD后期首選手術(shù)治療，F(xiàn)PFD的手術(shù)種類主要分為“傳統(tǒng)陰道手術(shù)”、“腹腔鏡手術(shù)”、“全盆底重建術(shù)”三大類[24]。傳統(tǒng)陰道手術(shù)是通過切除過度拉伸的組織，再將陰道壁修補(bǔ)、固定在盆腔的支撐部位，使盆底組織恢復(fù)接近正常的解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的“陰道修補(bǔ)術(shù)”風(fēng)險(xiǎn)較低，患者的經(jīng)濟(jì)壓力較小，但手術(shù)效果相對(duì)較差，再次手術(shù)率較高。經(jīng)腹腔鏡顯像的手術(shù)的視野比較清晰，解剖結(jié)構(gòu)及層次分明，便于術(shù)者操作，患者創(chuàng)口較小，便于護(hù)理，恢復(fù)較快，但有時(shí)伴有腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥[25]?！叭璧字亟ㄐg(shù)”立足于吊床理論和盆底整體理論，其從水平方向?qū)㈥幍乐С州S劃分為3個(gè)水平[26]。與傳統(tǒng)手術(shù)的修補(bǔ)縫合相比，運(yùn)用合成網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)治愈率更加顯著，而復(fù)發(fā)率較低，如黃晨玲子等通過meta分析發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，合成網(wǎng)片應(yīng)用于FPFD能顯著提高主觀、客觀治愈率，但在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量方面并無明顯優(yōu)勢(shì)[27]。

3 整合醫(yī)學(xué)理念下FPFD的診治

整合醫(yī)學(xué)的理念，是從整合觀、整體觀和醫(yī)學(xué)觀出發(fā)，將人視為一個(gè)整體，同時(shí)將人類視為自然界的一部分，整合各領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識(shí)和臨床各?？频膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、患者的心理狀態(tài)，加以調(diào)整，使之成為更加符合疾病診療和人體健康的醫(yī)學(xué)體系[28]。盆底組織器官毗鄰、關(guān)系密切，因此大多數(shù)FPFD患者的發(fā)病涉及多個(gè)系統(tǒng)，單個(gè)?？齐y以處理其所有癥狀，在整合醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，F(xiàn)PFD的診治方向才不偏離。整合醫(yī)學(xué)理念下FPFD的診治包括①改善生活方式，即注意飲食習(xí)慣，增加膳食纖維的攝入，控制體重，預(yù)防便秘，早發(fā)現(xiàn)、早治療慢性疾病。②生產(chǎn)后42天通過盆底肌電檢測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)有無盆底肌損傷，若有損傷及早進(jìn)行盆底肌康復(fù)鍛煉。③早期、中期FPFD患者可聯(lián)合中藥內(nèi)治和外治、針灸、艾灸等中醫(yī)藥療法以及盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，后期患者則需要及早進(jìn)行合適的手術(shù)。④心理干預(yù)和人文關(guān)懷應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程，尤其是FPFD后期生活受到嚴(yán)重影響的患者。⑤有條件的醫(yī)院可聯(lián)合婦科、肛腸科、泌尿科、中醫(yī)科、心理科等?？?，建立盆底綜合門診方便患者的診治，且落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，給予患者更加便捷的就診環(huán)境，如福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，通過整合院內(nèi)婦科、肛腸科、泌尿科、中醫(yī)科、心理科等優(yōu)勢(shì)資源，設(shè)立專門的盆底醫(yī)學(xué)中心，優(yōu)化了FPFD患者的就診流程，給予患者更好的就診體驗(yàn)。

4 展望

整合醫(yī)學(xué)參照“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，關(guān)注人生物性的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)因素、心理因素對(duì)健康的綜合作用，注重人的整體性，以人為本[29]。目前整合醫(yī)學(xué)理念下FPFD的診治仍處于需要不斷完善的階段，可以預(yù)見隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，女性將更加關(guān)注自身健康，對(duì)FPFD的診治也會(huì)提出更高的要求。我們要在整合醫(yī)學(xué)的整合觀、整體觀、醫(yī)學(xué)觀的指導(dǎo)下，真正為患者提供高效、便捷、綜合的診療服務(wù)，提高FPFD治療的成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)，以滿足女性朋友日益增長(zhǎng)的美好生活的需要。