黃寶慧，姚軍，李曼

(1. 桂林醫(yī)學院，廣西 桂林；2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廣西 桂林)

0 引言

胎凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)作為體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)的一項衍生技術，自1984年成功實施至今[1]，已成功應用于臨床30多年，且在生殖領域發(fā)揮著越來越重要的作用。隨著“精準醫(yī)學”的不斷發(fā)展及FET周期率的不斷提升，如何根據(jù)患者的具體情況進行個體化胚胎移植正受到越來越多的關注。個體化胚胎移植(personalized embryo transfer，pET)是指根據(jù)個體的綜合因素進行移植時期的調(diào)整及移植前后的治療[2]，在保證安全性和有效性的情況下，實現(xiàn)患者利益最大化。本文將主要從FET周期中的內(nèi)膜準備方案、移植時機、黃體支持及全胚冷凍策略這四個方面就如何實現(xiàn)FET的個體化移植進行闡述。

1 FET周期的內(nèi)膜準備方案

凍融胚胎移植(FET)周期前需要進行子宮內(nèi)膜準備，恰當合理的內(nèi)膜準備是確保移植成功的關鍵，臨床上常用的內(nèi)膜準備方案主要有3種：①自然周期(NC)方案：依靠自身卵泡發(fā)育產(chǎn)生的內(nèi)源性雌/孕激素完成子宮內(nèi)膜的增生和分泌期轉(zhuǎn)化。主要適用于月經(jīng)周期規(guī)律、排卵正常且內(nèi)膜生長良好者[3]。②激素替代(HRT)方案：又稱人工周期，此方案分為單純激素替代和垂體降調(diào)節(jié)后替代兩種。單純激素替代(HRT)方案：使用外源性雌/孕激素序貫給藥，模擬正常月經(jīng)周期內(nèi)分泌環(huán)境，實現(xiàn)子宮內(nèi)膜增殖期向分泌期的生長轉(zhuǎn)化。具有時間安排靈活、患者依從性好、周期取消率低的優(yōu)點，適用于月經(jīng)周期不規(guī)律、卵泡發(fā)育障礙或者NC方案中子宮內(nèi)膜較薄者。垂體降調(diào)節(jié)后HRT(GnRHa-HRT)方案：利用了GnRH-a的垂體降調(diào)節(jié)作用[4]，降低了因異常的自發(fā)排卵而產(chǎn)生的周期取消率。GnRH-a也可增加子宮內(nèi)膜GnRH-1和GnRH-2分泌，激活尿激酶型纖維蛋白溶解酶，水解子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛋白，促使子宮內(nèi)膜更易接受外源性激素的調(diào)控，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床率[5]。韓笑[6]等認為GnRHa-HRT方案適用于包括多囊卵巢綜合征(PCOS)患者在內(nèi)的多種患者的FET周期的內(nèi)膜準備，如子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)、子宮肌瘤、輸卵管積水、以及反復移植失敗等不孕者。③促排卵周期方案：采用微量促排藥物(來曲唑或尿促性素等)促進卵泡自身生長。盡量模擬自然狀態(tài)下的單卵泡發(fā)育，使之與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步，有利于胚胎著床。適用于排卵障礙患者、黃體功能不足、子宮內(nèi)膜過薄激素替代周期無法達到理想內(nèi)膜者[7]。

利用Cochrane系統(tǒng)對比評價自然周期、改良自然周期和HRT周期(有或沒有使用GnRH-a)3種方案的FET臨床結(jié)局，結(jié)果顯示無顯著性差異[8]。這與許虹等[9]的研究結(jié)果相似，其認為對反復種植失敗(RIF)患者的4種FET內(nèi)膜準備方案臨床助孕效果相當，而NC和HRT方案可能更常應用于臨床。而目前有研究認為[10]，與NC方案及單純HRT方案比較，3.75mgGnRH-a降調(diào)節(jié)激素替代內(nèi)膜準備方式可提高反復種植失敗(RIF)患者凍胚移植的妊娠率而不增加流產(chǎn)率。

2 FET周期移植時機的選擇

在FET中，由于胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜生長不完全同步，存在“時差”，故對胚胎移植時機的選擇成為影響FET臨床妊娠結(jié)局的重要因素之一。一般認為“種植窗”時期子宮內(nèi)膜容受性(ER)最佳，即在正常月經(jīng)周期的22～24d，或黃體生成素峰后第7天(LH+7)或P+5，持續(xù)約3-5天。對應的，目前臨床上FET的移植時機一般是排卵后或內(nèi)膜轉(zhuǎn)換后第3天移植卵裂期胚胎(D3)，或第5天移植囊胚。然而目前有研究[11]提示“種植窗”時間可能很短，僅有12h～2d，且并非在所有患者中都是恒定不變的，具有個體性。約25%～26%的患者存在植入窗延遲2d及2d以上的現(xiàn)象[12]，這意味著若按照臨床上固定的移植時間，約1/4患者的胚胎移植時機是不合適的。羅絲絲[13]等研究也發(fā)現(xiàn)，在反復種植失敗(RIF)患者的FET周期中，使用GnRH-a聯(lián)合HRT，推后種植窗1～2d可使子宮內(nèi)膜由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化更充分、胚胎與內(nèi)膜發(fā)育更同步，提高了臨床妊娠率。

目前對子宮內(nèi)膜容受性的研究正在不斷深入，除了常規(guī)的超聲預測，其它作為ER的評價指標[14]還包括胞飲突、雌/孕激素及其受體、整合素、轉(zhuǎn)化生長因子(transforminggrowth factor，TGF)、同源框(HOX)Al0 基因等。通過電鏡檢測胞飲突的數(shù)目或者使用子宮內(nèi)膜容受性芯片檢測技術(ERA)確定種植窗時間，從而指導個體化胚胎移植也是目前臨床可行的方法。

3 FET周期的黃體支持治療

胚胎移植后的黃體支持是維持妊娠必不可少的一部分，在FET周期中，激素替代周期的患者因完全依靠外源的雌/孕激素完成內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，無自發(fā)排卵，故不能正常形成黃體，并且自然周期和促排卵周期的婦女也可能存在自身黃體功能不全或內(nèi)源性黃體功能不足，故中國“黃體支持與孕激素補充共識”[15]中認為各種方案FET周期均是黃體支持治療的適應癥。但是目前臨床上沒有足夠證據(jù)推薦FET周期中最佳的黃體支持方案[16]。黃體支持的給藥方式有肌肉注射、陰道上藥和口服3種，藥物包括：黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。肌肉注射黃體酮針劑作為最經(jīng)典的黃體支持方式，具有價格低廉、血藥濃度高等優(yōu)點，但由于局部副反應較大，臨床上口服、陰道上藥或聯(lián)合用藥進行黃體支持的比例在逐漸增加。日本最近的一項研究[17]顯示，使用Lutinus，Utrogestan，Luteum和Crinone四種不同的陰道黃體酮進行黃體支持，對凍胚移植的妊娠結(jié)局方面沒有顯著差異。而2018年美國一項RCT研究[18]對比了在冷凍囊胚移植周期中單純陰道用孕酮組、肌注黃體酮組與聯(lián)合用藥組的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純陰道用藥組的自然流產(chǎn)率增加，其持續(xù)臨床妊娠率低于另外兩組。也有研究顯示在FET的自然周期中單純用HCG進行黃體支持不能增加持續(xù)臨床妊娠率[19]。此外，關于孕酮的添加時機，應選在取卵后至移植日之間，推薦人工周期在理論上的取卵日開始添加，而自然周期或改良自然周期在第LH+6或LH+7天開始添加。至于黃體支持的持續(xù)時間，目前臨床上尚未統(tǒng)一，但有研究發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的持續(xù)到妊娠10～12周，早日停用黃體支持對臨床妊娠率、流產(chǎn)率無明顯影響，臨床黃體支持的持續(xù)時間在逐漸縮短已成趨勢[20]。另外值得注意的是，臨床上將中醫(yī)藥用于IVF-ET的支持治療也取得了顯著的成效，中醫(yī)藥在輔助生殖領域方面的研究也已經(jīng)到了分子通路的水平，其特有的分期論治、針藥并用等療法可以改善卵巢功能、預防和治療OHSS并發(fā)癥，并且可以提高子宮內(nèi)膜容受性、助孕安胎[21]。盧越等[22]研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET術后加服固腎安胎丸的觀察組比單純使用黃體酮的對照組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均明顯增高。

4 全胚冷凍策略

目前全世界越來越多的生殖中心傾向于FET，數(shù)據(jù)顯示，美國、英國、歐洲的FET周期數(shù)和比例逐年增加[23]。中國中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會(CSRM)輔助生殖技術數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)中顯示：從2013年到2016年全國的FET周期數(shù)以平均29.9%的年增長率在增加，2017年與2016年的周期數(shù)相持平[24]。21世紀的生殖專家們提出了“非選擇性全胚胎冷凍移植(freeze-all ET)”的概念，即“全胚冷凍策略”，IVF后將胚胎全部冷凍保存，不做鮮胚移植而是擇期進行FET。我國第一個關于全胚冷凍周期的多中心研究[25]證明，針對多囊卵巢綜合征(PCOS)的不孕癥患者實施全胚冷凍策略，可以明顯提高活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率和OHSS的發(fā)生風險，并增加新生兒體重。這是輔助生殖領域的第一個高質(zhì)量的全國多中心的RCT試驗，而在此之前國內(nèi)外對全胚冷凍移植的相關研究證據(jù)均是中到低質(zhì)量的[26]。

全胚冷凍的優(yōu)勢首先表現(xiàn)在預防遲發(fā)型卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生上，且可以預防因懷孕誘發(fā)或加重的OHSS，更重要的是避免了控制性卵巢刺激(COS)產(chǎn)生的超生理水平激素可能造成的宮內(nèi)的不良種植環(huán)境。但全胚冷凍策略在臨床上仍存在爭議，土耳其學者Isikoglu[27]認為，目前支持將FET作為輔助生殖技術(ART)中的常規(guī)首選而全部替代鮮胚移植的證據(jù)尚不充分。筆者也認為目前推行非選擇性全胚胎冷凍移植還為時過早，且對于IVF-ET的臨床應用仍推薦個體化策略，如在多囊卵巢綜合征、OHSS高風險等情況下，F(xiàn)ET較鮮胚移植有優(yōu)勢，但可能會增加患者的時間成本和醫(yī)療負擔，且目前對于卵巢低反應和正常反應人群進行全胚冷凍的研究尚不充分，沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明全胚冷凍在此類患者身上有優(yōu)勢。再者，F(xiàn)ET技術自20世紀80年代至今僅發(fā)展了30余年，凍融胚胎有可能存在一些潛在的冷凍損傷，其對子代遠期的影響尚不能排除，還有待進一步研究。

綜上所述，凍融胚胎移植周期中不同的內(nèi)膜準備方案有各自相應的適應人群，移植時機及黃體支持治療也需要根據(jù)患者的具體情況來進行準確地把握。隨著“全胚冷凍”浪潮的到來，我們?nèi)詰撉逍训卣J識到個體化胚胎移植將是改善不孕癥患者ART結(jié)局的重要手段。